Неонатальные эндокринопатии у новорожденных

Надпочечниковая недостаточность. В периоде новорожденности наблюдают различные заболевания, связанные с нарушением функции эндокринных органов. Среди них наиболее часто встречается недостаточность коры надпочечников. Причинами ее могут быть врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, гипоальдостеронизм, кровоизлияния в надпочечники, врожденная гипоплазия коры надпочечников, инфекционные заболевания.

Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (врожденная дисфункция коры надпочечников, врожденный адреногенитальный синдром, женский псевдогермафродитизм) наследственное заболевание, встречающееся, по данным различных авторов, в 1 случае на 5000 родов с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание часто повторяется у нескольких детей в семье в одной и той же форме.

В основе патогенеза врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников лежит нарушение биосинтеза кортикостероидов в результате дефицита ферментов, участвующих в его синтезе. Постоянный дефицит кортизола в организме больных вызывает повышенную продукцию АКТГ системой гипоталамус — гипофиз. АКТГ усиленно стимулирует надпочечники и приводит к гиперплазии их коры, которая, однако, не сопровождается увеличением продукции глюко- и минералокортикоидов. В то же время в коре надпочечников в большом количестве образуются промежуточные продукты биосинтеза (прогестерон, 17-гидроксипрогестерон, дезоксикортикостерон) и андрогены, в синтезе которых ферменты 21- и 11-p-гидроксилазы не участвуют. При врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие повышенной продукции андрогенов наружные половые органы у девочек формируются неправильно (псевдогермафродитизм). После рождения ребенка избыточное образование андрогенов корой надпочечников приводит к усилению симптомов вирилизации у девочек, ускоренному физическому развитию детей обоего пола и преждевременному половому созреванию мальчиков по изосексуальному типу, а девочек — по гетеросексуальному типу.

Выделяют 3 клинические формы заболевания в зависимости от степени дефицита глюко- и минералокортикоидов. При частичном дефиците фермента 21-гидроксилазы (вирильная форма — 57% от всех форм) недостаток продукции кортизола компенсируется гиперплазией коры надпочечников. В кровь поступает достаточное для повседневной жизни количество гормонов. При более глубоком дефиците фермента 21-гидроксилазы нарушен синтез не только кортизола, но и минералокортикоидов. Развивается сольтеряюшая форма заболевания (38 %). Эта форма врожденной дисфункции.коры надпочечников сопровождается тяжелыми обменными нарушениями. Недостаток в организме альдостерона приводит к нарушению секреции калия с задержкой его в организме и реабсорбции натрия с избыточным выделением его почечными канальцами. К потере натрия предрасполагает также дефицит кортизола, который в норме способствует задержке натрия в организме. Потеря организмом натрия сопровождается выделением большого количества внеклеточной жидкости с быстрым развитием обезвоживания. Задержка в организме калия приводит к повышению внутриклеточной осмолярности, перемещению жидкости из внеклеточного пространства с развитием внутриклеточного отека, что может быть причиной отека мозга с судорожным синдромом. Свойственные надпочечниковой недостаточности рвота и жидкий стул углубляют нарушение водно-электролитного обмена, приводят к шоку от обезвоживания. С измененной реабсорбцией натрия связано нарушение секреции водородных ионов — метаболический ацидоз. Дегидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия и метаболический ацидоз вызывают тяжелые нарушения функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно- кишечного тракта и других органов.

Кроме выраженного дефицита 21-гидроксилазы, сольтеряющая форма заболевания может быть обусловлена дефицитом фермента 3-р-гидроксиде- гидрогеназы. Эта форма заболевания встречается редко (1%). Так как ферментная система 3-B-гидроксидегидрогеназа участвует в синтезе половых гормонов, нарушение синтеза последних в яичках плода приводит к неправильному строению наружных половых органов у мальчиков: гипоспадии, крипторхизму, расщеплению мошонки. У больных с этой ферментной недостаточностью наблюдают тяжелые нарушения электролитного обмена.

Гипертоническая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (3%) развивается в результате дефицита фермента 11-B-гидроксилазы. Синтез минералокортикоидов в условиях недостаточности 11-B-гидроксилазы характеризуется накоплением дезоксикортикостерона, чем обусловлено повышение артериального давления. Редкие формы заболевания (сольтеряющая форма без выраженной вирилизации, периодическая этиохоланолоновая лихорадка и др.) составляют около 1%.

