Некоторые общие положения о вегетативной патологии

Вегетативная нервная система разделена Лэнгли на симпатическую и парасимпатическую на основании различного положения клеточных групп в спинном мозгу и стволовой части головного мозга, функционального антагонизма двух частей и различной фармакологической реакции их на адреналин, пилокарпин и атропин. Показано, что медиатором элементов вегетативной нервной системы, реагирующих на пилокарпин, является ацетилхолин, а элементов, реагирующих на адреналин,— симпатии. Вследствие этого первая группа аппаратов получила название холинергических. а вторая — адренергических. В клинике функциональные сдвиги в состоянии вегетативной иннервации определяются часто гуморальными факторами, а действие последних связано с характером химической структуры вегетативных элементов. Поэтому целесообразно разделение вегетативной нервной системы на адренергическую и холинергическую на основании различия химической структуре.

Вегетативная нервная система состоит из клеточных групп, активизирующих и тормозящих деятельность иннервируемых ими органов. Трофическое действие на различные тканевые элементы, иннервируемые вегетативной нервной системой, оказывают как симпатические, так и парасимпатические иннервационные аппараты. При симпатическая нервная система усиливает катаболические процессы, а парасимпатическая — процессы анаболические.

В состав вегетативной нервной системы входят также рецепторные чувствительные элементы. Уже И. М. Сеченов высказывал предположение, что внутренние органы обладают разнообразными рецепторами, импульсы с которых рефлекторно участвуют в регуляции процессов, протекающих в организме, а также доходя до коры, определяют общее самочувствие человека. В г. И. Ф. установил, что раздражение одной из ветвей блуждающего нерва, депрессора, вызывает падение кровяного давления вследствие рефлекторно развивающегося расширения сосудов. И. П. Павлов, изучая иннервацию сердца, показал центростремительных импульсов, возникающих в чувствительных окончаниях сердечных нервов, в регуляции сердечной деятельности. Вслед за тем Гейманс описал аналогичное влияние на кровяное давление нервных окончаний каротидного синуса.

К- М. Быков с сотрудниками производил перфузию сосудов’ различных внутренних органов жидкостями, находящимися под определенным давлением, вызывая изменения кровяного давления. Эти эксперименты показали, что барорецепторы находятся во кровеносных сосудах.

Предположение о наличии во внутренних органах хеморецепторов впервые высказано И. П. Павловым, который считал, что влияние многих веществ, вводимых в организм, сводится действию на чувствительные окончания, находящиеся внутри организма. По Геймансу и соавторам, перфузия сосудов каротидного клубочка вызывает рефлекторно сдвиги в состоянии кровяного давления, которое изменяется при изменении химического состава перфузата — содержания в нем кислорода и углекислоты. К. М. Быков показал, что хеморецепторы находятся не только в каротидном клубочке, в сосудах многих внутренних органов, в том числе желез внутренней секреции.

В состав вегетативной нервной системы входят также проводники болевой чувствительности, проводящие импульсы к клеткам спинальных ганглиев через соединительные ветви пограничного ствола, серые соединительные ветви от различных образований конечностей, туловища и головы. Ферстер, Фей и др. описали болевые синдромы в области головы с локализацией, не соответствующей распределению соматических нервов. Указанные алгии не уменьшаются после перерезки тройничного и других черепных нервов, но исчезают после перерезки пограничного ствола на При полном перерыве спинного мозга в нижнегрудной или поясничной части в ногах может частично сохраниться болевая чувствительность. Иногда при условиях в ногах могут развиваться и жестокие боли, добиться прекращения которых можно перерезкой пограничного ствола. Эксперименты Кунтца с соавторами показали, что у кошек раздражение периферического нерва нижней конечности вызывает расширение зрачков после перерезки спинного мозга в нижнегрудной части, последующая же перерезка пограничного ствола уничтожает эту реакцию. Существование проводящих волокон доказано и путем анатомического исследования. По гистологической структуре эти волокна являются безмиелиновыми.

