Методы исследования мочеполовой системы новорожденного

Диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей представляет определенные трудности, обусловленные физиологическими особенностями выделительной системы в этом возрасте, скудностью клинической картины, сдержанным отношением к некоторым специальным методам исследования, которые широко применяются у старших детей. В последние годы отмечается определенный прогресс в изучении уронефрологических заболеваний детей первых недель и месяцев жизни.

Накопленный в клинике неонатологии и детской хирургии ЦОЛИУВа опыт позволяет условно выделить основные показания к обследованию мочевыделительной системы у новорожденных.

Показания к обследованию мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей.

Абсолютные показания:

1. Отягощенная наследственность в урологическом отношении.

2. Явные признаки патологии мочевыделительной системы:

а) расстройство диуреза (задержка, учащение мочеиспускания, прерывистая струя мочи, капельное мочеиспускание, олигурия, анурия);

б) наличие пальпируемого объемного образования в брюшной полости;

в) изменение качества мочи (патологическая окраска, изменение рН и относительной плотности мочи, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия);

г) мочевой асцит;

д) азотемия;

е) выпадающее уретероцеле.

3.Наличие пороков развития, часто сочетающихся с врожденной патологией мочевыделительной системы:

а) пороки развития наружных половых органов;

б) аноректальные пороки;

в) синдром «сливового живота».

Относительные показания:

1. Выявление в акушерском анамнезе неблагоприятных для плода факторов.

2. Косвенные признаки патологии мочевыделительной системы:

а) лихорадка;

б) уменьшение массы тела;

в) изменение окраски кожных покровов;

г) отечный синдром;

д) срыгивания, рвота, диспепсические расстройства;

е) наличие некоторых общеинфекционных симптомов, причины которых неясны.

В последние годы убедительно доказана генетическая природа многих пороков развития почек. В общей популяции у 0,6—0,7 % новорожденных отмечают различные количественные и структурные хромосомные аномалии, которые возникают в результате мутации генов у здоровых родителей старше 30—40 лет. Эмпирический риск рождения плода с несбалансированным набором хромосом достигает у таких родителей 18—20 %, а более 1/9 беременностей в подобных семьях заканчиваются спонтанными абортами либо имеется патологическое течение беременности на ранних сроках. Это общее положение о происхождении наследственных пороков развития в полной мере относится и к формированию врожденных уронефрологических заболеваний, таких как наследственный нефрит, семейный нефротический синдром, тубулопатии и др. В периоде новорожденности проявляются и такие генетически обусловленные пороки развития, как поликистоз почек, удвоения мочеточников, гидронефроз.

К средовым факторам, оказывающим неблагоприятное воздействие на эмбрион и плод, относят механические (давление, сотрясение), физические (различные виды радиации, гипо- и гипертермия), химические (бытовые отравления, алкоголизм, курение), биологические (бактериальные токсины, вирусы, иммунологическая несовместимость матери и плода), а также неполноценное питание матери, включая дефицит витаминов.

Явные признаки патологии мочевыделительной системы определяются характером заболевания. Так, задержка выделения мочи обусловлена пороками развития мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или явлениями вторичного воспаления. Учащенное мочеиспускание наблюдают у детей с инфекцией мочевых путей, а уменьшение образования мочи вызывается ренальными факторами (поликистоз почек, порок развития почечных сосудов) Пальпируемые образования брюшной полости чаще обусловлены увеличением размеров почек или мочевого пузыря вследствие гидронефроза, мультикистоза либо инфравезикальной обструкции. Окраска мочи зависит от присутствия в ней патологических примесей — крови, гноя, билирубина. Изменение реакции мочи и ее относительной плотности свидетельствует о выраженной бактериурии или возможном застое инфицированной мочи в результате обструкции мочевых путей, что приводит к вторичному воспалению почечной паренхимы и возникновению почечной недостаточности. Степень выраженности явных симптомов у детей первых недель и месяцев жизни различна. Среди ведущих симптомов поражения мочевыделительной системы в периоде новорожденности, по нашим данным, чаще всего встречаются пальпируемое образование (42%) и расстройства диуреза (36%), изменение качества мочи отмечается лишь в 12% случаев. У детей старше 1 мес чаще всего выявляют изменение качества мочи, что, очевидно, обусловлено присоединением вторичного пиелонефрита.

