Субарахноидальные кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния характеризуются наличием излившейся крови в подоболочечном пространстве. Они составляют 7—12% мозговых инсультов. По клиническим проявлениям субарахноидальные кровоизлияния подразделяются на первичные и вторичные, диффузные и ограниченные, по локализации — на базальные и конвекситальные.

Часто субарахноидальные кровоизлияния сочетаются с очагом красного размягчения в самом веществе головного мозга (субарахноидально-паренхи- матозные кровоизлияния). При разрыве сосуда иногда образуется большая гематома в подоболочечном пространстве.

Проблема субарахноидальных кровоизлияний разрабатывалась отечественными учеными.

Клинические проявления субарахноидальных кровоизлияний зависят от этиологии и локализации геморрагии. Большое значение имеет возраст больного, артериальное давление, биохимический состав крови и др.

Субарахноидальные кровоизлияния возникают при гипертонической болезни и артеросклерозе. При гипертонической болезни они иногда сочетаются с субдуральными, эпидуральными и субпиальными геморрагиями.

При атеросклерозе кровоизлияние происходит в результате разрыва атероматозно измененных артерий мягкой мозговой оболочки. Иногда причиной субарахноидальных геморрагий бывают болезни крови и кроветворных органов (геморрагические диатезы, тромбоцитопеническая пурпура, острая лейкемия) и др.

Плювинаг описал субарахноидальное кровоизлияние при кистозных почках. Н. К. Боголепов наблюдал субарахноидальное кровоизлияние при узелковом периартериите.

Наиболее часто субарахноидальные геморрагии возникают в результате разрыва аневризм — врожденных (у лиц молодого возраста) или приобретенных (в пожилом возрасте).

Субарахноидальные кровоизлияния в результате аневризм мозговых сосудов описали Денди, Кристиансен, Н. А. Маджагаладзе, Марфи, Мусаэлян, Н. К- Боголепов, А. А. Растворова и др. С введением в клиническую практику ангиографии аневризмы как причину субарахноидального кровоизлияния стали выявлять в 60—70% случаев. При артериографии по Хендлею в 50% случаев, Марфи — в 25% случаев аневризмы не определяются вследствие небольшого размера или заполнения их сгустком крови. Двусторонняя каротидная артериография в случаях спонтанных субарахноидальных кровоизлияний, по данным Мак Киссока, обнаруживает 50—60% аневризм виллизиева круга и около 15% аневризм основной артерии ветвей.

Мак Киссок и наблюдали 781 больного с субарахноидальными геморрагиями. В 45% наблюдений причиной субарахноидального кровоизлияния был разрыв артериальной аневризмы, — ангиома. Наиболее частой локализацией аневризм оказались передняя мозговая и внутренняя сонная артерии. В 65% наблюдений однократные кровоизлияния, в 20% — повторные. субарахноидальные кровоизлияния наблюдались в возрасте от 30 до 70 Средняя смертность равнялась Было оперировано 25% больных; среди больных смертность меньше, чем при консервативном лечении, авторы не могут предложить широкое хирургическое вмешательство при субарахноидальиом кровоизлиянии, обусловленном разрывом аневризмы, так как много больных умирает сразу после операции.

Субарахноидальные кровоизлияния нередко наблюдаются при черепно-мозговой травме. Согласно статистике Юнгмихеля, на 529 случаев травмы черепа на секции установлено 28 субарахноидальных кровоизлияний. По данным Мунка, из случаев травмы на секции обнаружено 139 субарахноидальных кровоизлияний. Бенхольд-Томсон нашел оболочечные кровоизлияния травматической этиологии из 115 случаев субарахноидальных кровоизлияний. При травматических кровоизлияниях происходят разрыв стенки сосуда и рефлекторные ангиодистонические расстройства кровообращения (стазы, эритродиапедезные кровоизлияния).

А. Д. Холявкин экспериментально показал, что обширные субарахноидальные кровоизлияния возникают на основании мозга при травме теменной и теменно-затылочной области. Иногда субарахноидальные кровоизлияния после травмы развиваются медленно, в течение 2—3 дней, без потери сознания, при явлениях повышенного внутричерепного давления и изменениях глазного дна.

