Период восстановления мозгового кровообращения

Симптоматика двигательных нарушений видоизменяется в зависимости от срока, прошедшего после инсульта. Произвольные движения вначале иногда бывают полностью утрачены, в дальнейшем выявляется гемипарез с преобладанием поражения дистального отдела конечностей (наиболее нарушены бывают тонкие движения пальцев). Особенно нарушаются движения противопоставления и отведения большого пальца, разгибание пальцев и кисти, супинация предплечья, отведение и поднятие плеча и вращение плеча кнаружи.

Вначале восстанавливаются движения ноги, а затем руки, причем сначала в проксимальном, а затем в дистальном отделе. Объем появляющихся в процессе восстановления произвольных движений вначале ограничен, они слабы, медленны, недостаточно координированы, производятся толчкообразно, «рывком». Произвольные движения выполняются через некоторый скрытый промежуток времени, в течение которого корковые импульсы peaлизуются в двигательного ответа.

Тонус восстанавливается постепенно: гипотония постепенно сменяется спастической гипертонией, неравномерно выраженной в различных мышцах паретичных конечностей.

При поражении корково-спинальной иннервации в обычно больше выражено нарушение движений и тонуса разгибателей и отводящих мышц, а в — сгибателей. Появляется спастическая гипертония сгибателей, приводящих и пронаторов руки, разгибателей голени и стопы и приводящих бедра ноги. Чем глубже степень пареза, тем больше выражена и функциональная недостаточность; слабость развивается не только в дистально и в проксимальном направлении. В развивается гипертония мышц, а в дальнейшем — контрактура мышц, принимающих в нормальных условиях максимальное участие при схватывании и удержании. В развивается гипертония мышц, действующих против тяжести туловища и активно участвующих в выполнении стато-кинетических функций.

Восстановление мышечного тонуса сочетается с повышением сухожильных и надкостничных рефлексов с расширением рефлексогенной зоны. При повышении рефлекса с ахиллова сухожилия появляется сгибание стопы при перкуссии в области прикрепления m. tibialisanterior (симптом Пиотровского), подошвенное сгибание стопы при перкуссии по передней линии голеностопного сустава или дистальных частей лодыжек (симптом Бинга), рефлекторное разгибание стопы при одновременном приведении и супинации в ответ на постукивание по нижней части сухожилия m. tibialisposteriorу внутреннего мыщелка; сгибание стопы при перкуссии по переднему наружного мыщелка (симптом Нойка); появляются аддукторные надкостничные рефлексы: приведение обеих ног при перкуссии коленного сухожилия, голени, пятки, крыла подвздошной кости (симптом Раздольского). Патологические рефлексы на парализованной выявляются в разгибания большого пальца при штриховом раздражении подошвы (симптом Бабинского), при ущипывании мизинца, при штриховом раздражении стопы. появляется симптом Оппенгейма, Гордона, Шефера и др.

Наличие защитных рефлексов благоприятствует появлению разгиба- тельных патологических рефлексов большого пальца. При максимальном расширении рефлексогенной защитных рефлексов разгибание большого пальца может возникать при уколе нижней части живота, области сосков, раздражении конъюнктивы и др.

В период восстановления двигательных функций через 3—4 недели после инсульта появляются патологические рефлексы сгибательного типа: на ногах — симптом Россолимо, Корнилова-Жуковского, Бехтерева, Бехтерева—Менделя и др.

Патологические рефлексы на ногах появляются при нанесении различных раздражений. Разгибание большого пальца возникает легче в том случае, нога находится в разогнутом положении; при сгибании в коленном и тазобедренном суставах, наоборот, создаются благоприятные условия для появления рефлексов сгибательного типа. Симптом Россолимо вызывается легче, этому предшествовало вызывание разгибательного рефлекса.

На бывают выражены симптом Россолимо; лучезапястно-пальцевой рефлекс Бехтерева—Якобсона; запястно-пальцевой рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев при перкуссии кисти); симптом большого пальца Бехтерева (сгибание и приведение большого пальца при разгибании II—IV пальцев кисти, находящейся в состоянии контрактуры, и разгибание и отведение большого пальца при обратном приеме); гипотенарный рефлекс (приведение и сгибание большого пальца, приведение указательного пальца и разгибание последних фаланг пальцев при раздражении в области hypothenar.