Установлено, что часть болевых импульсов из конечностей, туловища и головы, поступающих в центральную нервную систему, проходит по симпатическим волокнам, через пограничный ствол.

Дальнейшие исследования установили два факта, имеющих большое значение для клиники: 1) симпатические болевые волокна какой-либо части вступают в спинной на том уровне, где из выходят симпатические эффекторные волокна, т. е. волокна пиломоторные, потоотделительные и вазомоторные, для же части тела. Эти волокна выходят из клеток бокового спинного мозга для головы и шеи на уровне от D₁—D₃ сегмента спинного мозга, для — на уровне D₄—D₇, для туловища уровне D₈—D₉ и для — на уровне D₁₀ и L₂. На же уровнях вступают в спинной и симпатические болевые волокна из соответствующих частей тела; 2) симпатические болевые волокна значительную часть своего проходят в стенках сосудов, рецепторы расположены главным образом коже, а в глубоких тканях, особенно в сосудистых стенках.

Импульсы из барорецепторов и хеморецепторов сосудов и внутренних органов поступают в центральную нервную систему, вероятно, по тем же путям, что и болевая симпатическая чувствительность. Вегетативная нервная система обладает также способностью при помощи своих эффекторных аппаратов регулировать состояние соматических рецепторов и тем самым также влиять на состояние общей чувствительности. Уже Бернар обратил внимание на то, что у кролика после удаления верхнего шейного симпатического в уха развивается гиперестезия. Турнэ экстирпировал у собак пограничный ствол и затем перерезал оба седалищных нерва. После этого в стопе на стороне экстирпации пограничного ствола обнаруживалась заметная болевая чувствительность, между тем как на другой стороне последняя отсутствовала. Перерезка кожного нерва голени (n. saphenus) на стороне экстирпации пограничного ствола уничтожила чувствительность на стопе. Автор истолковал факт таким образом, что пограничный ствол понижает возбудимость соматических рецепторов. Вследствие этого после экстирпации пограничного ствола повышается возбудимость оставшегося кожного нерва голени и собака воспринимает некоторые ощущения со стопы. После экстирпации п. saphenusисчезает и эта чувствительность. Турнэ высказал предположение, что симпатические волокна оказывают тормозящее действие на соматические рецепторы не косвенно, изменяя кровообращение кожи, а непосредственно, изменяя возбудимость рецепторов. Ферстер в нескольких случаях удаления верхнего шейного симпатического и перерезки шейного симпатического нерва у человека исследовал хронаксию чувствительных окончаний в области их иннервации. Он установил, что хронаксия болевых рецепторов при понижается, т. е. возбудимость повышается в 1,5—2 раза. На основании данных Ферстер приходит к заключению о тормозящем действии симпатических волокон на болевые соматические рецепторы. Это подтвердили работы Альтенбургера и Кролля, Н. И. Гращенкова и др.

Механизм действия вегетативной эффекторной системы двоякий: отмечаются рефлекторные реакции и реакции так называемого автоматизма.

Дуги различных вегетативных рефлексов могут замыкаться на различных уровнях нервной системы. Это доказывается что при перерыве вегетативных путей на разных уровнях в головном и спинном мозгу, а также в вегетативных узлах некоторые рефлексы сохраняются. Состояние каждой низшего порядка (например, спинальной) определяется импульсами, которые с периферии, и импульсами от более высоких уровней вегетативной нервной системы. Вследствие этого интенсивность и отчасти характер каждого вегетативного рефлекса определяются состоянием не только элементов его элементарной дуги, всех центральных нейронов, которым субординирована этого рефлекса. В смысле и можно говорить о вегетативных рефлексах спинальных, бульбарных, узловых и обозначая термином нейронов, необходимую для того, чтобы данный рефлекс мог получен.

Дуга вегетативных рефлексов высшего уровня замыкается в коре. факт был установлен уже И. П. Павловым, который показал возможность получить слюноотделительный условный, т. е. корковый, рефлекс. В дальнейшем установлено воздействие на все формы вегетативной иннервации, т. е. показано существование корковых дуг вегетативных рефлексов органов и тканей. множества вегетативных рефлексов замыкается в гипоталамической области, особенно рефлекторных механизмов, регулирующих сложные вегетативные функции, в которых участвуют многие органы и ткани, например терморегуляция, водный жировой обмен и пр.

