Исследование нервной системы новорожденного

При осмотре новорожденного обращают внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематом, родовой опухоли, кровоизлияний в склеру глаз, кожу лица и головы.

Череп может быть вытянутым в переднезаднем (долихоцефалический), поперечном (брахицефалический) и вертикальном (башенный) направлении. Возможна также клиновидная деформация черепа. Окружность головы у доношенного новорожденного с массой 3000—3500 г и ростом 50—52 см равна 35—36 см. У новорожденных при родовой конфигурации головки в результате нахождения друг на друга черепных костей окружность головы при рождении может быть несколько меньше.

Размеры большого родничка обычно не превышают 3х3 см; сагиттальный шов раскрыт примерно на 0,3 см и легко пальпируется. У части детей определяется также малый родничок размером 0,5><0,5 см. Уменьшена размеров большого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе ее роста и раскрытых черепных швах можно расценивать как вариант нормы.

Двигательная сфера. Проверку двигательной сферы начинают с внешнего осмотра ребенка. У здорового новорожденного в конечностях преобладает флексорная установка. Верхние и нижние конечности согнуты и приведены к туловищу. Пальцы рук сжаты в кулачки с оппонированным большим пальцем, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании (по отношению к голеням под углом 90—120.

При внутриутробных и родовых повреждениях нервной системы могут наблюдаться различные изменения позы и движений ребенка. Раскрытые кисти — так называемые «тюленьи» или «плавничковые лапки» — наиболее характерны для нарушений мозгового кровообращения с внутричерепной гипертензией. Малоподвижная рука в экстензорной позе с внутренней ротацией кисти указывает на возможность акушерского паралича. Вытянутые ноги с тенденцией к перекрещиванию на уровне бедер и варусная установка стоп с резким тыльным сгибанием характерны для спастического пареза.

Экстензорное положение конечностей с внутренней ротацией рук и отведением бедер (поза «лягушки»), со свисающими стопами встречается при двигательных нарушениях периферического типа.

Нередко у новорожденных выявляется мышечная гипотония, которая встречается при внутричерепных кровоизлияниях. Сухожильные рефлексы у новорожденных лабильны. Обычно из-за мышечной гипертонии удается вызвать только коленные рефлексы и то лишь у части детей. Диагностическую значимость имеет иррадиация коленного рефлекса на приводящие мышцы своей и противоположной стороны, что может наблюдаться при пирамидной недостаточности.

Чувствительность. У новорожденного существует реакция на температурные и болевые раздражители. В ответ на холодовое раздражение уменьшается двигательная активность, появляется сосудистая кожная реакция в виде мраморности кожных покровов, часто наблюдаются тремор подбородка, плач. При перегреве беспорядочные движения нарастают. Для болевых раздражений характерны недифференцированная общая двигательная реакция и местная реакция с движением в противоположном раздражению направлении.

Менингеальные симптомы имеют ряд особенностей. Ригидность затылочных мышц часто не определяется, так как в силу раскрытия родничков и частично швов напряжение мозговых оболочек уменьшено. Проверка ригидности затылочных мышц у новорожденных требует при сгибании головы обязательной фиксации грудной клетки, чтобы преодолеть физиологическую гипертонию разгибательных мышц шеи (которая иногда ошибочно принимается за ригидность затылка). Показателем патологии мозговых оболочек являются выбухание, напряжение и усиление пульсации большого родничка, общая гиперестезия, положение опистотонуса и симптом подвешивания.

Диафаноскопия (трансиллюминация черепа) производится в темной комнате с лампой мощностью 100 Вт, вмонтированной в тубус системы конвергирующих линз. На конец объектива надевается резиновое кольцо. При отсутствии специального диафаноскопа можно использовать фонарик с круглыми батарейками, хотя он дает слабое свечение.

Объектив прикладывается к симметричным частям лобной, теменной, височной и затылочной областей. Вокруг объектива в норме наблюдается свечение в виде кольца диаметром до 1,5 см в области лба, 1,5—2 см в теменной и височной областях и 1 см в затылочной области. Любая патология, связанная с нарушениями целостности мозговой ткани, примыкающей к поверхности черепа (сообщающиеся кисты, порэнцефалия) и экстрацеребральной гиперпродукцией спинномозговой жидкости (гидроцефалия), может давать информативные изменения свечения — его расширение вплоть до свечения всего полушария, прохождение луча в противоположное полушарие и т. д.

Эхоэнцефалография — ультразвуковая эхолокация. Принцип действия состоит в способности ультразвука индивидуально отражаться от различных структур головного мозга (ткань мозга, желудочки, спинномозговая жидкость). На отечественной аппаратуре ЭХО-11 (или ЭХО-12) регистрируются срединное ЭХО (М-эхо), характеризующее 111 желудочек, и отраженные боковые сигналы с вентрикулярным индексом, показывающим состояние боковых желудочков. В норме М-эхо не превышает 3—4 мм с возможной величиной смещения до 1 мм, амплитуда пульсаций равна 33±6 %, вентрикулярный индекс — 1,8—1,9. У новорожденных методом эхоэнцефалографии можно диагностировать внутричерепные кровоизлияния, как субарахноидальные, так и паренхиматозные — выявляется смещение М-эха от очага. При пороках мозга М-эхо смещается в пораженную сторону. Гипертензионно-гидроцефальный синдром дает картину расширения М-эха до 6—8 мм, усиление амплитуды пульсаций до 70—80 % с увеличением количества отраженных сигналов и вентрикулярного индекса до 2,3—2,6.

Диагностически ценным является также офтальмологическое исследование. В норме глазное дно новорожденного имеет сероватый оттенок, сосуды равномерного калибра. При нарушениях мозгового кровообращения могут наблюдаться различные изменения как на склере (кровоизлияния), так и на глазном дне — отек с расширением сосудов, их извитостью, иногда с появлением застоя вплоть до выстояния диска, кровоизлияния на глазном дне.

Спинномозговая пункция производится при подозрении на менингит и стойком судорожном синдроме.

Количество спинномозговой жидкости у доношенного новорожденного составляет в желудочках мозга 15—20 мл, а в субарахноидальном пространстве около 40 мл, т. е. общее количество в среднем равно 60 мл, что необходимо учитывать при проведении спинномозговой пункции.

Обнаружение гранулоцитов в лишенной крови спинномозговой жидкости новорожденных всегда указывает на наличие патологии. Коэффициент соотношения количества сахара в спинномозговой жидкости и в крови составляет 0,55—0,7.