Субарахноидальные кровоизлияния инфекционной этиологии наблюдаются при острых и хронических инфекциях. сифилиса обычно переоценивается. Из острых инфекций наибольшее значение имеет грипп. Однако учесть, что достоверными являются вирусологически проверенные случаи, связанные по времени их возникновения с эпидемией гриппа. Нередко диагноз субарахноидального кровоизлияния ставится у больных геморрагическим менинго-энцефалитом. При геморрагическом лептоменингите обнаруживаются диффузный воспалительный процесс в мягкой мозговой оболочке, инфильтрация сосудов, полнокровие, кровоизлияния наряду с мелкими тромбозами.

Субарахноидальные кровоизлияния могут развиться при опухолях головного мозга в результате кровоизлияния в Иногда субарахноидальные кровоизлияния возникают после операций.

В некоторых случаях этиологию субарахноидальных кровоизлияний не удается выявить, и тогда кровоизлияние называется спонтанным. по данным Штейнбрехера, причина субарахноидальных кровоизлияний не определяется в 66% случаев. Наблюдения Уолша и Кристиансена показали, что причина субарахноидального кровоизлияния не установлена в 30—50% случаев, несмотря на применение ангиографии. По Н. К. Боголепову, при гистологическом исследовании редко не удается определить причину субарахноидальных кровоизлияний.

Субарахноидальные кровоизлияния подразделяются на диффузные, ограниченные, множественные, состоящие из многих сливающихся геморрагических очагов. Ограниченные очаговые субарахноидальные кровоизлияния бывают выражены в области, где произошел разрыв аневризмы или атероматозно измененного сосуда или где имеется травматическое повреждение, головного мозга. Инфекционные субарахноидальные кровоизлияния часто являются диффузными. При гипертонической болезни субарахноидальное кровоизлияние достигает иногда больших размеров. Возможно, здесь имеет значение высокое артериальное давление.

Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. При разрыве аневризм виллизиева круга субарахноидальное кровоизлияние наблюдается на основании височных долей. При разрыве аневризм основной артерии или отходящих от нее ветвей кровь собирается в задней черепной ямке, в области основания варолиева моста.

При макроскопическом исследовании обнаруживается диффузное пропитывание оболочки кровью на конвекситальной, а на базальной поверхности мозга. Кровь в гематомы выявляется на основании средней, задней или передней черепной ямки, иногда на базально-латеральной поверхности мозжечка. На основании мозга, особенно в окружности виллизиева круга (в области хиазмы), кровь обычно находят в сгустков.

При гистологическом исследовании определяются множественные геморрагии в мягкой мозговой оболочке и частично в головного мозга по ходу сосудов. Через 12—18 часов в ответ на кровоизлияние развиваются клеточные реакции: вначале обнаруживаются полинуклеары, а затем мононуклеары и лимфоциты. Через 48—60 часов увеличивается лимфоцитарный плеоцитоз и появляются гистиоциты. Через 7 исчезают полинуклеары и повышается количество макрофагов. Через 3—4 недели, происходит рассасывание крови, излившейся субарахноидально, клеточные реакции исчезают. При инфильтрации мягких мозговых оболочек обнаруживаются лимфоциты и макрофаги. Наличие инфильтрата является доказательством инфекционной этиологии заболевания, однако инфильтрация в оболочках бывает при субарахноидальных кровоизлияниях и неинфекционной этиологии. Экспериментально установлено, что введение в субарахноидальное пространство гемолизированной крови вызывает воспалительную (моно- и полинуклеарную инфильтрацию) и сосудистую реакцию в оболочках. Инфильтрация в оболочках постепенно исчезает и происходит образование соединительнотканной фиброзной ткани (через 4—5 недель).

Субарахноидальное кровоизлияние иногда возникает без заметной связи с неблагоприятными внешними воздействиями. Иногда этому предшествует период колебаний артериального давления. В случаев имеют значение волнения, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем или никотином, инфекции и другие факторы, вызывающие декомпенсацию сосудистого заболевания.

