Анатомо-физиологические особенности кровеносной системы новорожденного

Кровь новорожденных отличается по ряду морфологических и функциональных характеристик.

Во внутриутробном периоде главная роль в гемопоэзе принадлежит печени. Лишь перед самым рождением кроветворная функция переходит к костному мозгу. Число клеточных элементов в крови на протяжении внутриутробного периода повышается. Количество эритроцитов в 16—17 нед составляет 1—2 • 10¹²/л, к 32 нед увеличивается до 5,5 • 10¹²/л, число тромбоцитов за этот же срок равно от 30 до 180 • 10⁹/л, т. е. достигает нормальных для новорожденного величин. Однако в функциональном отношении эритроциты, тромбоциты и лейкоциты новорожденного отличаются определенной незрелостью. Процессы функционального созревания клеток крови резко ускоряются на протяжении последних 4—5 нед внутриутробной жизни, что имеет большое значение для полноценной адаптации организма к внеутробному существованию. Так с 36-й по 40-ю неделю возрастает количество «взрослого» гемоглобина (НЬА) и параллельно снижается количество фетального гемоглобина (HdF). Прямым следствием этого является улучшение снабжения тканей плода кислородом. Важную роль в ускорении созревания клеток крови играет гипоксия, нарастающая на протяжении последних недель нормальной беременности.

Родовой стресс связан с активизацией гемопоэза и поступлением молодых форм эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в кровоток.

Число эритроцитов в пуповинной крови составляет 4,54 • 10¹²/л, НЬ 184,4 г/л. В течение первых часов жизни эти показатели увеличиваются соответственно до 5,25 • 10¹²/л и 195 г/л, что связано с плацентарной трансфузией, а также с уменьшением объема плазмы вследствие выхода ее из сосудов в ткани. В последующие дни происходит постепенное снижение обоих показателей, и на 4—7-е сутки эритроциты составляют 5,1 • 10¹²/л и НЬ 186 г/л, в 10 дней соответственно 4,98 • 10¹²/л и 175 г/л, в 1 мес — 4,4 • 10¹²/л и 144 г/л. У недоношенных детей эти показатели в первые недели жизни такие же, как и у доношенных.

ОЦК у новорожденных составляет в среднем 90,2±3 мл/кг массы тела.

У новорожденных имеет место физиологическая полицитемия, в связи с чем в первые дни жизни наблюдается высокое гематокритное число (1-й день — 0,61, 2-й — 0,60, 3-й — 0,62, к концу 1-го месяца — 0,42). При гематокритном числе свыше 0,7 резко возрастает вязкость крови, что ведет к затруднению периферического кровотока и увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Поэтому высокие значения гематокритного числа следует рассматривать как состояния, пограничные с нормой. Особая склонность к полицитемии и гипервязкости крови отмечается у детей, маленьких к сроку рождения, у переношенных, у детей от матерей, больных сахарным диабетом, а также при трансфузии крови от близнецов (фето-фетальная трансфузия). Полицитемия практически не встречается у недоношенных с гестационным возрастом 34 нед и меньше.

Число ретикулоцитов у детей в первые сутки жизни составляет 34,3% при колебаниях 17,8—46,9%, у недоношенных — 50—60%. Постоянно встречаются более молодые, ядерные формы эритроцитов. Число ретикулоцитов у доношенных и недоношенных детей быстро снижается к 4-му дню до 10—15%, а в 7—9 дней обычно не превышает 10%. У недоношенных увеличение числа ретикулоцитов более выражено к 4-й неделе жизни и равно 25%.

Диаметр и объем эритроцитов у новорожденных относительно больших размеров.

В неонатальном периоде разрушение эритроцитов превалирует над их продукцией. Так, при рождении интенсивность эритропоэза в 5 раз, а гемолиза в 6—7 раз выше, чем у детей старше 1 года. К 7—10-му дню эритропоэз резко уменьшается, тогда как интенсивность гемолиза снижается значительно медленнее.

Длительность жизни эритроцитов у новорожденных снижена по сравнению с детьми грудного возраста, у доношенных в течение первых 9 дней жизни, у недоношенных — 2 мес. Работы с использованием метки DFP устанавливают длительность жизни этой клетки, равной 115 дням, с возможным снижением в периоде новорожденности до 70—80 дней.

