Гнойно-воспалительные заболевания мочеполовой системы новорожденных

Мочевыделительная система новорожденных и грудных детей подвержена инфицированию в связи с незавершенностью развития нефронов, слабостью и дисфункцией мышечных структур лоханок и мочеточников. Наиболее частым симптомом инфицирования мочевыделительной системы является лейкоцитурия. Выявление ее у новорожденных и детей первых месяцев жизни представляет определенные трудности, ибо появление в моче младенца лейкоцитов может быть обусловлено многими причинами. Основные причины лейкоцитурии новорожденных и грудных детей могут быть условно объединены в следующие группы:

I. Лейкоцитурия при нормально сформированных почках:

1) первичный острый гематогенный пиелонефрит;

2) метастатический пиелонефрит на фоне сепсиса;

3) посткатетеризационный пиелонефрит.

II. Лейкоцитурия при анатомических и физиологических нарушениях формирования мочевыделительной системы:

1) вторичный пиелонефрит на фоне порока развития;

2) вторичный пиелонефрит при дисфункциях созревания и диспропорциях роста.

III. Лейкоцитурия при сочетанных пороках развития мочевыделительной системы и других органов:

1) синдром «сливового живота»;

2) врожденные пузырно-уретрокишечные свищи.

IV. Лейкоцитурия при воспалительных поражениях наружных половых органов:

1) баланопостит;

2) вульвовагинит.

Первичный острый гематогенный пиелонефрит. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о пиелонефрите новорожденных, что создает ложное впечатление о редкости этого заболевания в периоде новорожденности. Вместе с тем отсутствие своевременной диагностики лечения приводит к развитию неизлечимых форм хронических пиелонефритов у детей старшего возраста. В настоящее время установлено, что инфекция мочевых путей — нередкое заболевание новорожденных. Поданным J. Abbot, McCarty и Arniel и соавт., она встречается у 0,5—1 % родившихся детей.

В отличие от детей более старшего возраста инфекция мочевых путей чаще отмечается у новорожденных мальчиков, чем у девочек, составляя соответственно 1,6—2,8:1, либо с одинаковой частотой (наши данные). Большинство авторов считают, что анатомическое строение наружных отделов мочевыделительной системы не имеет значения для ее инфицирования у новорожденных. Очевидно, инфекция мочевых путей при первичном пиелонефрите чаще проникает не восходящим, а гематогенным путем. Клинические наблюдения подтверждают значение неблагоприятного течения беременности и осложнений в родах на возникновение инфекции мочевых путей у новорожденных. По нашим данным, из 34 новорожденных, больных пиелонефритом, у 24 матери имели заболевания или осложнения во время беременности или в родах.

Тяжелые формы острого первичного гематогенного пиелонефрита новорожденных, возникшего в результате интранатального инфицирования, могут протекать по типу уросепсиса с поражением других органов в ответ на постоянную или периодическую бактериемию и токсемию.

Метастатический пиелонефрит новорожденных является осложнением постнатального сепсиса.

Возбудителем пиелонефрита у новорожденных чаще является кишечная палочка, нередко выделяют протей, синегнойную палочку, клебсиеллу, энтерококк и др. Наши исследования подтверждают многообразие возбудителей пиелонефрита у детей этой возрастной группы. При посеве мочи у 114 больных (56,1%) выделена кишечная палочка, в 26,1 % — протей.

Симптомы пиелонефрита новорожденных носят неспецифический характер, нередко идентичны общеинфекционным. Наиболее частые из них представлены в таблице 1.

Посткатетеризационный пиелонефрит является следствием занесения возбудителя при катетеризации мочевого пузыря. Последнее осуществляют при задержке мочеиспускания либо с целью получения мочи для исследования. Заболевание, как правило, развивается через несколько дней после катетеризации и начинается с явлений уретрита и цистита. Течение заболевания не отличается от клиники первичного пиелонефрита.

 

Диагностика пиелонефритов, развивающихся на фоне нормально сформированных почек у новорожденных, основана на данных лабораторного исследования мочи. Абсолютными показателями инфекции мочевой системы являются лейкоцитурия и бактериурия. Лейкоцитурию нередко обнаруживают лишь при использовании количественных методов исследования мочи.

 

 Диагностику дополняют результаты анализов крови, определение остаточного азота, мочевины и содержания креатинина в плазме.

Успех лечения инфекции нормально сформированных мочевыводящих путей у новорожденных зависит от подбора эффективного препарата. В связи с этим выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам и другим препаратам имеет принципиальное значение.

Выбор препарата в зависимости от возбудителя и его дозировка указаны в таблице 2.