В покрышке продолговатого мозга расположены группы вегетативных клеток, в которых замыкаются рефлексов, протекающих в какой-либо одной функциональной системе, например дыхательный центр, импульсы вступают по блуждающим и другим нервам. Там же находятся вазомоторные центры, получающие импульсы по черепномозговым нервам, а также спинальным системам чувствительности. Они регулируют уровень артериального давления во организме. В спинном мозгу лежат сегментарно расположенные бокового рога, где замыкаются вегетативных рефлексов, регулирующих функцию тканей и органов туловища, головы и конечностей. В симпатических и парасимпатических узлах также замыкаются некоторых вегетативных рефлексов, например вазомоторных.

Регуляция функций органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, происходит путем аксон-рефлексов — преганглионарных и постганглионарных.

Участие вегетативных образований различных уровней в рефлекторных реакциях может различным в зависимости от интенсивности раздражителя, качества его и состояния возбудимости различных уровней вегетативной нервной системы. Чем больше интенсивность раздражителя и чем уровень возбудимости образований вегетативной нервной системы, тем большее количество структур различных уровней вступает в действие. Вследствие этого, например при каузальгии, когда возбудимость нервной системы резко повышена, самые незначительные раздражители вызывают реакции с участием уровней вегетативной нервной системы, включая корковые. При нормальном же состоянии возбудимости нервной системы и раздражителях обычной интенсивности некоторые рефлекторные замыкаются в периферических образованиях.

Другим видом регуляции деятельности органов и тканей, иннервируемых вегетативной нервной системой, является гуморальная регуляция. Адреналин действует на адренергические, ацетилхолин на холинергические синапсы, расположенные на различных уровнях вегетативной нервной системы.

При изучении вегетативной нервной системы у страдающих нарушениями функций, после работ Эппингера и Гесса о ваго- и симпатикотонии ставилась задача выяснить преобладание одной из систем. Для цели производились функциональные пробы. Исследуемым вводился пилокарпин, адреналин, атропин и регистрировалось состояние пульса, кровяного давления, потоотделения, слюноотделения, содержание сахара в и т. д.; изучалось также состояние пульса и артериального давления при надавливании на глазные яблоки и каротидные синусы; исследовался пило- моторный рефлекс, дермографизм д.

Выводы основывались на предположении, что при патологическом состоянии вегетативной нервной системы из ее отрезков—симпатического и парасимпатического — находится в состоянии повышенного тонуса, а другой, антагонистический, в состоянии пониженного тонуса. Однако как симпатической, так и парасимпатической иннервацией объединяются крупные комплексы органов, играющих различную в жизни организма. При воздействии на организм различных патогенных факторов патологические состояния могут развиваться и в иннервационных аппаратах отдельных органов, и в аппаратах, регулирующих деятельность отдельных групп органов. Нередко при изменения тонуса развиваются в иннервационных аппаратах органов, из которых активизируются симпатической, а другие — парасимпатической нервной системой. Вследствие этого результаты исследования иннервационного аппарата какого- одного органа право говорить о состоянии именно этого аппарата.

Установив нарушение функции какого-либо иннервационного вегетативного аппарата, необходимо решить вопрос, существует ли патологическое состояние звеньев этого иннервационного аппарата от до органа или же оно имеется в одном или нескольких звеньях этого аппарата.

Данный вопрос может выяснен на основании результатов двоякого исследований. Во-первых, на основании характера тех реакций, которые функциональные пробы, действующие на различные уровни же (например, исследование потоотделения). Во-вторых, для разрешения вопроса, какой именно нейрон иннервационного аппарата пострадал, изучают топографию патологических феноменов. При поражении вегетативных систем на различных уровнях топография нарушения функций различна. Например, при поражении узлов пограничного ствола кожно-вегетативная иннервация нарушается в определенных, весьма характерных зонах кожи. Форма зон отличается от формы зон при очагах церебральных, в частности гипоталамических. При поражении узлов различных уровней нарушается функция различных внутренних органов.

