Инфузионная терапия новорожденных

Организм новорожденных содержит 80—85 % воды. Вода организма распределяется в двух пространствах — внутриклеточном и внеклеточном. Последнее состоит из межклеточного и внутриклеточного подразделов. Оба внеклеточных сектбра тесно связаны между собой. Внеклеточный объем жидкости у новорожденных составляет около половины объема общей воды организма, что в 2—2,5 раза больше, чем у старших детей. Большое количество внеклеточной жидкости обусловлено особенностью электролитного состава. Из расчета на массу тела организм новорожденного содержит примерно на 50 % больше натрия (основной внеклеточный катион) и на 20 % меньше калия (основной внутриклеточный катион). Высокое содержание воды адекватно физиологическим потребностям организма новорожденного. Ежедневное увеличение массы тела происходит за счет более интенсивного обмена веществ и требует постоянного пополнения запасов интра-, экстрацеллюлярной воды и электролитов. Потребности в жидкости у новорожденного при пересчете на 1 кг массы тела, равно как и потери, в 3—3,5 раза выше, чем у взрослых. В табл. 43 приведены суточные потребности в жидкости новорожденных, по данным Г. П. Поляковой и J. Wesley с соавт., в нашей модификации.

Нормальные потери с диурезом и перспирацией в сутки равны объему введенной жидкости. На кривой массы тела четко отражается прежде всего баланс жидкости, поскольку максимальные суточные потери массы за счет катаболизма белка при голодании не превышают 0,5 % массы тела. Отсутствие ежедневной прибавки массы или снижение ее может быть обусловлено недостаточным поступлением жидкости или патологической потерей, а чрезмерное нарастание массы — нередко признак задержки жидкости. При недостаточном приеме жидкости здоровый новорожденный может потерять до 8 % массы тела без симптомов обезвоживания. При снижении массы тела более 8% первоначальной величины всегда наблюдают симптомы дегидратации.

 Различные заболевания у новорожденных нередко сопровождаются нарушениями водно-солевого обмена, что служит показанием для назначения им регидратационной терапии.

Основными предпосылками возникновения обезвоживания у новорожденных являются недостаточное поступление жидкости или патологические потери. При патологии желудочно-кишечного тракта причиной дегидратации служит потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотой. При септических заболеваниях дегидратация развивается вследствие анорексии, рвоты, диареи и глубоких циркуляторных нарушений (повышение проницаемости сосудов, геморрагический синдром, внутрисосудистая гиперкоагуляция). Новорожденные с пневмонией теряют большое количество воды перспирацией, а гипоксемия приводит к циркуляторным нарушениям, аналогичным септическим состояниям, но менее выраженным.

Патогенез обезвоживания зависит не столько от характера заболевания, сколько от величины патологических потерь жидкости и электролитов. В результате возникающих нарушений происходят изменения во внутрисосудистом пространстве с уменьшением ОЦК. Начальные стадии обезвоживания вызывают мобилизацию компенсаторных механизмов организма. ОЦК восполняется за счет интерстициальной жидкости. Одновременно уменьшается скорость клубочковой фильтрации почек, что приводит к максимальной экономии воды и электролитов. Прогрессирование обезвоживания сопровождается значительным снижением ОЦК за счет плазматического объема, централизацией кровообращения и нарушением микроциркуляции. В дальнейшем возникают изменения, характерные для шока от обезвоживания. Обезвоживание II и III степени соответствует современным представлениям о шоке.

При оценке обезвоживания следует учитывать: поведение ребенка, аппетит, температуру тела, окраску кожи, тургор тканей, состояние слизистых оболочек, изменение дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочеотделение. Новорожденным свойственно быстрое возникновение циркуляторных нарушений, проявляющихся цианозом и мраморностью кожи, геморрагическим синдромом, склеремой, пастозностью подкожного жирового слоя при менее выраженном снижении тургора тканей и отсутствии симптома «стоячей складки кожи».

Обезвоживание сопровождается сгущением крови, полицитемией, увеличением содержания гемоглобина, гематокритного числа, метаболическим ацидозом, гипокалиемией, в отдельных случаях — повышением остаточного азота и мочевины. Концентрация натрия в плазме у новорожденных находится в пределах верхней границы нормы. Для них нехарактерен гипотонический тип обезвоживания за исключением сольтеряющей формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, сопровождающейся выраженной гипонатриемией.