Врожденная патология мочевыделительной системы нередко сочетается с пороками развития других органов. У новорожденных с врожденной урологической патологией чаще других имеют место крипторхизм, гипоспадия, гонадальный дизгенез и пороки развития половых органов у девочек.

Несколько реже наблюдают сочетания пороков развития мочевой системы с патологией органов пищеварения.

По нашим данным, из 70 новорожденных с пороками развития мочевой системы у 21 были обнаружены пороки развития других органов, что составляет 30 %. Чаще всего это были пороки развития наружных половых органов (10), желудочно-кишечного тракта (4), опорно-двигательного аппарата (3), синдром «сливового живота» (2), порок ЦНС (1) и открытый urachus (1).

Относительные показания для обследования мочевыделительной системы возникают при наличии в акушерском анамнезе факторов с повреждающим воздействием на плод, а также при длительном существовании некоторых общих симптомов заболеваний, обусловленных возможным поражением выделительной системы.

Осмотр. Обращают внимание на цвет кожи, наличие отеков, степень развития подкожного жирового слоя. Большое значение имеет характер мочевой струи, которая у детей с инфравезикальной обструкцией или атонией мочевого пузыря бывает вялой или прерывистой. Пальпаторное обследование является порой решающим для диагностики, ибо позволяет обнаружит патологически увеличенную почку или мочевой пузырь. Для детей первых дней жизни A. Pereman и В. Wieliams предложили оригинальны метод ощупывания почек. Ребенка укладывают на спину, сгибая одной рукой ноги в тазобедренных суставах и одновременно приподнимая ягодицы, что способствует расслаблению мышц живота. Далее II и V пальцем поддерживают поясничную область, одновременно пальпируя I пальцем соответствующую половину живота. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую. Исследование позволяет определить размеры пораженной почки, наличие крупных кист, выяснить консистенцию образования. Обращаю внимание на строение наружных половых органов. Сужение или атрезия наружного отверстия мочеиспускательного канала, деформация уретры при гипоспадии, фимоз, гидрокольпос и другие причины нередко приводят к задержке мочи. Перкуссия области мочевого пузыря позволяет определить степень наполнения его и провести дифференциальную диагностику между анурией и острой задержкой мочи.

В сомнительных случаях прибегают к исследованию прямой кишки пальцем и бимануальной пальпацией. Данные клинического обследования позволяют сформулировать показания к следующему этапу диагностики — лабораторным методам исследования.

Лабораторные методы исследования. Общий анализ мочи является ориентировочным методом, так как он не отражает истинную экскрецию форменных элементов. Для правильной оценки лейкоцитурии большое значение имеет техника сбора мочи. Известно, что сбор мочи у ново рожденных представляет определенные трудности. В настоящее время существует три метода сбора мочи:

в специальный мочеприемник после самостоятельного акта мочеиспускания;
катетером;
путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Метод надлобковой пункции считают менее опасным для инфицирования мочевого пузыря больного, которое может иметь место прикатетеризации. Однако пункционный метем имеет недостатки: в 10—15 % пункций мочу не получают вследствие малого ее количества в мочевом пузыре. Пункция противопоказана больным с нарушением свертываемости крови. В повседневной клинической практике отдают предпочтение сбору мочи в специальные мочеприёмники после предварительного туалета наружных половых органов.