Клинические симптомы врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников зависят от формы заболевания. Простую, неосложненную форму можно заподозрить у новорожденной девочки в связи с вирилизацией половых органов, и очень трудно поставить диагноз мальчику, так как симптомы заболевания у него появляются спустя 2—3 года в виде преждевременного полового созревания. Однако при тяжелых стрессовых ситуациях (заболевания, оперативные вмешательства, интенсивная физическая нагрузка), когда потребность в гормонах резко возрастает, у детей с неосложненной формой болезни развиваются кризы надпочечниковой недостаточности (адинамия, гипотония, диспепсические расстройства, дегидратация, снижение артериального давления). Без гормональной терапии артериальное давление достигает нуля, наступают потеря сознания и летальный исход.

Клинические проявления сольтеряющей формы развиваются обычно в первые дни жизни. У детей появляются вялость сосания, срыгивания, рвоты, значительное снижение массы тела, недостаточная прибавка ее, полиурия. Резкое ухудшение состояния (криз острой надпочечниковой недостаточности) развивается чаще всего на 3-й неделе жизни. Его возникновение может ускорить интеркуррентное заболевание. Характерны резкая вялость, адинамия, холодный пот, отказ от груди, упорная рвота фонтаном, диспепсические расстройства, частые и обильные мочеиспускания. При осмотре детей выявляют бледность или цианоз кожных покровов, подчеркнутый мраморный рисунок кожи, гипотонию мышц, симптомы обезвоживания II и III степени (заострившиеся черты лица, снижение тургора тканей, сухость слизистых оболочек, одышка, тахикардия, приглушение тонов сердца). У некоторых детей наблюдают усиленную перистальтику желудка, напоминающую симптом «песочных часов». При отсутствии срочной терапии могут возникнуть потеря сознания, судороги, сердечно-легочная недостаточность. Без активного лечения кризы надпочечниковой недостаточности у детей с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников заканчиваются летально.

Для эффективного лечения большое значение имеет быстрая постановка диагноза. Диагноз устанавливают при наличии у девочек неправильного строения половых органов; в период криза у мальчиков важным диагностическим признаком является полиурия на фоне выраженных симптомов обезвоживания. Установлению точного диагноза помогают лабораторные исследования, поскольку криз надпочечниковой недостаточности всегда сопровождается гипонатриемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом с выраженным дефицитом оснований, признаками гиперкалиемии на ЭКГ, повышенным выделением с мочой натрия и хлора. Важным диагностическим методом является определение содержания 17-КС в суточной моче: в норме в первые 10—14 дней жизни с мочой выделяется от 4,6 до 8,67 мкмоль/л 17-КС в сутки, на 3—4-й неделе жизни — от 0,693 до 1,73 мкмоль/л. При врожденной гиперплазии коры надпочечников экскреция 17-КС с мочой может быть повышена на 34,67 мкмоль/л в сутки и более. Для уточнения глубины дефицита ферментных систем и локализации блока биосинтеза стероидных гормонов показано хроматографическое исследование кортикостероидов в суточной моче. При постановке диагноза может иметь значение семейный анамнез: рождение детей с аналогичной клинической картиной, ранняя гибель их от острой надпочечниковой недостаточности.

Дифференциальный диагноз у девочек проводят с пороками развития мужских половых органов, с интерсексуализмом, женским псевдогермафродитизмом другого генеза. У мальчиков в период криза надпочечниковой недостаточности исключают гипоальдостеронизм, пилоростеноз, гастроэнтероколит, сепсис, пневмонию, менингит.

При пилоростенозе ухудшение состояния ребенка развивается менее остро, нет анорексии, цианоза, мраморности кожных покровов, мышечной гипотонии, обильного мочеиспускания, диспепсического стула; напротив, отмечается склонность к запорам. В крови при пилоростенозе имеют место метаболический алкалоз, гипонатриемия и гипокалиемия. Важное диагностическое значение имеет пальпация гипертрофированного привратника. Исключить пневмонию помогает рентгенологическое исследование легких, менингит — спинномозговая пункция, сепсис — отсутствие гнойных очагов и нормальные анализы крови.

Определению правильного пола у девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников помогает характерный вид половых органов. Различают 5 типов вирилизации наружных половых органов. Общим для них является наличие увеличенного клитора с головкой и крайней плотью, напоминающего гипоспадичный мужской половой член. Для I типа характерно нормальное строение женской половой области. При II типе преддверие влагалища углубленное, воронкообразное. При I и II типах строения наружных половых органов имеются 2 отверстия — мочеиспускательный канал и влагалище, но расположены они близко друг к другу. При III и IV типах имеется общее урогенитальное отверстие у основания пенисообразного клитора. Малые половые губы отсутствуют, большие — сросшиеся, мошонкообразные. У больных с V типом урогенитальное отверстие находится на верхушке пенисообразного клитора и строение наружных половых органов соответствует мужскому, но отсутствуют яички. В затруднительных случаях для установления истинного пола ребенка прибегают к исследованию полового хроматина.