Задача невропатолога при исследовании больных с нарушениями вегетативной иннервации динамического или органического характера сводится к тому, чтобы установить функциональное состояние иннервационных аппаратов органов, деятельность которых нарушена, и, это возможно, определить уровень поражения: узловые, спинальные, бульбарные, гипоталамические, корковые нарушения.

Разнообразные патологические состояния, развивающиеся в вегетативной нервной системе, могут разделены на две основные группы: органические и так называемые функциональные заболевания вегетативной нервной системы. Резкой границы между этими двумя группами заболеваний не существует. Усовершенствование техники исследования сделает возможным обнаруживать изменения структуры при тех процессах, при которых без применения техники это сделать не удавалось. Структурные изменения в ограниченном участке вегетативной нервной системы могут вызывать нарушения функции динамического характера в других ее участках. Кроме того, длительное или интенсивное нарушение функции какого-либо отдела вегетативной нервной системы может вести к изменению его структуры. Несмотря на по соображениям практического характера подразделение заболеваний вегетативной нервной системы на органические и динамические полезно сохранить, так как в выраженной форме каждое из заболеваний имеет характерную клиническую картину и различную терапию.

Этиологические факторы органических заболеваний вегетативной нервной системы весьма разнообразны: это острые инфекционные заболевания различного характера (грипп, малярия и дизентерия, бешенство, холера, брюшной, возвратный и сыпной эпидемический менингит, вирусные инфекции, например эпидемический энцефалит, опоясывающий лишай, полиомиелит и пр.). Из группы хронически протакающих инфекционных заболеваний причиной поражения вегетативной нервной системы могут бруцеллез, туберкулез, ревматизм, сифилис и др.

Вегетативная нервная система часто страдает при интоксикациях — отравлении окисью углерода, сальварсаном и метиловым спиртом, алкоголем и особенно никотином. Изменения вегетативной нервной системы наблюдаются при авитаминозах (бери-бери, пеллагре), нарушении функции желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечника и пр.), расстройстве обмена (диабет, подагра), злокачественных опухолях (особенно раке). Заболевание вегетативной нервной системы может следствием опухолей структур вегетативной нервной системы (ганглионевромы), травмы черепа (особенно закрытой) и др.

При заболеваниях вегетативной нервной системы разной этиологии могут поражаться различные отрезки вегетативной нервной системы на ее протяжении от до окончаний периферических вегетативных нейронов в органах и тканях.

Очаги в центральной и периферической нервной системе вызывают обычно нарушение функций соматической и вегетативной нервной системы. Вследствие этого вегетативная семиотика наблюдается при поражении нервной системы любой локализации. Вегетативная семиотика является иногда ранним симптомом поражения нервной системы.

Характер вегетативных симптомов, развивающихся при органических поражениях нервной системы, определяется локализацией болезненного очага. при очагах в больших полушарий может нарушаться иннервация органов и тканей, иннервируемых вегетативной нервной системой. Очаги в области наружной поверхности полушарий, где расположены аппараты иннервации поперечнополосатых мышц, вызывают нарушения функции и структуры образований кожи, подкожной клетчатки, фасции и костей, нарушения же функции внутренних органов выражены слабо. Между тем поражения внутренней и базальной поверхности височной доли, базальной поверхности лобной доли, поясной извилины, лежащей на внутренней поверхности полушария и островка, вызывают резко выраженные нарушения функций внутренних органов, почти не затрагивая иннервации кожи, фасций и костей.

Для поражения гипоталамической области характерным является то, что нарушаются функции органов, иннервируемых только вегетативной нервной системой, так как в гипоталамической области расположены аппараты вегетативной иннервации. При более всего нарушаются функции сложные, реализуемые при посредстве значительного количества органов и тканей. Это терморегуляция, обмен веществ разного — водный, углеводный, белковый, солевой, ощущения жажды, голода, половое чувство д.