Антибактериальное лечение проводят до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации мочи. Как правило, антибактериальную терапию продолжают после исчезновения мочевого синдрома еще не менее месяца.

Наблюдения показывают, что у большинства новорожденных можно получить полное излечение мочевой инфекции в остром периоде.

За новорожденными, перенесшими пиелонефрит, устанавливают диспансерное наблюдение. В домашних условиях необходим контроль за анализами мочи, которую исследуют 1 раз в 10 дней. Желательно назначение витаминов РР, С и группы В.

Вторичный пиелонефрит на фоне порока развития мочевыделительной системы возникает у 55 % новорожденных с инфекцией мочевых путей. Пс нашим данным, поводом для госпитализации младенцев в специализиро ванное отделение в 50 % наблюдений послужила стойкая лейкоцитурия Остальные дети поступали по поводу гематурии, опухолевидного образования в брюшной полости и различных дизурических явлений.

Клинические проявления вторичного пиелонефрита на фоне порочно сформированной мочевой системы отличаются от таковых при первично! гематогенном пиелонефрите наличием местных симптомов урологической патологии (задержка выделения мочи, олигурия, анурия, изменения характера мочевой струи, объемное образование в брюшной полости). Большинств местных симптомов подчеркивают характерную особенность вторичного пис лонефрита — возможность стаза мочи. Вследствие этого его часто называю обструктивным пиелонефритом.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез с учетом генетической предрасположенности к заболеваниям почек. Так, при обследовании 74 супружеских пар у 26 была выявлена отягощенная наследственность (собственные данные). У ближайших родственников этих родителей обнаружены различные поражения почек, мочевого пузыря, мочеточников. В связи с тем, что в большинстве случаев вторичный пиелонефрит развивается на фоне пороков мочевых путей, большое внимание в диагностике уделяют анализу сопутствующих пороков развития, имеющих местные проявления. Это приобретает особое значение, когда тяжесть состояния больного не соответствует имеющимся внешним порокам.

При подозрении на вторичный пиелонефрит производят неотложное уронефрологическое обследование, которое состоит из двух последовательных этапов: общеклинической диагностики (общий анализ мочи и исследование мочи по Нечипоренко, бактериологический анализ мочи, общий и биохимический анализы крови) и использования специальных методов диагностики (урорентгенологическое обследование, радиоизотопная визуализация, цистоскопия, термография и др.). Выбор специальных методов определяется индивидуально и зависит от общего состояния, сопутствующих пороков, степени выраженности воспалительного процесса.

Вторичный обструктивный пиелонефрит требует, как правило, хирургического лечения. Хирургическая коррекция порока возможна в любом возрасте. Однако чем раньше ликвидирован порок и мочевыделительная система приведена к относительной анатомической норме, тем больше у ребенка шансов на нормальное и правильное развитие в дальнейшем.

Вторичный пиелонефрит при дисфункциях созревания и диспропорциях роста. В последние годы в практику неонатологии вошли термины и понятия, характеризующие степень зрелости и процессы адаптации новорожденных к окружающей среде. В 1968 г. С. Я. Долецкий предложил некоторые состояния новорожденных относить к проявлениям их временной незрелости и диспропорций, считая, что основные клинические проявления последних выражаются в различного рода дисфункциях. Автор различает дисфункции созревания, отражающие проявления незрелости систем и органов, и дисфункции диспропорций роста, свидетельствующие о неодновременном созревании различных органов и систем.

Под нашим наблюдением находилось 22 новорожденных с дисфункциями мочевыделительной системы. Чаще всего отмечено нарушение функции урете- ровезикального сегмента мочеточника.

Клинические признаки дисфункций мочевой системы разнообразны и характеризуются сочетанием общих и местных проявлений. Новорожденные с дисфункциями созревания зачастую имеют сопутствующие заболевания — перинатальную энцефалопатию, экссудативный диатез, низкую массу тела и др.

Диагностика дисфункций представляет определенные трудности, ибо при анализе информации, полученной при обследовании такого ребенка, бывает трудно отличить дисфункцию от возможного порока. Для этой категории больных рекомендуется применять лечебно-диагностический тест, позволяющий дифференцировать возрастные функциональные изменения от врожденных органических нарушений. Ребенку, наряду с противовоспалительным лечением, назначают терапию, способствующую дозреванию незрелых структур,— витамины, биогенные стимуляторы, а также физические методы воздействия (озокерит, ультрафиолетовое облучение — УФО, электрофорез, синусоидальные моделированные токи, магнитное поле и др.). После лечения исследования повторяют. При сохранении первоначальных изменений последние расценивают как порок развития (тест разработан в ЦО/ШУВа).