Локальные формы гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных
У новорожденных грань между локальными и генерализованными формами гнойной инфекции в значительной мере условна, так как в некоторых случаях отмечается быстрый переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию.
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек. Кожа новорожденных наиболее часто подвергается инфицированию. Возникающие при этом различные клинические формы поражения объединяют под названием «пиодермия».
\/Одной из наиболее распространенных форм пиодермии является вези-кулопустулез. Обычно на 5—6-й день жизни в области затылка, шеи, кожных складок, на спине, ягодицах появляются поверхностно расположенные пузырьки, заполненные прозрачным экссудатом. Содержимое пузырьков быстро становится гнойным — образуется пустула. Через 2—3 дня элемент вскрывается, что способствует появлению новых пузырьков и пустул.
К гнойно-воспалительным заболеваниям кожи относят множественные абсцессы кожи, которые развиваются на 2—4-й неделе жизни у детей ослабленных, с нарушением питания, явлениями гиповитаминозов. Их возникновению нередко предшествуют везикулопустулез, потница. Локализуются абсцессы на местах, подверженных в большей степени загрязнению, трению (кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей). Вначале образуются поверхностные мелкие пустулы, с небольшой гиперемией вокруг, склонные к обратному развитию. Вскоре на их месте или рядом появляются более крупные узелки и узлы багрово-красного цвета различных размеров. Количество абсцессов варьирует в широких пределах. По мере увеличения узлов появляется флюктуация, при их вскрытии выделяется густой сливкообразный гной зеленовато-желтого цвета. Заболевание нередко сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, чаще субфебрильного характера. Отмечаются лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ.
\/ Особой формой гнойного поражения кожи новорожденных является пузырчатка эпидемическая. Это заболевание развивается обычно между 3-м и 8-м днями жизни. На неизмененной коже или на фоне эритематозного пятна появляются пузыри различных размеров. Они могут располагаться на любом участке тела, кроме ладоней и подошв. Количество высыпаний колеблется от единичных до многих десятков, они склонны к быстрому распространению, слиянию. Серозное содержимое пузырей через 1—2 дня принимает серозно-гнойный характер. Эволюция пузырей различна: одни вскоре подсыхают, другие, отслаивая эпидермис, увеличиваются в размерах, третьи — лопаются, обнажая эрозивную поверхность. Эпителизация эрозированных участков идет довольно быстро, на их месте длительно остаются бледно- розовые пятна с фестончатыми или округлыми очертаниями. Общее состояние ребенка не нарушается, и при благоприятном течении заболевания через 2—3 нед наступает выздоровление. При обильных высыпаниях возможно ухудшение состояния: появляются беспокойство, вялость сосания, повышение температуры тела. Заболевание может принять септическое течение. Пузырчатка — высококонтагиозное заболевание и представляет большую угрозу для родовспомогательных учреждений. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитической пузырчаткой новорожденных, которая обычно появляется со 2—3-го дня. Пузыри чаще локализуются на ладонях и подошвах, возникают на ярко-гиперемированных участках кожи, одновременно можно наблюдать пятна, папулы. Следует исключить также врожденный буллезный эпидермолиз—наследственное заболевание, при котором пузыри появляются под влиянием механического раздражения. Ребенок нередко рождается с пузырем или с дефектом кожи на месте вскрывшегося пузыря. Общее состояние новорожденного зависит от формы заболевания: оно не нарушено при простой форме и тяжелое — при дистрофической.
Наиболее тяжелой формой пузырчатки новорожденного является эксфолиативный дерматит Риттера. Часто заболевание развивается в конце 1-й — начале 2-й недели. В типичных случаях различают 3 стадии болезни: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание начинается с покраснения кожи в окружности рта или пупка. В течение 1—2 дней эритема распространяется по всему телу, вскоре происходит лоскутная отслойка эпидермиса с образованием обширных эрозивных поверхностей. Процесс развивается бурно, кожа лица, туловища, конечностей сходит пластами. Общее состояние у большинства больных тяжелое из-за септического течения заболевания. При благоприятном течении эрозивные поверхности быстро эпителизируют, не оставляя следов. Клиническая картина заболевания и ее стадии не всегда выражены четко. При некоторых формах не обнаруживают эритемы. Кожа может иметь нормальный вид, но, несмотря на это, наступает общая эксфолиация. Эпидермис отслаивается легко при малейшем трении даже на внешне нормальных участках кожи (положительный симптом Никольского). Можно наблюдать переходные формы между эксфолиативным дерматитом и пузырчаткой новорожденных.