 При всех степенях обезвоживания имеется дефицит ОЦК, максимально выраженный при III степени дегидратации.

Важным клиническим симптомом обезвоживания является острый дефицит массы тела, который у новорожденных может возникнуть за одни сутки или более медленно — в течение 2—5 дней. У детей с «односуточной потерей массы тела» клиническая картина дегидратации развивается при меньшем дефиците массы тела.

Выяснение длительности потери массы тела особенно важно при решении вопроса о развитии у ребенка обезвоживания, а не гипотрофии, при которой нет столь быстрого изменения массы тела.

Основными задачами регидратационной терапии являются: обеспечение нормальной суточной потребности в жидкости, восполнение дефицита ее, коррекция параметров гомеостаза, нарушенных в результате заболевания.

Общий объем жидкости, необходимый для регидратации в первые дни жизни, рассчитывают по формуле:

V = N + D + C

где V — общий объем жидкости; N — физиологическая потребность в жидкости; С — продолжающиеся потери с лихорадкой, одышкой, рвотой и поносом; D— дефицит жидкости, рассчитанный по дефициту массы.

У детей с I степенью обезвоживания рациональным методом является оральная регидратация глюкозосолевым раствором, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, по прописи: натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, кипяченой воды до 1 л, с учетом суточной потребности
в жидкости, включая молоко. Основным условием проведения оральной регидратации является сохранение сосательного рефлекса и пассажа по кишечнику. При наличии срыгиваний и рвоты показана инфузионная терапия даже при I степени обезвоживания.

При II и III степенях обезвоживания всегда проводят инфузионную терапию.

Для инфузионной терапии применяют коллоидные и кристаллоидные растворы. Коллоиды, попадая в сосудистое русло, длительно сохраняются в нем, поддерживая ОЦК и адекватную микроциркуляцию в различных тканях. Срок пребывания в сосудах определяется величиной молекул и биохимическими свойствами коллоидов. Кристаллоиды циркулируют в кровеносном русле 1—2 ч, затем по законам осмоса переходят в интерстициальное пространство и в клетки в зависимости от состава ингредиентов раствора.

Представление о клеточном и внеклеточном водных секторах организма и анализ функциональных свойств жидкостей позволили предложить следующую классификацию инфузионных сред:

1. Кровь.

2. Коллоиды:

а) естественные;

б) синтетические.

3. Кристаллоиды.

4. Препараты специального назначения.

5. Препараты для парентерального питания.

I  группа. Кровь (консервированная, неконсервированная, эритроцитная масса). Функциональные свойства препаратов,этой группы определяются содержанием гемоглобина, с помощью которого происходят перенос кислорода к тканям и поддержание газообмена. При неотложных состояниях переливание крови показано при падении гемоглобина ниже 160 г/л.

II  группа. Коллоиды. Включают естественные и синтетические коллоиды, имеющие принципиальные различия.

Естественные коллоиды — нативная и сухая плазма, 5—20 % растворы альбумина. В 100 мл изотонической плазмы содержится 7 г белка. Показаниями для введения ее являются дефицит ОЦК, дефицит белка ниже 60 г/л. Плазма, содержащая белок, воду и соли, обладает высокими коллоидно-осмотическими свойствами. Альбумин относительно плазмы является низкомолекулярным коллоидом. Показанием для его применения является снижение альбуминовой фракции плазмы ниже 55% (альбумино-глобулинового коэффициента — ниже 1,2).

Синтетические коллоиды не содержат белка, но обладают хорошим коллоидным эффектом. Задерживаясь в кровеносном русле, они способствуют восстановлению ОЦК, нормализуют гемодинамику, а низкомолекулярные препараты улучшают микроциркуляцию. Показанием для применения полиглюкина служит экстренное возмещение ОЦК. Среднемолекулярные препараты (реополиглюкин и др.) назначают не только для восстановления ОЦК, но и для улучшения реологических свойств крови. Низкомолекулярные коллоиды (гемодез) используют с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и стимуляции диуреза после устранения дефицита ОЦК крупно- и среднемолекулярными препаратами.