Симптоматика при субарахноидальных геморрагиях бывает разнообразной. Ранний период характеризуется явлениями раздражения головного мозга (эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение, во время которого больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками и др.), оболочек (резкая головная боль, рвота, менингеальные симптомы) и корешков (радикулальгия). Симптомы возникают остро или с предвестниками. Появляются головные боли, в спине. Локализация болей зависит от топики поражения оболочек: иногда преобладают в затылочной или теменной области, иногда локализуются в шейно-затылочной области с иррадиацией в глаза, часто бывают копешковыеболи в позвоночнике. Наблюдаются головокружения, шум в ушах, мелькание перед глазами, тошнота. В других случаях начало кровоизлияния под оболочки проявляется апоплексиформно без предвестников: в таких случаях внезапно возникает резкая разлитая головная («удар в голову»); боль локализуется в затылочной области и сопровождается рвотой. появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, «симптомы и Брудзинского (верхний и нижний), Гиллена, скуловой симптом Бехтерева, имеется гиперестезия, гиперемия лица, мидриаз, иногда анизокория (расширение на стороне! разрыва аневризмы и образования гематомы). Отмечается психомоторное возбуждение, бред. Наблюдаются расстройства ориентировки во времени, пространстве, иногда эйфория. Возбуждение сменяется состоянием резкой оглушенности. Сознание обычно утрачивается на непродолжительный (несколько часов). Реакции на раздражения у больного, находящегося в бессознательном состоянии, сохраняются: при раздражении ватой слизистой оболочки носа, при щипке больной стремится рукой удалить раздражитель.

У больных с субарахноидально-паренхиматозным кровоизлиянием иногда нерезко выражены очаговые симптомы: при конвекситальной локализации отмечаются отведение головы и в сторону, судороги в противоположных очагу конечностях, эпилептиформные припадки, монопарез или гемипарез, гипотония ранняя гипертония сгибателей предплечья и разгибателей голени, гемигипестезия. Характерны снижение коленных и ахилловых рефлексов, иногда «спонтанная» экстензия большого пальца, симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Гроссмана, в редких случаях защитные рефлексы.

При субарахноидальном кровоизлиянии, локализующемся на основании мозга, иногда появляется птоз, косоглазие и двоение в глазах. Зрачковая реакция на часто снижается. Иногда бывают тонические судороги в результате сдавления орального отдела ствола мозга. При лобно-базальной локализации субарахноидального кровоизлияния отмечается резкое психомоторное возбуждение. Быстро проходящая амблиопия характерна для кровоизлияний в области передней черепной ямки. В некоторых случаях встречаются изменения на глазном отечность и гиперемия соска зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку, редко застойные соски.

Храст описал 7 случаев позднего развития отека соска зрительного нерва (от 10 до 6 недель) после кровоизлияния.

Срок регрессирования отека обычно больше, чем период развития. Однако продолжительность латентного периода, как и появление позднего отека соска зрительного нерва, не имеет прогностического значения.

В первыесутки после субарахноидального кровоизлияния обычно бывает повышено спинномозговое давление (до 400 мм водяного столба и более). В спинномозговой жидкости примесь свежей крови, которая при стоянии не свертывается; после центрифугирования обнаруживается опалесценция и ксантохромия. При микроскопическом исследовании вначале определяется большое количество эритроцитов и лейкоцитов, а затем начинает преобладать нейтрофильный плеоцитоз. Последний к 5 суткам сменяется лимфоцитарным плеоцитозом. Ксантохромия жидкости обычно исчезает к 20—30-му дню.

В крови в первые дни после кровоизлияния может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда альбуминурия и глюкозурия.

При субарахноидальных кровоизлияниях инфекционного происхождения температура обычно бывает субфебрильная. Через 2—3 суток температура повышается в связи с рассасыванием крови, реакцией диэнцефальных центров. Повышение температуры нередко сопровождается увеличением плеоцитоза в спинномозговой жидкости. Через 1—2 недели температура снижается до нормы. Повторное повышение температуры возможно при рецидиве кровоизлияния.