Дифференциальную диагностику проводят с десквамативной эритродермией Лейнера — Муссу. Это заболевание начинается в более позднем возрасте, протекает не столь бурно, достигая полного развития лишь на 2-м месяце жизни. Первоначальное поражение кожи имеет вид себорейного дерматита волосистой части головы и яркой опрелости ягодиц и паховых складок. Образование мокнущих эрозивных поверхностей происходит в местах трения или при загрязнении. Для десквамативных эритродермий более характерно чешуйчатое шелушение по периферии пораженного участка кожи. Лоскутного отторжения эпидермиса не наблюдается.
К тяжелым гнойно-воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки относят флегмону новорожденных. Входными воротами инфекции служат кожа или пупочная рана. Первичный воспалительный процесс развивается в подкожном жировом слое. Наиболее часто поражаются пояснично-крестцовая, ягодичная области, грудная клетка. Характерно быстрое прогрессирование местного процесса, в котором некроз преобладает над воспалением. Заболевание отмечается у доношенных новорожденных преимущественно на 2—3-й неделе жизни. Начинается остро, с отказа от груди, нарушения сна, беспокойства, повышения температуры тела. Через несколько часов обнаруживают участок покраснения кожи, болезненный при пальпации. Воспаление быстро прогрессирует, кровоснабжение кожи и подкожного жирового слоя нарушается. Если не начато своевременное лечение, то кожа над очагом отслаивается, становится цианотичной, затем некротизируется, образуются раны с неровными краями и покрытым серыми некротическими тканями дном. Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением кожи, подкожным адипонекрозом. При асептическом некрозе подкожного жирового слоя окраска области поражения менее яркая, нередко цианотичная, кожа холодная на ощупь, нет распространения поражения.
Гнойный мастит может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при наличии пиодермии, механического раздражения железы (выдавливание секрета, трение складок кожи). У большинства детей увеличение железы одностороннее с гиперемией, отеком, нередко размягчением в центре. Процесс может осложниться флегмоной.
Лимфадениты и паротиты у новорожденных наблюдают редко из-за анатомической незрелости органов. Излюбленная локализация процесса — подчелюстная (лимфаденит) и околоушная (паротит) области. На фоне ухудшения общего состояния (беспокойство, лихорадка, нарушение сосания) появляются болезненность, гиперемия, припухлость в области поражения, нередко с флюктуацией в центре.
Причиной катаральных омфалитов является инфицирование пупочной раны, нередко в сочетании с фунгусом пупка. Клинически отмечают ограниченную гиперемию, инфильтрацию пупочного кольца, разрастание грануляционной ткани на дне пупочной раны с серозно-гнойным отделяемым. Показателем локализованного процесса являются неплохое состояние ребенка, нормальные анализы крови.
К гнойно-воспалительным заболеваниям стрептококковой этиологии относят рожу. Инфекция проникает через пупочную рану, кожу, а также слизистую оболочку полости рта и носа. Начинается заболевание с покраснения и отечности вокруг входных ворот и быстро распространяется на соседние участки кожи, иногда поражая все тело. Гиперемия не всегда достаточно интенсивна, и от здоровых участков кожа может отграничиваться нечетко. Общее состояние ребенка нарушено, у нормотрофиков нередко наблюдается фебрильная температура тела, у недоношенных и гипотрофиков она может оставаться в пределах нормальных или субфебрильных величин. В области пораженной кожи нередко образуются пузыри, абсцессы и флегмоны. На мошонке и половых губах могут наблюдаться гангренозные явления.
Среди заболеваний слизистых оболочек, вызванных гноеродной флорой, у новорожденных чаще всего наблюдают конъюнктивиты и риниты. Для стафилококковых конъюнктивитов характерно двустороннее поражение с гнойным отделяемым из глаз, отеком и гиперемией конъюнктивы и век, инъецированностью сосудов склер. Воспаление может носить затяжной характер и дать осложнения в виде гнойного дакриоцистита, флегмоны орбиты и сепсиса. Стафилококковый ринит, как правило, начинается постепенно, имеет затяжное течение, нередко переходит на слизистую оболочку носоглотки. Клиническая картина характеризуется затруднением носового дыхания, упорными слизисто-гнойными выделениями из носа, срыгиваниями слизью.