Иногда возникают парадоксальные, извращенные, рефлексы. Извращенные рефлексы на паретичной проявляются в следующей форме: 1) сгибание колена (вместо разгибания) при постукивании коленного сухожилия, 2) тыльное сгибание стопы при вызывании ахиллова рефлекса. Извращенные рефлексы зависят от положения исследуемой конечности: перкуссия внутреннего мыщелка бедра обычно вызывает приведение ноги; же находится в положении чрезмерного приведения (исходное положение), то рефлекторно возникает отведение (вместо приведения). Иногда выявляются парадоксальный рефлекс с трехглавой мышцы плеча, извращенный лучевой рефлекс.

Наряду с повышением и иногда извращением формы сухожильных и надкостничных рефлексов в случае гемиплегии при определенных условиях возникают защитные рефлексы верхних и нижних конечностей, гиперпатические рефлексы, маятниковые и маятникообразные рефлексы.

Кожные (брюшные, кремастерные, подошвенные) рефлексы часто снижаются или не вызываются на стороне гемиплегии. Иногда брюшные рефлексы могут не вызываться при штриховом раздражении, а при постукивании по нижнему грудины происходит сокращение межреберных и диафрагмы. В период восстановления гемиплегии иногда бывают выражены пронаторный симптом Платонова перкуссии по наружному мыщелку голени — резкое быстрое вращение ноги внутрь); аддукторный рефлекс стопы Маринеско (приведение и вращение стопы внутрь при штриховом раздражении внутреннего стопы), аналогичный внутреннему подошвенному рефлексу (вялое вращение подошвы внутрь при штриховом раздражении внутреннего стопы); наружный подошвенный рефлекс Монакова (подъем и тыльное сгибание наружного стопы после легкого штрихового раздражения).

Суставные рефлексы на стороне гемиплегии понижаются или исчезают. Суставной рефлекс предплечья, проявляющийся в сгибательного ответа предплечья при сгибании кисти (симптом Лери), удается вызвать при нерезко выраженном гемипарезе, когда отсутствует суставной рефлекс пальцев (приведение большого пальца при сгибании IV пальца в основной фаланге — симптом Майера).

При поражении лобной головного мозга и идущих от нее путей выявляются хватательные рефлексы и сгибательные синергии в. дистальном отделе ноги.

При наличии защитных сгибательных рефлексов ног в позднем периоде гемиплегии быстрее развивается сгибательная контрактура нижних конечностей.

Клонусы стопы, коленной чашки и кисти обычно появляются на стороне гемипареза в период восстановления двигательных функций, вскоре после возникновения спастической гипертонии и патологических рефлексов сгибательного типа.

При гемиплегии в период восстановления двигательных функций появляются содружественные движения: координаторные, глобальные и имитационные. При гемипарезе часто наблюдаются координаторные синкинезии (либо содружественные или дополнительные движения, возникающие при активном движении). При глобальной синкинезии в результате повышенной возбудимости подкоркового аппарата и иррадиации возбуждения в и подкорке форсированное движение здоровой конечности сопровождается содружественными движениями паретичных конечностей. Глобальная кинезия проявляется в укоротительных синергий (сгибание, приведение и пронация руки) и удлинительных синергий (разгибание и приведение ноги). Имитационные синкинезии возникают вследствие нарушения приоцептивной чувствительности: содружественные движения появляются в противоположных симметричных конечностях (движения пальцев паретичной при активном сгибании кисти и пальцев здоровой руки) или одноименных паретичных конечностях (содружественные движения пальцев кисти при активном движении пальцами на стороне паралича).

Походка при гемипарезе спастическая, замедленная. Вследствие спастической гипертонии разгибателей голени она своеобразна: как бы описывает отлогую, выпуклую кнаружи дугу, т. е. выполняет движение, о котором образно говорят: «косит ногой». Рука, которая обычно находится в согнутом положении в результате сгибательной контрактуры предплечья, во время ходьбы иногда еще белее сгибается; выносится вперед. Больные при гемипарезе в случаев волочат вытянутую паретичную ногу. При резко выраженной гипертонии приводящих бедра развивается склонность к приведению паретичной ноги. Тенденция к перекрещиванию ног иногда отчетливее выражена при псевдобульбарных параличах. Иногда больные, страдающие псевдобульбарным параличом, передвигаются медленно, делая маленькие шаги; при отмечается отсутствие содружественных движений При поражениях мозжечка или мозжечковых путей возникает своеобразная атактическая походка — асинергическая. В таких случаях нарушаются синергии, имеющиеся при нормальной походке (в тот момент, когда приподнимается и выносится вперед, туловище остается сзади).

Adblock
detector