Спинномозговая пункция при субарахноидальном кровоизлиянии имеет диагностическое и лечебное значение. Однако при производстве ее важно соблюдать ряд предосторожностей: 1) выпускать жидкость медленно, не вынимая мандрена; 2) при наличии большого количества свежей крови выпускать небольшое количество жидкости; 3) при появлении во время пункции жидкости, более интенсивно окрашенной кровью, пункцию необходимо прекратить. Повторные спинномозговые пункции показаны при инфекционных и травматических субарахноидальных кровоизлияниях, противопоказаны при аневризмах (возможность возобновления кровотечения в связи с изменением внутричерепного давления, смещением тромба в месте разрыва аневризмы). А. Е. Кульков предлагал извлекать не более жидкости и делать повторную пункцию спустя 1—2. Другие авторы считают показанными повторные пункции до 3—9. Повторные пункции можно делать несколько раз в зависимости от показаний. При высоком давлении спинномозговой жидкости и отсутствии примеси свежей крови можно извлекать 5—7 мл жидкости (медленно), а при высоком давлении 10 мл, соблюдая все предосторожности. Перед пункцией иногда рационально назначать коагулянты, а имеются показания — наркотические средства и аминазин (повторная рвота после пункции может способствовать усилению кровотечения при разрыве сосуда).

Диагностическое значение ликворологических данных многообразно. Наиболее важными из них являются высокое давление жидкости гематоме и развитие отека мозга в ответ на кровоизлияние); большая примесь свежей крови в жидкости при продолжающемся кровотечении; плеоцитоз свыше 400—800 клеток в 1 указывающий на массивное кровоизлияние. Ксантохромное окрашивание жидкости может свидетельствовать о рассасывании крови, излившейся в подоболочечное пространство, что прогностически благоприятно (если не повторится кровотечение из аневризмы).

Одной из характерных особенностей субарахноидальных кровоизлияний являются рецидивы. Рецидивирующее субарахноидальное кровоизлияние может возникать в течение 1-й или 2-й недели и позднее после первичного кровотечения. Это обычно бывает при разрыве аневризм. Наличие рецидивов субарахноидальных кровоизлияний служит одним из характерных признаков аневризмы. Повторные кровоизлияния при гипертонической болезни редки. При артериосклерозе субарахноидальные кровоизлияния, сочетающиеся с паренхиматозным, обычно протекают без рецидива и имеют более тяжелое течение. Поданным Н. К. Боголепова, при гипертонической болезни и атеросклерозе субарахноидальные кровоизлияния почти в 20% случаев сочетаются с обширными кровоизлияниями в полушария головного мозга, мозжечка и ствол мозга.

Рецидивы в среднем наблюдаются в 25—40% случаев. Они бывают в конце 2-й или в течение 3—4-й недели после развития субарахноидального кровоизлияния. Рецидивы протекают более тяжело, чем первичное субарахноидальное кровоизлияние. Как отмечает Ю. Э. Берзинь, среди 24 больных с рецидивирующим течением субарахноидального кровоизлияния летальный исход был у 19. По Мак Киссоку, летальный исход наблюдался почти в 50% случаев разрыва аневризм: больные умерли в первые 8 недель, причем больше половины — в первые 2—3 недели от повторных кровоизлияний.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния обычно ставится на основании внезапного начала заболевания с резкой головной болью и рвотой, непродолжительной потерей сознания, психомоторным возбуждением, выраженными менингеальными явлениями при наличии очаговых симптомов, снижением сухожильных рефлексов, наличием крови в спинномозговой жидкости. Однако иногда вначале субарахноидальное кровоизлияние определяют как пищевое отравление и больных ошибочно госпитализируют в терапевтическое отделение. Представляет затруднения диагностика при эпилептиформном начале и малой выраженности менингеальных симптомов. В таких случаях ошибочно диагностируют эпилепсию. При выраженном психомоторном возбуждении и наличии признаков алкогольного опьянения иногда неправильно предполагают алкогольную интоксикацию и больных направляют в психоприемник.

При резко выраженных корешковых явлениях дифференцируют с радикулитом. Особенно труден дифференциальный диагноз между шейным радикулитом и спинальным субарахноидальным кровоизлиянием при выраженности корешковых болей и резкой ригидности затылочных мышц, которую ошибочно принимают за антальгическое положение.

Субарахноидальное кровоизлияние при апоплексиформном начале дифференцируют с паренхиматозной геморрагией на основании следующих симптомов.

Иногда трудно отличить субарахноидальные кровоизлияния от менингита. Ошибочно переоценивают менингеальные симптомы. При ангиомах головного мозга имеют значение эпилептические припадки (в анамнезе) и данные артериографии. Дифференциальный диагноз между аневризмой, субарахноидальным кровоизлиянием и опухолью головного мозга становится затруднительным, прогрессирует нарастание внутричерепного давления.

