Нарушение кровообращения во внутренней капсуле

Нарушение кровообращения в области внутренней капсулы обусловливает развитие синдрома, характеризующегося сочетанием пирамидных и чувствительных расстройств. Внутренняя капсула получает ветви от трех главных артерий головного мозга, а также от передней ворсинчатой и задней соединительной артерий. Почти во случаях обнаруживаются так называемые перекрытия, так как резких границ между районами кровоснабжения различных артерий не существует.

В основном внутреннюю капсулу снабжают следующие артерии: перфорирующая артерия (задняя орбитальная артерия Гиндце, перфорирующая передняя стриарная артерия Дюре), ветвь передней мозговой артерии. Область снабжения артерии весьма изменчива. Она питает переднюю треть головки хвостатого тела, переднее бедро внутренней сумки, медио-вентральный отдел скорлупы, иногда septumpellucidum, columnafornicisи медиальный отрезок передней комиссуры. A. putaminocapsulocaudata (a. lenticulocaudata), глубокая ветвь средней мозговой артерии питает скорлупу, внутреннюю сумку (верхнюю часть переднего бедра, путамино-каудальный отдел заднего бедра), хвостатое ядро, за исключением нижней трети головки. из ветвей артерии (ramuslenticulostriatus) Шарко назвал «haemorrhagicacerebri», подчеркивая значение развитии кровоизлияния в мозг, которое часто возникает в области васкуляризации а. putaminocapsulocaudatae. Значительный отдел внутренней сумки (паллидоталамическая часть) и частично пирамидные пути, проходящие во внутренней сумке, питает a. chorioideaanterior. Аа. lenticuloopticae снабжают наружный отдел зрительного бугра, частично бледное ядро, субталамическое и переднюю часть черного вещества.

Наиболее важной артерией внутренней сумки и подкорковых узлов является a. putaminocapsulocaudata. При нарушении кровообращения в артерии возникает капсулярная гемиплегия противоположных сосудистому очагу конечностей, сочетающаяся с расстройством чувствительности (за поражения заднего бедра). При поражении других артерий, питающих область подкорковых узлов и внутренней сумки, возникают двигательные нарушения, обусловленные сочетанием поражения пирамидного и стриопаллидарной системы.

Отдельные части внутренней сумки кровоснабжаются из следующих источников.

Колено внутренней капсулы имеет несколько источников питания: передняя ворсинчатая артерия, задняя соединительная артерия и частично от передней и средней мозговых артерий в верхних участках колена. В васкуляризации колена принимают участие бугрово-зрительная и центральная артерии, полосато-капсулярные артерии, внутренние, передние и наружные продырявливающие артерии. В базальных отделах колено питается перфорирующими ветвями внутренней сонной артерии. Переднее бедро внутренней капсулы питают передние внутренние продырявливающие артерии (отходят от передней мозговой артерии), которые снабжают также головку хвостатого (3/4 передневнутреннего отдела) и переднюю треть чечевичного и, реже, наружные и внутренние продырявливающие артерии. Заднее бедро внутренней капсулы в базальных участках питается от задней мозговой артерии или задней соединительной артерии (передний отдел заднего бедра) и передней ворсинчатой артерии (задний отдел). В верхних участках заднее бедро внутренней капсулы питается от средней мозговой и частично от задней мозговой артерий. Пирамидный путь, проходя через капсулу в передних третях ее заднего бедра, получает питание в верхних отделах от средней мозговой артерии, в базальных задней мозговой и задней соединительной артерий. Тыльную часть заднего бедра внутренней капсулы, иногда переднее бедро снабжают внутренние продырявливающие артерии (от средней мозговой артерии), которые питают также переднюю треть бледного шара, чечевичное ядро, иногда хвостатое ядро. Нижнезаднюю треть заднего бедра внутренней капсулы (зачечевичный отдел заднего бедра) снабжают полосато-капсулярные артерии (ветви передней ворсинчатой артерии). Они васкуляризируют также задневнутреннюю половину бледного шара, задний полюс скорлупы чечевицы, V4 задневентральной поверхности хвостатого ядра. Частично заднее бедро внутренней капсулы, а также зрительный бугор снабжают дырчато-зрительные (от задней мозговой артерии) и бугрово-зрительные артерии.

Пирамидный путь, проходя через капсулу в передних третях ее заднего бедра, получает питание в верхних отделах от средней мозговой артерии, в базальных задней мозговой и задней соединительной артерий.