III  группа. Кристаллоиды включают 5—10—20 % растворы глюкозы и солевые растворы в изотонической концентрации (раствор Рингера, Хартманна, Дарроу, 0,9% раствор натрия хлорида и др.). Молекулярная масса их в 1000 раз меньше, чем коллоидов. Поэтому кристаллоиды в течение 1—2 ч покидают кровеносное русло, перемещаясь в интерстициальное пространство и в клетки, или выделяются через почки при сохранении адекватного почечного кровотока и канальцевой фильтрации. Основная функция кристаллоидов — возмещение дефицита жидкости в интерстициальном секторе и в клетках.

IV  группа. Препараты специального назначения. В группу включены жидкости, которые вводят для получения специфического действия: растворы натрия гидрокарбоната, аминокапроновую кислоту, маннит, фибриноген и др. Поскольку указанные препараты растворены в большом объеме воды, ее нужно учитывать в общем балансе жидкости, назначаемой больному.

V группа. Препараты для парентерального питания. При нарушении пассажа по кишечнику внутривенно вводят препараты, с помощью которых организм получает энергетические и пластические материалы. Препараты для парентерального питания не назначают в экстренных ситуациях, сопровождающихся нарушением гемодинамики (обезвоживание, острое кровотечение, шок), так как для участия в клеточном обмене необходимо восстановить микроциркуляцию на уровне капилляров.

При лечении детей со II и III степенями обезвоживания из общей жидкости, рассчитанной на регидратацию, вычитают количество, которое можно ввести ребенку через рот. Остальной объем вводят в любую из периферических или центральных вен путем венепункции или пункционной катетеризации.

Одновременно с инфузионной терапией проводят коррекцию гормональных нарушений, изменений КОС и электролитов. При метаболическом ацидозе показано внутривенное вливание 5 % раствора гидрокарбоната натрия, количество которого (в мл) определяется по следующей формуле:

ВЕ * М / 4

где BE— дефицит буферных оснований, ммоль/л, М — масса тела ребенка, кг. При этом непременным условием должна быть адекватная легочная вентиляция. В противном случае возможно увеличение Рсо₂, что не только сводит на нет «ощелачивающий» эффект в крови, но может усилить ликворный ацидоз. Это связано cтем, что в спинномозговой жидкости имеется лишь одна буферная система — карбонатная. Углекислый газ диффундирует через гематоэнцефалический барьер значительно легче, чем карбонатный ион, поэтому при увеличении Рсо₂ в крови усиливается ацидоз в спинномозговой жидкости. Гидрокарбонат натрия уменьшает ацидоз преимущественно в плазме крови. На кДеточном уровне «ощелачивающий» эффект достигается в большей степени кокарбоксилазой (12,5 мг/кг массы тела). Применение трис-буфера в неонатологии ограничено в связи с возможностью осложнения в виде гипогликемии.

Принципиально важной является коррекция гипокалиемии. Дефицит калия рассчитывается по следующей формуле:

Д_к = (К₁ – К₂) * М * 0.5

где Д_к — дефицит калия, ммоль, K₁— содержание калия в плазме в норме, ммоль/л, К₂ — содержание калия в плазме больного, ммоль/л, М — масса тела, кг, 0,5 — коэффициент (производное от объема внеклеточной жидкости).

1 мл 7,5 % раствора хлорида калия содержит 1 ммоль калия. Концентрация калия хлорида в инфузионном растворе не должна превышать 1%, т. е. на каждые 100 мл 10 % раствора глюкозы должно быть не более 13 мл 7,5% раствора .хлорида калия.

При проведении инфузионной терапии придают большое значение четкой регистрации дефицита массы к началу лечения, степени обезвоживания, потребности в жидкости на сутки с выделением объемов для перорального и внутривенного введения, соотношению коллоидных и кристаллоидных растворов. В процессе регидратации отмечают эффект действия по нарастанию массы тела, диурезу за сутки, уменьшению симптомов эксикоза и нормализации лабораторных показателей.

У новорожденных с заболеваниями без обезвоживания (гипербилирубинемия, острая и хроническая кровопотеря, гемолитические анемии, нарушения метаболической адаптации — гипогликемия, гипокальциемия, анте- и интранатальная гипоксия, СДР) инфузионная терапия направлена на коррекцию отдельных параметров гомеостаза. Принципы инфузионной терапии у детей этой группы рассмотрены в специальных разделах.