При субарахноидальных кровоизлияниях, возникающих у лиц молодого возраста, дифференцируют разрыв аневризмы от субарахноидального кровоизлияния инфекционной этиологии (инфекционный геморрагический менинго-энцефалит).

Субарахноидальным кровоизлияниям инфекционной этиологии обычно предшествует инфекционное заболевание; отмечается повышение температуры, лейкоцитоз в крови с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы. Однако острый геморрагический менинго-энцефалит может начинаться апоп- лексиформно. Менингеальный синдром сочетается с выраженными очаговыми симптомами (глазодвигательные расстройства, пирамидные симптомы). Давление в спинномозговой жидкости обычно повышено до 200—300 мм водного столба при наличии в ней цитоза и повышенного содержания белка. В крови

24 Руководство по неврологии, т. IV лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Характерна лабильность симптомов. Течение с ремиссиями, нередко наступает плохой исход.

При дифференциации субарахноидального неинфекционного кровоизлияния от геморрагического лептоменингита следует учитывать, что при менингите не бывает апоплексиформного начала, имеется повышение температуры до лейкоцитоз в крови, повышенная предшествующие развитию менингита признаки инфекции. Прогноз при геморрагическом лепто-менингите менее благоприятный, чем при субарахноидальных кровоизлияниях.

Нередко субарахноидальную геморрагию дифференцируют с туберкулезным менингитом, который иногда протекает с явлениями геморрагии в воре. Анализ клинической картины, отсутствие глазодвигательных расстройств говорят против туберкулезного менингита. Уровень сахара при туберкулезном менингите бывает понижен, при субарахноидальном кровоизлиянии — нормальный и в редких случаях повышенный гематоме на основании мозга).

Особого внимания заслуживает дифференциальный диагноз между субарахноидальным кровоизлиянием и кровоизлиянием в желудочки мозга. Н. К- Боголепов выделяет следующие признаки субарахноидальных и вентрикулярных геморрагий.

1. Для вентрикулярных геморрагий характерно быстрое и раннее развитие глубокого коматозного состояния (за исключением редких случаев, когда кровоизлияние в желудочек развивается постепенно); при субарахноидальных кровоизлияниях, несмотря на часто внезапное развитие инсульта, сознание утрачивается ненадолго, нередко бывает сопорозное состояние. 2. Первый период вентрикулярных геморрагий характеризуется двигательным возбуждением, при субарахноидальных кровоизлияниях преобладает психомоторное возбуждение: больной кричит, пытается вскочить, подняться с постели и пр. 3. Менингеальный синдром при вентрикулярных геморрагиях выражен слабее, чем при субарахноидальных кровоизлияниях, когда он достигает значительной степени. 4. Локальные в затылочной области часты при субарахноидальных геморрагиях и более редки при вентрикулярных геморрагиях. Несмотря на двусторонность симптомов как при вентрикулярных, так и при субарахноидальных геморрагиях, часто при кровоизлияниях в желудочек удается отметить в конечностях на стороне очага автоматизированную жестикуляцию, гиперкинезы и др. 5. При вентрикулярных геморрагиях развивается горметонический синдром; при субарахноидальных геморрагиях он, как правило, отсутствует. 6. При субарахноидальных геморрагиях в начальном периоде после инсульта иногда может обнаруживаться легкое повышение тонуса, что по времени развития приближается к понятию ранней контрактуры. Однако между возникающими контрактурами при субарахноидальных и вентрикулярных геморрагиях существует резкое различие: а) при вентрикулярных геморрагиях тонус может повышаться в конечностях, коллатеральных очагу, при субарахноидальных повышен в контралатеральных конечностях, т. е. на стороне паралича; б) гипертония при вентрикулярной имеет характер метонии и характеризуется периодическими тоническими спазмами; при субарахноидальных геморрагиях гипертония стабильна; в) ранняя контрактура вентрикулярного генеза имеет форму, напоминающую децеребрационную ригидность; при субарахноидальных комах гипертония распределяется в группах по Вернике—Манна. 7. Автоматизированная жестикуляция редко наблюдается при субарахноидальных геморрагиях, являясь почти правилом при вентрикулярных; моторное беспокойство при субарахноидальных геморрагиях бывает иного характера, чем при вентрикулярных, а именно: а) при субарахноидальных геморрагиях в первом периоде оно наблюдается на стороне, контралатеральной очагу, а при вентрикулярных геморрагиях — всегда в коллатеральных конечностях; б) при субарахноидальных геморрагиях возникает автоматизированная жестикуляция (на контралатеральной очагу стороне), она бывает бедной, носит характер вторичных корковых автоматизмов (например, облизывание рук), характер ее остается неизменным; при вентрикулярных геморрагиях автоматическая жестикуляция бывает резко выражена и состоит из серии различных движений, которые могут интенсивны,стереотипны всегда оформлены. 8. Защитные рефлексы резко выражены при вентрикулярных геморрагиях и слабо выражены или отсутствуют при субарахноидальных. 9. Сухожильные и надкостничные рефлексы при вентрикулярных геморрагиях повышаются, их расширяется, появляются патологические рефлексы; при субарахноидальных геморрагиях, наоборот, отмечается угнетение или полное отсутствие сухожильных рефлексов. 10. При вентрикулярных геморрагиях имеются перекрестные патологические рефлексы, не бывает при субарахноидальных кровоизлияниях. 11. Повышение температуры, наблюдающееся при субарахноидальных кровоизлияниях (особенно при инфекционных), не достигает такой степени, как при вентрикулярных геморрагиях. 12. Повторная рвота бывает при вентрикулярных, чем при субарахноидальных геморрагиях, при которых она наблюдается вначале. 13. В клинической картине вентрикулярных геморрагий в отличие от субарахноидальных часто встречаются маятникообразные движения глазных яблок, аритмия дыхания (переходящая в чейн-стоксово дыхание, миоз, сочетающийся с другими вегетативными симптомами, с брадикардией, гиперемией лица, потливостью, цианозом, отеком легких. 14. Расстройство тазовых органов более резко выражено при вентрикулярных кровоизлияниях. 15. При вентрикулярных геморрагиях в боковые желудочки в спинномозговой жидкости примесь крови меньше, чем при субарахноидальных.