Помимо адреногенитального синдрома, признаки женского псевдогермафродитизма у плодов появляются при опухолях, продуцирующих андрогены, в яичниках и надпочечниках беременной или при лечении ее гормонами (прогестерон, тестостерон, стильбэстрол). Установлению диагноза помогают анамнез, симптомы вирилизации у матери, исчезновение симптомов вирилизации у ребенка без лечения.

Лечение врожденной дисфункции коры надпочечников носит заместительный характер. Детям назначают глюкокортикоидные препараты для ликвидации дефицита кортизола, нормализации секреции гипофизом АКТГ, снижения синтеза андрогенов до нормального количества. Адекватная доза гормонов нормализует физическое развитие детей, предупреждает преждевременное половое созревание, уменьшает склонность к интеркуррентным заболеваниям и устраняет симптомы вирилизации у девочек.

Лечение неосложненной формы врожденной гиперплазии коры надпочечников начинают с глюкокортикоидной пробы, которая является и диагностической, и началом терапии. С помощью пробы можно дифференцировать врожденную гиперплазию коры надпочечников от опухоли — андростеромы. Техника проведения пробы: после определения 17-КС в суточной моче ребенку в течение 5 дней вводят гидрокортизон по 25 мг (1 мл) внутримышечно. Затем снова собирают суточную мочу на 17-КС. Гидрокортизон блокирует выброс АКТГ, в результате чего снижается синтез андрогенов. Проба считается положительной, если выделение 17-КС снижается на 50 % и более. Отрицательная проба говорит об опухоли коры надпочечников.

После подтверждения диагноза внутримышечное введение глюкокортикоидов заменяют приемом препаратов (преднизолон). Лечебная доза подбирается под контролем выделения с мочой 17-КС. Глюкокортикоидные препараты больные должны получать пожизненно. При возникновении стрессовых состояний (заболевания, травмы, операции) дозы глюкокортикоидов нужно увеличить в 1,5 раза и пероральное введение гормонов заменить на парентеральное.

У детей с сольтеряющей формой заболевания терапия всегда проводится по витальным показаниям. После установления диагноза лечение начинают с внутривенных или внутримышечных введений гидрокортизона из расчета 3—5 мг на 1 кг массы тела 2—3 раза в сутки. По показаниям дозу увеличивают до 25—100 мг в сутки. Препарат вводят парентерально до улучшения общего состояния — в среднем 3—5 дней. Однако у большинства больных введение лишь глюкокортикоидных препаратов и соли не устраняет электролитных нарушений. Им показано внутримышечное введение минералокортикоидов — дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА); в периоды криза надпочечниковой недостаточности подкожно вводят 5 мг это препарата.

Одновременно с гормональными препаратами для быстрой ликвидации дефицита ОЦК и обезвоживания необходимы внутривенные капельные введения жидкости в виде коллоидных растворов (плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин) и 10 % раствора глюкозы с изотоническим или гипертоническим раствором натрия хлорида. Вводить препараты калия или жидкости, содержащие калий (гемодез, полиионный раствор и др.), нельзя в связи с гиперкалиемией при этом заболевании.

Общее количество жидкости на инфузионную терапию зависит от степени обезвоживания и глубины электролитных нарушений. В среднем оно должно быть не менее 200—300 мл на 1 кг массы тела в сутки. Длительность внутривенных капельных введений жидкости определяют на основании ликвидации симптомов обезвоживания и нормализации содержания электролитов в сыворотке крови. При введении достаточного количества жидкости, гормонов и соли общее состояние больных заметно улучшается: ребенок становится активнее, прекращается рвота, появляется аппетит, регулярно нарастает масса тела. После выведения из криза надпочечниковой недостаточности дозу глюкокортикоидных препаратов постепенно уменьшают под контролем концентрации 17-КС в моче. Инъекции ДОКСА желательно заменить имплантацией таблетки кристалла ДОКСА (100 мг) под кожу. Действие его продолжается 6—8 мес. Дети с врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников нуждаются в постоянном наблюдении педиатра и эндокринолога.