Динамика показателей красной крови новорожденных отражает смену эритроцитов фетальной популяции на более зрелые. К числу признаков фетальных эритроцитов относится наличие в них HbF. Цитохимическое определение HbF позволяет четко дифференцировать фетальные и «взрослые» эритроциты и ретикулоциты. Последнее особенно важно, так как дает представление о самом процессе смены клеточных популяций. У доношенных детей при рождении ретикулоциты с НbА составляют около 50% ретикулоцитов, их число быстро увеличивается и после 2—3 нед жизни все эти молодые клетки принадлежат ко «взрослой» популяции. У недоношенных переход эритропоэза на новый тип в течение первых 3—4 нед замедлен. Динамика нарастания ретикулоцитов с НbА имеет значение для оценки степени зрелости и темпа развития новорожденного. Переход на эритропоэз «взрослого» типа сопровождается исчезновением полицитемии.

Число тромбоцитов у новорожденных составляет в среднем 242 • 10⁹/л ±43 при колебаниях от 120-10⁹/л до 400-10⁹/л. Отмечается тенденция к более низкому числу пластинок до 5-го дня жизни.

У здоровых новорожденных данные классических тестов гемокоагуляции не отличаются от нормальных показателей у взрослых, лишь на 3-й день жизни время свертывания крови и длительность кровотечения у них находятся на нижней границе нормы. Так, свертывание капиллярной крови по Моравицу, т. е. время появления первой нити фибрина, у новорожденных 3-го дня жизни составляет 5 мин (норма — 3—5 мин), а длительность кровотечения по Дуке в это же время — 4 мин (норма — 2—4 мин).

Общее количество лейкоцитов в пуповинной крови составляет 14,57 • 10⁹/л ±0,86, в капиллярной крови в первый день — 16,77- 10⁹/л ±1,13. Индивидуальные колебания отмечаются от 4-10⁹/л до 24-10⁹/л, по некоторым данным — до 44-10^э/л. В последующие дни число лейкоцитов постепенно снижается, к 8-му дню до 11,47-10⁹/л ±0,64 при колебаниях 6—16-10⁹/л.

В первые часы и дни отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. Важное значение имеет количественная оценка сдвига нейтрофилов, так называемого индекса сдвига (ИС), который оценивается по формуле:

 ИС= (Миелоциты + юные + палочкоядерные) / Сегментоядерные

 У здоровых новорожденных ИС в 1-й день жизни равен 0,2—0,3; со 2-го дня до 2 нед — 0,12—0,22 (у взрослых — 0,06). Это необходимо учитывать в решении вопроса о наличии бактериальной инфекции, сопровождающейся, как правило, возрастанием сдвига влево.

В течение первых дней число нейтрофилов постепенно снижается, а лимфоцитов нарастает, и в возрасте 5—6 дней имеет место «перекрест» кривых нейтрофилов и лимфоцитов. Наблюдается тенденция и к более раннему «перекресту» — в 4—5 дней. Со 2-й недели жизни устанавливается физиологический лимфоцитоз, характерный для периода раннего детства.

Особое значение имеет динамика числа базофилов и эозинофилов. Под влиянием родового стресса число этих клеток снижается тем сильнее, чем тяжелее и продолжительнее были роды. Со 2-го дня их число нарастает и достигает максимума к началу 2-й недели жизни (4,1 ± 2,2%). При тяжелых заболеваниях новорожденных динамика нарастания эозинофилов и базофилов не выражена. Это является прогностическим признаком в оценке состояния ребенка.

К концу 1-й недели жизни отмечается увеличение числа моноцитов (Ю,5±4,4%), что отражает возрастающую активность макрофагальной фагоцитирующей системы.

У недоношенных новорожденных наблюдается тенденция к более позднему «перекресту» кривых числа нейтрофилов и лимфоцитов. Снижение числа базофилов и эозинофилов под влиянием родового стресса у них резко выражено, нарастание этих элементов отмечается с 4—7-го дня до конца 1-го месяца жизни, когда эозинофилы составляют от 4 до 18 %. Причины физиологической эозинофилии у недоношенных неясны. Увеличение числа моноцитов у них наблюдается на 2—3-й неделе жизни, когда эти клетки составляют 8—24%. Фагоцитирующие клетки (нейтрофилы и моноциты) у новорожденных отличаются по функциональным характеристикам от детей более старших возрастов.

У новорожденных отмечается повышенное число лимфоцитов крупных размеров с плазматизированной цитоплазмой, что указывает на активацию лимфоидной системы.

Нейтрофилы новорожденных обладают нормальной способностью захватывать бактерии, но процесс переваривания микроорганизмов при этом недостаточно активный. Способность нейтрофилов к хемотаксису у новорожденных снижена.

Данные особенности фагоцитирующих клеток во многом определяют повышенную склонность новорожденных к вирусным и бактериальным инфекциям.