Нарушение церебрального и спинального кровообращения при поражениях аорты

При патологических процессах в аорте могут возникать расстройства кровоснабжения в головном и спинном мозгу.

Имеют значение следующие факторы:

острое или хроническое нарушение кровотока в аорте;
характер патологического процесса: коарктация, разрыв или расслоение аневризмы, тромбоз этиология заболевания (атеросклероз, сифилис и др.);
локализация поражения аорты (дуга, грудной отдел и др.).

При остро развивающихся нарушениях кровообращения в связи с разрывом аорты возникает коматозное состояние, резкое падение кровяного давления, ослабление пульса, цианоз, слабость конечностей, понижение тонуса и рефлексов.

Хронические нарушения кровотока в аорте вызывают постепенное развитие симптомов. Н. И. Пирогов описал развитие параличей при перевязке брюшной аорты. Он установил, что причиной паралича конечностей являются поражения спинного мозга и частично нервов. Экспериментально доказано, что при нарушениях кровотока в аорте наступают морфологические изменения в спинном мозгу. При хронических аневризмах аорты, расслаивающих аневризмах ее, коарктации, острых тромбозах, атеросклеротической облитерации аорты, болезни «отсутствия пульса» имеется неврологическая симптоматика, правильный анализ которой может помочь не только в определении характера процесса, но также и в диагностике уровня поражения аорты. Проблеме борьбы с параличами, возникающими при пережатии аорты, посвящены экспериментальные работы отечественных хирургов. Параличи ног возникают после прижатия аорты у больных с коарктацией и аневризмой аорты, несмотря на то что у них постепенно развивается коллатеральное кровообращение.

Томпсон, изучая клинику и патологические изменения в спинном мозгу при аневризмах аорты, установил, что ишемический некроз наблюдается в сером веществе и частично в белом веществе спинного мозга (периферическая белого вещества остается непораженной).

Синдром хронической облитерации аорты описал Лериш и детально изучал Мэрторелл и др. Выделено три стадии развития облитерации аорты:

начальная стадия, проявляющаяся болями в пояснично-крестцовой и ягодичной областях, половыми расстройствами, слабостью нижних конечностей, преходящей хромотой и атрофией ягодиц и бедра;
стадия компенсированной облитерации;
стадия декомпенсации (конечная стадия). При клиническом обследовании выявлению облитерации помогает аортография. Двустороннее отсутствие пульсации в бедренных артериях, отрицательные осциллометрические исследования на нижних конечностях являются симптомами поражения аорты.

Облитерация аорты развивается при атеросклерозе и течение ее зависит от возможностей развития коллатерального кровообращения.

Имеются четыре признака недостаточности аорты:

«глазной пульс», т. е. ритмическая перемена цвета соска зрительного нерва, приобретающего то розовый, то беловатый оттенок с одновременным периодическим расширением и сужением артерий глазного дна (соответствующим систоле и диастоле). Субъективно больные отмечают ритмические колебания видимых ими предметов. «Глазной» пульс имеется только у больных с выраженной недостаточностью аорты. Он выявляется при нажатии на внутреннюю яремную или при наклоне головы вперед;
«пальпебральный пульс», выражающийся ритмическим прищуриванием век в результате периодического расширения и сужения артерий. Субъективно больные, фиксируя взгляд на какой-то точке, замечают в своего зрения легкие движения от своих ресниц;
пощелкивание зубов («симптом протеза»), наблюдающееся в лежачем положении больного со слегка сближенными челюстями;
пульсирующий экзофтальм (симптом Склифосовского) при аневризмах аорты и общей сонной артерии.

Недостаточность кровообращения в аорте может возникать при аневризме результате сифилитического мезаортита, атеросклероза аорты или травмы. Аневризмы аорты более часто наблюдаются в грудном отделе, в области восходящей части или ее дуги, — в нисходящем отделе. В брюшном отделе преобладают атеросклеротические изменения аорты.

Неврологическая симптоматика в значительной степени определяется локализацией аневризмы и быстротой развития патологического процесса в аорте. Медленно развивающиеся аневризмы могут длительно протекать бессимптомно, несмотря на их значительную величину.

При аневризме аорты появляются интенсивные в левом плече, лопатке, иногда пульсирующего характера. Причиной является раздражение нервных сплетений аорты. Нередко наблюдаются скоропреходящие приступы грудной жабы, возникающие при физическом и психическом напряжении. Причиной их является ишемия миокарда в результате недостаточного его кровоснабжения и сдавления блуждающего нерва. Частым симптомом аневризмы аорты являются приступы удушья, охриплость, кашель, появляющиеся вследствие сдавления возвратного нерва, особенно левого, который перегибается через аорты. Приступы одышки и тахикардия возникают в результате раздражения сердечных ветвей блуждающего нерва. При распространении аневризмы на заднюю стенку аорты наблюдается синдром Клода Бернара — Горнера.