Гипоальдостеронизм — изолированное нарушение минерало-кортикоидной функции коры надпочечников. Встречается крайне редко. Выделяют наследственную форму, в основе которой лежит ферментативный блок в синтезе альдостерона (недостаточность 18-оксидаз), и транзиторныи гипоальдостеронизм, при котором снижение секреции альдостерона обусловлено задержкой созревания клубочковой зоны коры надпочечников. Обе формы характеризуются анорексией, срыгиваниями и рвотой, усиленной перистальтикой кишечника, развитием тяжелых степеней обезвоживания на фоне гипонатриемии, гиперкалиемии, потери значительного количества соли с мочой, сниженной экскреции альдостерона. В отличие от врожденной гиперплазии коры надпочечников при гипоальдостеронизме половые органы у девочек сформированы правильно, нет пигментации кожи, размеры надпочечников нормальные. Содержание глюкозы в крови и 17-КС в моче — в пределах нормы.

Лечение гипоальдостеронизма сводится к введению минералокортикоидов (ДОКСА) и солевых растворов до нормализации электролитного состава крови.

Острая надпочечниковая недостаточность у новорожденных может возникнуть в результате повреждения нормально сформированного надпочечника. В первые дни жизни ее часто наблюдают у детей, перенесших асфиксию или родовую травму, а также при внутриутробной инфекции и присоединении интеркуррентных заболеваний — сепсиса, пневмонии, ОРВИ. Причиной острой надпочечниковой недостаточности у этих детей является кровоизлияние в надпочечники.

В патогенезе кровоизлияний в надпочечники основную роль играют нарушения маточно-плацентарного кровообращения, внутриутробная гипоксия плода, повышение фибринолитической активности крови, возникновение диапедезных кровоизлияний, тромбоэмболические поражения сосудов. Предрасполагающими факторами являются физиологическая гипотромбинемия новорожденных, повышенная ломкость сосудов надпочечников, относительно большие размеры их и расположение в легко ранимом месте, особенности венозного оттока крови от надпочечников и строение стенки центральной надпочечниковой вены и ее медуллярных ветвей. Массивные кровоизлияния в надпочечники нередко являются следствием синдрома ДВС в результате бактериального шока.

Ведущими клиническими симптомами при кровоизлиянии в надпочечники являются вялость, адинамия, рвота, гипорефлексия, гипотония мышц туловища и конечностей, цианоз, тахипноэ. При травматическом повреждении надпочечников с первых часов жизни у ребенка развивается прогрессирующая анемия без видимого внешнего кровотечения. Иногда имеет место двухфазность клинической картины. В первые 1—2 дня, реже до 5-го дня, состояние остается удовлетворительным. Затем наступает внезапное ухудшение (появляются сонливость, цианоз, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, аритмичное поверхностное дыхание, приступы апноэ, глухие тоны сердца, брадикардия, гипорефлексия, иногда клиника «острого живота»). При пальпации живота определяют опухолевидное образование в месте локализации гематомы. В динамике заболевания может появиться интенсивная желтуха вследствие рассасывания гематомы. В некоторых случаях наблюдают обызвествление гематомы, сохраняющееся на всю жизнь. Дополнительные исследования включают анализ крови на гемоглобин, калий и натрий, измерение артериального давления, внутривенную пиелографию (смещение почки вниз, нарушение экскреторной функции), рентгеновский снимок брюшной полости в двух проекциях.

Терапия острой надпочечниковой недостаточности направлена на борьбу с шоком, анемией, электролитными нарушениями и повышение свертываемости крови. С этой целью внутривенно или внутримышечно назначают гидрокортизон 10—15 мг/кг в сутки (в 4 приема) в течение 7—10 дней, внутримышечно ДОКСА 0,5—1 мл 1 раз в день в течение от 10 дней до 1 мес. При улучшении состояния гидрокортизон заменяют преднизолоном. Внутривенно капельно вводят кровь, плазму, 10 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида в объемах, рассчитанных индивидуально соответственно тяжести больного (см. гл. 24, раздел «Инфузионная терапия»). Одновременно по показаниям вводят антибиотики, викасол, витамины С и группы В. При необходимости производят хирургическое вмешательство.

В литературе описаны наблюдения смерти новорожденных от острой надпочечниковой недостаточности в результате врожденной гипоплазии коры надпочечников. Причиной ее может быть внутриутробная инфекция (цитомегалия, деструктивные процессы в коре надпочечников после инволюции зародышевой зоны, патология системы гипоталамус — гипофиз с недостаточной секрецией АКТГ и СТГ).

Заболевания паращитовидных желез. Гипопаратиреоз может развиться в результате гиперпаратиреоза у матери во время беременности. После рождения у ребенка быстро возникает гипокальциемия, которая не сопровождается повышением в крови содержания ПТГ из-за временного угнетения функции паращитовидных желез. Описаны наблюдения врожденного транзиторного идиопатического гипопаратиреоза, при котором, помимо гипокальциемии, наблюдают гиперфосфатемию. Заболевание связывают либо с нарушением выведения почками фосфатов, либо с ранним гиповитаминозом D. Известны наследственные формы гипопаратиреоза в сочетании с тяжелым иммунным дефектом вследствие одновременной аплазии паращитовидных желез и вилочковой железы.