Синдром капсулярной гемиплегии проявляется различно в зависимости от срока, прошедшего от инсульта. В острой стадии развиваются следующие симптомы: центральный парез лицевого и подъязычного нервов, отсутствие произвольных движений в конечностях, противоположных очагу, с гипотонией или атонией во их мышечных группах, понижение сухожильных и брюшных рефлексов на стороне паралича и появление защитных рефлексов и симптома Бабинского, снижение видов чувствительности на стороне паралича.

В отдаленном периоде после инсульта (реституционный период) возникает следующая клиническая картина: гемиплегия или гемипарез конечностей, противоположных очагу, Вернике—Манна; гипертония, избирательно развивающаяся на в приводящих мышцах плеча, в сгибателях предплечья, кисти и пальцев и в пронаторах, ноге в разгибателях голени и стопы; повышение сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенной зоны, клонус стопы и коленной чашки и сгибательные патологические рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехтерева—Менделя и Бехтерева II, а также сгибание пальцев и стопы при перкуссии различных участков голени; аддукторные рефлексы в ответ на перкуссию подвздошной или боль- шеберцовой кости, внутреннего мыщелка; синрефлексия (содружественное приведение обеих стоп) при перкуссии по пятке. Наблюдаются все расстройства чувствительности. Иногда появляется локомоторная атаксия при поражении из лобной к варолиеву мосту и мозжечку, проходящих в переднем отделе внутренней сумки; паралич взора при поражении пути, идущего из средней лобной извилины.

При вовлечении в процесс ворсинчатой артерии капсулярный парез может сопровождаться гемианопсией.

Гемиплегия при нарушениях кровообращения во внутренней сумке отличается от гемиплегии при поражении большого полушария (суп- рануклеарный паралич, корковая гемиплегия). Капсулярная гемиплегия сочетается, как правило, с нарушением чувствительности на стороне парализованных конечностей, с симптомами поражения подкорковых узлов. При капсулярной гемиплегии двигательные функции нарушаются более резко в руке, парез дистального отдела выражен сильнее, чем проксимального. Функции и проксимальных отделов менее нарушаются и быстрее восстанавливаются, чем функции дистальных отделов руки, осуществляющих более тонкие движения. При поражении больших полушарий паралич характеризуется неполным нарушением функций и ноги. Двигательные функции при нарушении кровообращения в передней мозговой артерии проявляются в моноплегии или гемиплегии с преобладанием поражения ноги.

В зависимости от локализации корковый паралич проявляется различно: а) при поражении двигательного анализатора (цитоархитектониче- поле 4) гемиплегия характеризуется поздним появлением ригидности мышц, поздним повышением сухожильных рефлексов, выраженностью патологических рефлексов сгибательного и разгибательного типа; 6) возникает спастический паралич с развивающейся ригидностью, с резким повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами сгибательного типа, хватательным рефлексом на паретичной руке, появлением выраженной глобальной и координаторных синкинезий, выраженными содружественными движениями, клонусом стопы, кисти и вазомоторными нарушениями в паретичных конечностях.

С капсулярным парезом сходен парез при очагах в теменной области головного мозга, так как в обоих случаях двигательные расстройства сочетаются с нарушением чувствительности. Однако при поражении теменной области развивается атрофия парализованных конечностей, отек кисти, как это бывает при капсулярных поражениях. Наблюдается снижение мышечного тонуса и замедление восстановления движения в обоих случаях. При ограниченном корковом очаге в области двигательного анализатора моноплегия напоминает периферический паралич конечности с атрофией мышц, и отличается от капсулярной гемиплегии.

Капсулярная гемиплегия отличается также от альтернирующих параличей отсутствием поражения черепномозговых нервов на стороне, противоположной очагу, и, напротив, наличием центрального паралича VII и XII нервов на стороне паралича конечностей.

Двигательные расстройства при капсулярной гемиплегии видоизменяются, очаг кровоизлияния или размягчения захватывает подкорковые узлы. Капсулярная гемиплегия различна и в зависимости от стадии инсульта: в остром периоде инсульта при развитии диашиза бывает выражена вялая гемиплегия противоположных конечностей или ранняя контрактура без тонических спазмов, сменяющаяся гипотонией. Своеобразие симптомов зависит также от характера, тяжести, распространенности, локализации очага.