Нарушения вегетативной иннервации обусловливают возникновение очагов в продолговатом мозгу, где расположены клеточные группы, регулирующие деятельность внутренних органов, особенно органов дыхания и кровообращения. Здесь же проходят волокна, идущие из гипоталамической области в спинной мозг, замыкаются частично рефлексов общей чувствительности, вестибулярных и вагальных. Все эти образования находятся в покрышке продолговатого мозга. Вследствие этого при наличии здесь очагов могут развиваться нарушения дыхания, как это бывает, например, при бульварных формах полиомиелита, опухолях задней черепной ямки, давящих на продолговатый мозг, при энцефалитах с локализацией в продолговатом мозгу и пр.

Может нарушаться деятельность сердца вследствие поражения блуждающих нервов, страдает и вазомоторная иннервация. Возможно повышение артериального давления или падение ведущее иногда к коллапсу и смерти. Вследствие нарушения иннервации печени, поджелудочной железы, надпочечников и других органов брюшной полости страдает иногда углеводный и водный обмен.

Поражения спинного мозга в зависимости от их уровня и степени поражения поперечника спинного мозга влекут за собой весьма разнообразные расстройства вегетативной иннервации. При поражении клеток бокового спинного мозга, где возникают симпатические волокна, нарушается функция как покровов тела, так и органов, иннервируемых из отделов бокового рога. В зонах исчезают вегетативные рефлексы, которых замыкается в спинном мозгу. же время рефлексы, замыкающиеся в симпатических узлах, сохраняются. Описанные явления можно наблюдать при сирингомиелии, опухолях спинного мозга д.

При перерыве поперечника спинного мозга возникают явления, зависящие от разрушения очагом клеток бокового рога, очаг находится на уровне от первого грудного до второго поясничного сегмента, где имеется боковой Кроме того, в каждом случае независимо от уровня очага в спинном мозгу вегетативные клетки последнего, лежащие места перерыва, теряют связь с вегетативными центрами высшего порядка в головном мозгу, вследствие деятельность клеток нарушается. Это выражается в ослаблении или исчезновении рефлексов, активизируемых центрами высшего порядка, и в усилении которые тормозятся центрами высшего порядка. Исчезают места перерыва и все вегетативные рефлексы туловища, шеи и конечностей, в норме вызываемые раздражением черепных нервов, например вестибулярного. очага утрачивается возможность и волевого, т. е. коркового, воздействия на те органы, которые иннервируются как соматической, так и вегетативной нервной системой, например на мочевой пузырь. Вследствие этого развиваются нарушения мочеиспускания в задержки и недержания мочи. Поражения узлов пограничного ствола описаны в особой главе этого тома.

При заболевании периферических нервов (мононеврит, полиневрит) наравне с соматическими страдают и вегетативные волокна нервного ствола. Вследствие этого в иннервации пораженного нерва нарушается потоотделение, тонус сосудов, пиломоторная реакция, возникают дистрофия кожи, ногтей и волос в образования депигментации кожи, чрезмерного роста и ломкости ногтей, усиленного роста волос или их выпадения, а также дистрофические явления в костях (декальцинация и пр.). Наблюдаются мононевриты и полиневриты, при которых соматические волокна нервных стволов почти не страдают и клиническая картина определяется синдромом нарушения вегетативной иннервации в иннервации пораженных нервных стволов.

Заболевания вегетативной нервной системы функционального характера можно разбить на несколько групп.

Первую группу образуют те нарушения вегетативной иннервации органов и тканей, которые являются только одним из симптомов общего невроза и развиваются вследствие первичного нарушения деятельности головного мозга. Во вторую группу входят случаи, когда патологическое состояние первично возникает в головного мозга, но его клиническая картина и патогенез тем не менее резко отличаются от клинической картины и течения заболеваний первой группы. Характерным для заболеваний второй группы является то, что нарушения функций резко преобладают в одной иннервационной системе и только в более поздних периодах страдают вторично функции и других систем. В иннервируемых органах и тканях обычно развиваются резко выраженные анатомические изменения в гибели паренхиматозных элементов органов с последующим их склерозом, кровоизлияниями в ткань из измененных сосудов и пр. В связи с нарушается и гуморальная среда организма. Течение заболеваний этого обычно прогрессирующее, во многих случаях болезнь приводит к инвалидности или смерти больных. К числу заболеваний подобного относится гипертоническая болезнь, желудка и пр.