В связи с трудностями сбора суточной мочи у новорожденных и трудны: детей лейкоцитурию оценивают путем исследования осадка мочи по Нечипоренко. Метод не предусматривает сбора мочи за определенный отрезок времени. Определяют число клеток в 1 мм³ мочи. Нормальная моча содержит не более 10 лейкоцитов в 1 мм³. Нахождение 10—20 лейкоцитов оценивают как пограничное состояние, требующее по вторных проверок, выше 20 клеток — как патологию. По данным А. 3. Нечипоренко, в 1 мл мочи в норме содержится до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов. Возможно применение метода Каковского — Аддиса в модификации Г. В. Гринцевич, когда мочу собирают не 24, а 8 или 12 ч. При бактериологическом исследовании определяют степень инфицированности мочи и вид возбудителя. В нормальной моче число бактериальных клеток не превышает 1000 в 1 мл. Число клеток от 1000 до 10 000 рассматривают как пограничное состояние, требующее повторного бактериологического исследования, а наличие. в 1 мл свыше 10 000 бактериальных клеток является патологией.

Анализ крови, определение остаточного азота, содержание креатинина в плазме дополняют диагностику и позволяют оценить степень повреждения паренхимы почки. В ряде случаев поражение почек усиливает метаболический ацидоз. Канальцевые нарушения и метаболический ацидоз нередко обусловливают уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови. Снижение количества его ниже 2,24 ммоль/л в первые недели жизни ребенка нередко указывает на нарушение почечных функций. Выполнение клиренс-тестов у новорожденных представляет значительные трудности и не является надежным.

На заключительном этапе диагностики применяют специальные методы исследования.

У новорожденных возможно применение всего комплекса методов, применяемых в урологической практике. Наибольшее распространение получили рентгенологические методы. Урорентгенологическое исследование новорожденного при подозрении на патологию органов мочевыделительной системы начинают с обзорного снимка брюшной полости.

При обзорной рентгенографии брюшной полости необходима предварительная подготовка больного. Вечером накануне исследования назначают гипертоническую клизму с 5 % раствором натрия хлорида, которую целесообразно повторить утром за 2 ч до исследования. При этом следят, чтобы с жидкостью в кишечник не был введен воздух. Рентгенографию производят с экспозицией не более 0,03 с, чтобы дыхательные движения не ухудшали качества изображения.

На обзорном снимке определяют положение, контуры и размеры почек, наличие конкрементов по ходу мочевыводящих путей, например при кальцинозе. Увеличение размеров почечных теней в большинстве случаев обусловлено наличием кистозных изменений, опухолей или гидронефротической трансформацией. Обязательно оценивают состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника, так как причиной поражения почек и мочевыводящих путей могут быть скрытая спинномозговая грыжа, нарушение формирования крестца и копчика.

Экскреторная урография и ее модификации являются наиболее информативными методами. Экскреторную урографию у новорожденных проводят не ранее 7-го дня жизни в связи с низкой концентрационной способностью почек в первые дни. Исследование противопоказано при явлениях почечной недостаточности, низкой относительной плотности мочи и высоком уровне остаточного азота.

В качестве контрастных веществ у новорожденных применяют трийодистые препараты (гипак, уротраст, урографин, верографин и др.) из расчета 6—8 мл/кг массы тела в равном количестве 10 % раствора глюкозы, которые вводят капельно или струйно медленно в течение 10—15 мин. Большие дозы обусловлены низкой концентрационной способностью почек в этом возрасте. За день до обследования обязательно проводят пробу на переносимость контрастного вещества. Непосредственно перед выполнением первого снимка целесообразно дать ребенку чай или грудное молоко для того, чтобы наполнить желудок воздухом, попадающим туда при сосании, и оттеснить кишечник в сторону. Воздушный пузырь желудка способствует более четкому изображению почек. Первый снимок делают на 3-й, последующие — на 8-й и 15-й минутах. При неудовлетворительной функции почек, плохом контрастировании собирательной системы показано выполнение отсроченных снимков через 1—2 ч, а при необходимости — через 6 ч после окончания инфузии контрастного вещества. Исследование может осложниться гипертермией, рвотой, особенно у детей «группы риска». Реакция купируется введением антигистаминных препаратов.

Цистоуретрография выполняется для выяснения состояния нижних мочевых путей. Исследование позволяет получить данные о форме, размерах мочевого пузыря, наличии в нем патологических образований. Метод информативен при пузырно-мочеточниковых рефлюксах. В этих случаях визуализируются верхние мочевые пути, что повышает информативность цистографии.