Клинически симптомы гипопаратиреоза проявляются повышенной нервно-мышечной возбудимостью, усилением физиологических рефлексов, тремором конечностей и подбородка, судорожной готовностью и судорогами. Симптомы транзиторного гипопаратиреоза держатся в течение 1—3 нед, наследственные формы сопровождаются стойкими изменениями нервной системы (судорожные припадки) и нарушением физического развития.

Лечение транзиторных форм гипопаратиреоза проводят внутривенным введением растворов кальция с глюкозой, назначением препаратов кальция внутрь. По мнению В. Блунк, хороший эффект дает одновременное назначение ПТГ в течение 1-й недели жизни. При сохранении симптомов гипопаратиреоза введение препаратов кальция сочетают с высокими дозами витамина D— до 20 ООО ME ежедневно. Показанием к отмене лечения служат исчезновение симптомов гипопаратиреоза и нормализация биохимических показателей. Наследственные формы гипопаратиреоза требуют длительного лечения у эндокринологов.

Гиперпаратиреоз у новорожденных встречается исключительно редко. При рождении у ребенка отмечают мышечную гипотонию, рахитоподобную деформацию скелета, высокую концентрацию кальция в крови. Прогноз неблагоприятный.

Диабетическая фетопатия новорожденных является следствием тяжелых эндокринно-обменных нарушений у плодов от матерей с сахарным диабетом. Степень повреждения плода зависит от длительности заболевания матери и тяжести его течения. Большинство детей рождаются недоношенными, с большой массой тела при диспропорциональном сложении, с избыточно развитым подкожным жировым слоем, пастозностью, кардиомегалией. Тяжесть состояния при рождении и в первые дни жизни обусловлена внутриутробной и постнатальной гипоксией, родовой травмой, выраженной и длительной гипогликемией, снижением сахара крови до 0,555—1,665 ммоль/л, функциональной незрелостью ряда систем. Нарушения неонатальной адаптации включают изменения ЦНС (вялость, беспокойство, слабый крик со стоном, снижение двигательной активности, гипотония мышц, гипорефлексия, тремор конечностей, парезы, перелом ключицы и др.), развитие различной степени дыхательной и сердечной недостаточности (тахипноэ или развернутая картина СДР, расширение границ сердца, тахикардия, приглушение тонов, увеличение печени), симптомы надпочечниковой недостаточности. В динамике у половины детей наблюдают значительное (10—15 %) снижение массы тела и длительное ее восстановление, конъюгационные гипербилирубинемии, асептические некрозы подкожного жирового слоя, отставание в нервно-психическом развитии, формирование гидроцефалии.

Интенсивная терапия не всегда приводит к желаемому результату. Причиной смерти детей с тяжелой формой заболевания служат болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический синдром, кровоизлияния в мозг и надпочечник.

Новорожденные с диабетической фетопатией нуждаются в интенсивной терапии с первых часов жизни. Лечебные мероприятия включают внутривенные введения 5—10 % растворов глюкозы (без инсулина) до стойкого повышения содержания сахара крови, назначение сердечных гликозидов до исчезновения симптомов сердечной недостаточности, комплексную терапию нарушений гемоликвородинамики и СДР, проведение гормональной терапии при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности.

К редким формам эндокринопатий у новорожденных относят интерсексуализм (истинный гермафродитизм, гонадальный дизгенез) — наличие у ребенка овариальной и тестикулярной тканей, нарушающих половую дифференцировку. У плода формируются и яички, и яичники. Наружные половые органы могут быть сформированы по женскому типу, но в толще больших половых губ пальпируются яички. Чаще, однако, имеется развитой penis с элементами гипоспадии и новорожденного относят к женскому полу. При постановке диагноза помогают определение кариотипа, полового хроматина, отсутствие увеличения 17-КС в моче. Показана консультация эндокринолога.

Новорожденным с мужским пневдогермафродитизмом (при чисто мужском кариотипе имеют место интерсексуальные или женские половые органы) чаще устанавливают женский пол. Необходимость в уточнении пола возникает в пубертатном возрасте, когда у «девочки» отмечают аменореи, нарушение оволосения лобковой области, обнаруживают тестикулы при ущемлении паховой грыжи.

Диагноз гипогонадизма в периоде новорожденности сомнителен в связи с отсутствием функционирования гонад.

Adblock
detector