При аневризме грудного и брюшного отделов аорты боли, имеющие корешковый характер, иррадиируют в спину. При аневризме брюшной аорты

возникают резкие в области живота (приступы «абдоминальной ангины»), вздутие задержка стула, газов. напоминают табетические желудочные кризы, они связаны с ишемическими явлениями в кишечнике и уменьшаются от нитроглицерина. Иногда носят опоясывающий

характер, изредка напоминающий почечную колику. Распространение аневризмы аорты кзади вызывает изъязвление позвонков и сдавление спинного мозга с картиной компрессионного миелита. Медленно нарастающий миелитический синдром может возникнуть вследствие недостаточности кровообращения в спинном мозгу в результате облитерации отходящих от пораженной аорты корешковых артерий. Дифференциальный диагноз проводится с подострым миелитом, опухолью спинного мозга.

Расслаивающая аневризма аорты появляется при атеросклеротическом изменении аорты, сифилисе, травматическом повреждении. Разрыву аорты способствуют физические перенапряжения. При разрыве интимы кровь проникает между нею и мышечным слоем или между адвентицией, что влечет за собой отрыв корешковых артерий и закупорку крупных ветвей аорты.

При атероматозе грудного отдела аорты могут появляться преходящие явления недостаточности спинального кровообращения, в грудной клетке (аортальгия, стенокардия, кардиальгия), изменяется скорость пульсовой волны. Диагностике помогают данные перкуссии аорты, рентгенологические данные, изменения сфигмоманометрии (бедренная, височная, плечевая артерии).

Разрывы аорты развиваются апоплектиформно. Происходит внезапная потеря сознания с явлениями коллапса. Клиническая картина различна в зависимости от того, в каком отрезке аорты происходит разрыв ее стенки. При разрыве грудного отдела возникает абдоминальный (больные поступают в хирургическое отделение) или кардиальный (больные госпитализируются в терапевтическое отделение) синдром. При разрыве аорты развивается апоплектиформный синдром, и больных в бессознательном состоянии с подозрением на нарушение кровообращения в стволе мозга направляют в нервное отделение. При гистологическом исследовании обнаруживается ствола мозга, стазы в больших полушарий, иногда мелкие кровоизлияния. Коматозное состояние в таких случаях обусловлено динамическим нарушением мозгового кровообращения.

При разрывах аорты возникают резкие в верхнем отделе грудной клетки, иррадиирующие в голову, нижнюю челюсть, вдоль позвоночника, в живот, в ноги. При распространении расслаивания стенок нисходящей аорты быстро развиваются параличи нижних конечностей и анестезия. в ногах и нижних отделах туловища. Эти изменения наступают вследствие ишемического некроза спинного мозга и ишемических изменений в периферических нервных стволах. При расслаивающей аневризме наблюдается демиелинизация в краевой спинного мозга, начиная с грудного его отдела. Демиелинизация связана с нарушением кровообращения в отходящих от аорты корешковых артериях, спинальные ветви которых снабжают в основном краевую зону. При прогрессировании расслаивания увеличивается кожной гиперальгезии — реперкуссия при раздражении симпатических нервов аортального сплетения. При распространении расслаивания аорты на сонную или безымянную артерию с последующим нарушением притока крови в бассейны средней и передней мозговых артерий наступает апоплексическая кома. В случаях может возникнуть не только как следствие механического нарушения кровотока в артериях, в результате острого падения артериального давления.

При разрыве брюшной аорты возникают резкие в эпигастральной области, иногда с иррадиацией в ноги, рвота, побледнение кожных покровов, потеря сознания. Разрывы аорты необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, острым тромбозом аорты. Для разрыва аорты иррадиация в верхние конечности менее характерна, чем при инфаркте миокарда. Частыми симптомами являются рвота, жажда, усиление болей за грудиной при давлении на брюшную аорту и расширение аорты после болевого приступа. Возможна внезапная смерть при тромбозе аневризмы аорты. Этому предшествуют явления раздражения блуждающего нерва (ларингоспазм, кашель, сердцебиение, одышка). Иногда наблюдаются сосудистые расстройства в приступов внезапного полнокровия вен

и отека отсутствие пульсации лучевой артерии; смерть сопровождается кровотечением изо рта.

Прогноз, как правило, серьезный. Летальный исход наступает вследствие тампонады сердца или массивного внутреннего кровотечения. Возможно длительное течение заболевания (до нескольких и самоизлечение с образованием нового русла. Показано хирургическое лечение.