Течение субарахноидальных кровоизлияний может благоприятным: постепенно улучшается состояние сознания, уменьшаются менингеальные явления, восстанавливаются сухожильные рефлексы и больной поправляется. Восстановление нарушенных функций продолжается 1—3 недели, затем остаются головная боль, в поясничной области, иногда изменения психики.

Ухудшение состояния при субарахноидальном кровоизлиянии и развитие эпилептического припадка или общемозговых симптомов (резкая головная боль, повторная сильная, частая рвота, брадикардия) или коматозное состояние указывают на рецидив кровоизлияния из аневризмы. Рецидивы наблюдаются на 1-й или 3-й неделе после развития субарахноидального кровоизлияния. определяется строгий постельный режим в течение 4—6 недель и осторожность при ангиографии. При рецидивах развивается или сопорозное состояние, повышается температура, увеличивается лейкоцитоз в крови, усиливаются общемозговые и оболочечные симптомы и появляются очаговые расстройства в зависимости от поражения. В случаях с неблагоприятным течением состояние больного повторно остро или постепенно (из-за гематомы и сдавления мозгового ствола) ухудшается, присоединяются стволовые симптомы, и летальный исход наступает при явлениях упадка сердечной деятельности и расстройства дыхания. Коматозные состояния, обусловленные рецидивами кровоизлияния, часто] имеют более тяжелое течение, чем первичное кровоизлияние из аневризмы.

Больных с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние целесообразно госпитализировать с соблюдением предосторожностей (осторожность при переноске, перевозке, постоянное медицинское наблюдение, принятие экстренных лечебных мер).

Прогноз при субарахноидальных кровоизлияниях благоприятный. Субарахноидальные кровоизлияния при гипертонической болезни в большинстве случаев имеют доброкачественное течение, несмотря на бурное, начало. Общемозговые симптомы быстро ликвидируются, остаточных явлений обычно не бывает. Первичные субарахноидальные геморрагии редко оканчиваются летально: по данным А. А. Растворовой, при анализе 880 проверенных случаев нарушения мозгового кровообращения субарахноидальные кровоизлияния очага в паренхиме мозга) имелись в случаев. Вторичные субарахноидальные кровоизлияния возникают почти в 20% случаев, сочетаясь с обширными кровоизлияниями в области полушарий головного мозга, в мозжечке и стволе мозга.