Методика исследования проста. Через катетер в мочевой пузырь новорожденного вводят 30—50 мл теплого 20 % раствора верографина. Разработана таблица размеров используемых катетеров по шкале Шарьера в зависимости от возраста ребенка и степени его доношенности.

Микционную цистоуретрографию у новорожденных и грудных детей проводят с использованием электронно-оптического преобразователя, который делает возможным дозированное введение контрастного вещества и способствует достоверной оценке полученных данных.

Пиелография. В клинической практике новорожденным ретроградную пиелографию не проводят из-за малых размеров устьев мочеточников и трудностей, связанных с проведением цистоскопии.

Ангиография является ценным дополнительным методом исследования, позволяющим уточнить диагноз при отсутствии функции одной из почек, олигурии неясной этиологии, дистопии почки и др. Особенностью выполнения исследования у новорожденных и грудных детей является использование нефункционирующих пупочных артерий, что исключает возникновение тромбоза с последующим нарушением кровообращения. Ангиографию осуществляют в условиях специализированного хирургического отделения.

В последние годы в неонатологии с успехом применяют радионуклидные методы диагностики, которые позволяют исследовать секреторно-выделительную функцию проксимальных канальцев и уродинамику верхних мочевых путей (радиоизотопная динамическая сцинтиграфия), состояние оттока из нижних мочевых путей (реноцистография), а также топографоанатомические и функционально-структурные особенности почек (сканирование). Отличительные черты методов — практическое отсутствие противопоказаний, простота выполнения, высокая физиологичность и информативность. У новорожденных и грудных детей чаще применяют метод динамической сцинтиграфии.

Динамическая сцинтиграфия основана на избирательном поглощении неизмененными участками почечной паренхимы соответствующего нефротропного радиоактивного соединения. Нами совместно с кафедрой медицинской радиологии ЦОЛИУВа разработаны методика и техника проведения динамической сцинтиграфии у новорожденных и грудных детей.

Перед началом исследования ребенка укладывают в положение на спине непосредственно на детектор v-камеры. В качестве радиоактивного соединения используют препарат ДТПА-Тс-99м, который вводят внутривенно из расчета 50 nGi/кг массы в объеме не более 0,5 мл с последующим проталкиванием полюса изотоническим раствором натрия хлорида. Прохождение изотопа регистрируют в течение 30—40 мин в прерывистом режиме: первые 5 мин по 20 кадров в 1 мин, затем 4 кадра в 1 мин. Подобный режим регистрации обусловлен большой скоростью сокращения мочеточников у детей первых недель и месяцев жизни.

Анализ 40 исследований, проведенных новорожденным и грудным детям, позволил прийти к выводу о целесообразности метода для выявления количества и качества функционирующей паренхимы, пространственного взаимоотношения обеих почек, а также для уточнения или определения уровня обструкции.

Термография позволяет регистрировать невидимую инфракрасную радиацию, излучаемую поверхностью тела. Метод удобен, безвреден и прост в выполнении. Противопоказания к исследованию отсутствуют.

У больных пиелонефритом различного генеза выявляют термоасимметрию до 0,4 °С, а наибольшая разница температур — до 0,8 °С — отмечена у новорожденных с кальцинозом мочевого пузыря. Последнее, очевидно, объясняется повышенной теплопродукцией в месте нахождения кальцифика- тов вследствие выраженного воспаления. Нормализация температуры тела зарегистрирована у этих больных только после удаления конкрементов.

Эндоскопические методы диагностики заболеваний выделительной системы не нашли широкого применения у новорожденных вследствие анатомических особенностей мочеиспускательного канала, особенно у мальчиков. Технически уретроцистоскопию можно выполнить у них после 2 мес жизни, а у девочек — старше 1 мес.

У новорожденных чаще всего встречаются 3 группы заболеваний мочевыделительной системы: неотложные состояния, гнойно-воспалительные заболевания и пороки развития.