Особую, третью, группу образуют те формы, при которых патологическое состояние первично возникает в образованиях, лежащих вне коры. всего подобные заболевания развиваются при локальных органических процессах на периферии, рефлекторно вызывающих нарушения иннервации динамического характера в других органах и тканях. К группе заболеваний относятся, например, рефлекторные вегетативные синдромы травматического происхождения. при ранении кисти нарушается вегетативная иннервация сегментов верхних конечностей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, фасций и костей). При нарастании болезненного процесса аналогичные изменения могут развиваться также и в других частях тела, помимо первично пораженной конечности, например во половине тела,, в противоположной конечности п. В некоторых случаях подобного появляются рефлекторные дистрофии внутренних органах. При заболеваниях же внутренних органов, наоборот, могут возникать нарушения вегетативной иннервации в тканях туловища и конечностей. К же группе болезненных явлений относится ряд симптомов, сопровождающих тромбофлебиты, например отеки и цианоз нижней конечности при тромбофлебите в области голени или стопы.

При описанных формах распространение патологических феноменов с конечности на внутренние органы или обратно происходит на основе общности уровня спинальных вегетативных центров, откуда эти образования получают иннервацию. Атрофия яичка при ранении коленного сустава развивается потому, что оба эти образования получают вегетативные импульсы из первого и второго поясничных сегментов спинного мозга. Однако наблюдаются и случаи иного рода, когда патологический процесс в первично пострадавшем образовании возникает только после второй травмы и объясняется не общностью спинальных и иннервационных центров, а распространением патологического процесса с органа, пострадавшего позднее, на орган, пострадавший первоначально. Это явление реперкуссии, как его называют в клинике, или «второго удара» по А. Д. Сперанскому.

При описанных формах дуги, патологических рефлексов замыкаются в основном в спинальных и узловых симпатических центрах. Это показывает топография первоначальных нарушений, соответствующая топографии иннервации отдельных симпатических узлов и соответствующих им спинальных центров. Но уже в начальном периоде заболевания часть импульсов вступает и в головной мозг. На это указывает существование болевых ощущений, которые нередко при имеются, а они могут возникать только- тогда, когда импульс доходит до коры.

Нарушения вегетативной иннервации могут возникать на периферии при действии на периферические нервные окончания различных химических субстанций. при феохромоцитомах, опухолях медуллярной части надпочечников во время приступа развивается резкий спазм сосудов вследствие того, что в кровь из опухоли поступает большое количество адреналина. Спазмы сосудов конечностей при облитерирующем атеросклерозе развиваются во время курения уже в самом раннем периоде заболевания вследствие раздражающего действия малых доз никотина на синапсы узлов.

Таким образом, как при рефлекторных вегетативных синдромах, так и при некоторых вегетативных токсических синдромах патологическое состояние в вегетативной нервной системе развивается первично на периферии. Затем, уже оно может распространяться на более центральные образования вегетативной нервной системы, вплоть до больших полушарий.

При нарушениях вегетативной иннервации динамического характера патологическое состояние может, вероятно, развиваться первично, помимо окончаний вегетативных нервов, также и в спинальных, бульбарных и гипоталамических клеточных вегетативных группах. Однако синдромы органических поражений этих образований изучены уже довольно хорошо, то вопрос о значении последних при нарушениях вегетативной иннервации динамического характера еще разработан.

Следует учитывать, что в патогенезе заболевания у одного и же больного могут играть несколько механизмов. Вследствие этого в каждом случае вегетативных нарушений динамического характера необходимо стремиться к выяснению патогенетических факторов — как центральных, так и периферических, как неврогенных, так и гуморальных.