Повторные кровоизлияния под оболочки с присоединением стволовых симптомов, нарушений сердечной деятельности и расстройств дыхания осложняют течение и настораживают в отношении прогноза.

Прогноз ухудшается

длительном и глубоком коматозном состоянии;
частых рецидивах, обнаруживающих прогредиентное течение;
появлении чейн-стоксова дыхания;
развитии аритмии или значительном учащении пульса;
наличии упорной рвоты и икоты;
резком повышении температуры (до 40° и более) с первых суток при первичном или остром рецидиве кровоизлияния;
резком ухудшении состояния (рецидив кровоизлияния) с появлением обильного количества свежей крови в спинномозговой жидкости.

Летальный исход при субарахноидальном кровоизлиянии наступает в результате разрыва аневризмы, после травмы или при паренхиматозно- субарахноидальных кровоизлияниях. Обычно летальный исход отмечается в первые не позднее 3—5 суток. По данным Гастень, в первые дни умирает 10 больных. Смертность при субарахноидальных кровоизлияниях наблюдается в среднем в 25—40% случаев. По Хэмби, смерть от повторных кровотечений из аневризм составляет 72%.

По литературным данным, летальность при субарахноидальных кровоизлияниях большая: по Маунту, при консервативном лечении она равна 48% (из 752 больных), а при оперативном вмешательстве — 14% (из 469 оперированных). По наблюдениям Мак Киссока, Гийома, Гриинвуда и др., при хирургическом лечении субарахноидальных кровоизлияний летальность снижается до 12—25—34%.

Лечение. В качестве кровоостанавливающих средств принимают холод на голову, хлористый кальций (особенно при разрыве аневризмы или после травмы), желатину раствор), викасол, рутин, аскорбиновую кислоту. Некоторые рекомендуют аутогемотерапию (10—15 инъекций по мл в постепенно возрастающей дозировке через день). Назначают сердечные средства: камфару, кардиазол, кардиамин. При психомоторном возбуждении применяют хлоралгидрат в клизмах или внутрь с бромом, амитал- натрий по 0,1—0,2 г внутрь, барбитураты, аминазин. При болях назначают пирамидон, анальгин, промедол, реопирин. С целью дегидратации внутривенно вводят 40% раствор глюкозы по 20 мл ежедневно в течение 10—15 или 10% раствор хлористого натрия по 10 мл внутримышечно, 25% раствор сернокислой магнезии по мл.

Больной с субарахноидальным кровоизлиянием должен находиться в постели 3—4 недели. учитывать возможность рецидивов. Для предупреждения рецидивов следует запретить садиться и вставать до полного исчезновения головной боли, ригидности затылка и других признаков раздражения мозговых оболочек. Ходить разрешается не ранее 4 недель. Показана спинномозговая пункция. Извлечение спинномозговой жидкости улучшает состояние, особенно при повышенном внутричерепном давлении. Однако повторные пункции, как указано выше, иногда могут опасны.

Консервативное лечение предпочитают многие авторы. Некоторые авторы, проводя консервативное лечение, учитывают возможность самоизлечения при аневризмах артерий основания мозга. Однако в последнее время все применяется оперативное лечение субарахноидальных кровоизлияний в случае разрыва аневризмы. Ограничивают показания к хирургическому вмешательству тяжелое коматозное состояние с расстройством дыхания, плохое общее состояние больного, старческий возраст, трудное распознавание и неоперабильность некоторых аневризм. Показания к операции определяются необходимостью ликвидации большого геморрагического очага и предупреждения повторных кровоизлияний. Операция показана при рецидивах кровоизлияния. Во время операции накладывается клипс на шейку аневризмы или перевязывается ветвь пораженного сосуда. Раннее хирургическое лечение при аневризмах лучший исход, нежели консервативное лечение.

При рецидивах субарахноидального кровоизлияния аневризме) неотложно применяются средства, улучшающие нарушенные жизненно важные функции. Для улучшения сердечной деятельности назначается кордиамин, кофеин и др. При расстройстве дыхания производятся инъекции лобелина или цититона, искусственное аппаратное дыхание. В целях борьбы с гипоксией дается кислород или смесь кислорода с углекислотой. Для прекращения рвоты вводится аминазин и атропин (можно в сочетании с промедолом, не резко угнетено дыхание).