Нарушение кровообращения в среднем мозгу
В кровоснабжении среднего мозга или области мозговых ножек участвуют основная артерия ветви: верхние мозжечковые артерии, задние мозговые артерии, задние ворсинчатые артерии, передние ворсинчатые артерии, задние соединительные артерии, артерии четверохолмий. Васкуляризация среднего мозга описана М. А. Тихомировым, М. Н. Лапинским, Дюре, Гейбнером, Е. П. Кононовой, Б. К. Гиндце, 3. М. Кисель-Рябцевой, Н. Н. Метальниковой Ф. Крупачевым. Задняя мозговая артерия отдает короткие циркумферентные артерии ножки мозга), коленчатозрительную артерию коленчатого и зрительного бугра), ветви к утолщению мозолистого и ветви, снабжающие затылочную и височную головного мозга. Задние ворсинчатые артерии являются ветвями задней мозговой артерии. От них ответвляются артерии, снабжающие основание ножки мозга, переднее двухолмие, утолщение мозолистого тела,сосудистое сплетение и боковой желудочек (боковая ветвь). Передняя артерия четверохолмия, являющаяся ветвью задней мозговой артерии, делает длинный обход вокруг ножки (длинная циркумферентная артерия) и снабжает переднее и заднее четверохолмия. Верхняя мозжечковая артерия отходит от основной артерии и отдает ветви для снабжения кровью базального отдела ножки, задневнутренней части четверохолмия (задняя четверохолмная артерия), верхней мозжечковой ножки, верхней поверхности мозжечка и частично к крыше IV желудочка. Передняя ворсинчатая артерия (ветвь внутренней сонной артерии) к сосудистому сплетению, отдавая ветви для снабжения орального отдела среднего мозга. Все указанные артерии являются длинными циркумферент- артериями.
Артерии среднего мозга группируются следующим образом.
1. Интерпедункулярные, или центральные, артерии (внутренние артерии ножки) проникают в интерпедункулярное пространство (заднее продырявленное вещество) и снабжают внутреннюю часть ножки мозга, область сильвиева водопровода, красное ядро, верхнюю мозжечковую ножку и частично глазодвигательного нерва. Центральные артерии делятся на верхние (снабжают участок гипоталамической области, задний отдел зрительного бугра, верхненаружную часть красного ядра, начало руброталамических волокон), средние (снабжают красные ядра, нижний отдел и частично глазодвигательного нерва) и нижние (снабжают верхнюю мозжечковую ножку и нижнюю часть глазодвигательного нерва). К ним относятся парамедианные артерии, отходящие из области бифуркации основной артерии и проникающие позади мамиллярных тел через слепое отверстие в медиальный отдел основания ножки и покрышки.
2. Педункулярные артерии ножки образуются ветвями задней мозговой артерии задних отделов ножки) и задней соединительной артерии передних отделов ножки), передней и задней ворсинчатых артерий и снабжают базальную часть ножки мозга.
3. Корешковые артерии снабжают корешки глазодвигательного нерва.
4. Короткие наружные педункулярные артерии составляются из ветвей задней мозговой артерии, задней ворсинчатой артерии, артерии четверохолмия и длинных наружных периферических артерий ножки мозга. Они снабжают покрышку среднего мозга, красное ядро, глазодвигательного нерва.
5. Длинные наружные, периферические педункулярные артерии огибают ножку мозга с наружной стороны, снабжают латеральный отдел среднего мозга, область покрышки и крыши совместно с четверохолмными артериями—ветви задней мозговой артерии, питающие наружный отдел покрышки среднего мозга и четверохолмие; задней ворсинчатой артерией, питающей покрышку среднего мозга и переднее четверохолмие; верхней мозжечковой артерией, идущей к покрышке среднего мозга и задневнутренней части четверохолмия; передней ворсинчатой артерией, снабжающей дорсальный отдел оральной части среднего мозга.
Основание ножки мозга в медиальном отделе, как и межножковая область, васкуляризуется ретромамиллярными артериями, в латеральном отделе — длинными циркумферентными (перипедункулярными) артериями. Покрышка ножки мозга медиально васкуляризуется ретромамиллярными артериями, а латерально — короткими циркумферентными.
Артериальное кровоснабжение области покрышки ножки мозга значительно богаче, чем основания. Латеральные отделы среднего мозга снабжаются от нескольких артерий, имеющих многочисленные анастомозы. Анастомозов между артериями обеих половин среднего мозга мало, но при недостаточности кровоснабжения приток крови компенсируется через ветви основной артерии.
Симптомы нарушений кровообращения в среднем мозгу являются различными при кровоизлиянии, размягчении и эмболии. Кровоизлияния бывают строго ограниченными и занимают небольшой участок, иногда состоят из нескольких отдельных мелких очагов; в редких случаях они массивные и захватывают всю область среднего мозга. Размягчения обычно возникают ограниченно в васкуляризации пораженной артерии.
Симптоматология нарушения кровообращения в среднем мозгу также зависит от локализации процесса (в основании или покрышке). Поскольку в среднем мозгу на небольшом пространстве располагаются различные в функциональном отношении образования, симптомы изменяются при незначительном расширении границ очага, обусловленного сосудистым процессом.
При нарушении кровообращения в артериях, питающих средний мозг, нередко отмечаются общемозговые симптомы: рвота, головная боль, а также сонливость, бред. Очаговые симптомы проявляются в различных альтернирующих синдромов.
1. Альтернирующий окуломоторно-гемиплегический синдром Вебера, возникающий при поражении педункулярных и корешковых артерий, характеризуется параличом глазодвигательного нерва (частичная офтальмоплегия с птозом и мидриазом) на стороне очага и пирамидным параличом конечностей с парезом лица и языка на противоположной стоороне. Альтернирующий паралич Вебера, развивающийся при кровоизлияниях в средний мозг, иногда дифференцируют от дислокационного синдрома, возникающего при опухоли височной или гипофиза. При вторичном сдавлении ствола альтернирующий синдром Вебера сочетается с общемозговыми и менингеальными симптомами, расходящимся косоглазием и маятникообразными движениями глазных яблок.
2. При локализации очага в области покрышки среднего мозга возникает окуломоторно-мозжечковый альтернирующий синдром Бенедикта, характеризующийся офтальмоплегией на стороне очага, иногда сочетающейся с нарушением содружественных движений глазных яблок (поражение заднего продольного пучка) и мозжечковым парезом с хореоатетотическим гиперкинезом и интенционным тремором на противоположной стороне, в результате поражения красного и верхней мозжечковой ножки, иногда поражении срединной петли) присоединяется расстройство чувствительности.
3. Синдром нижней центральной артерии (артерии красного Дюре) характеризуется поражением внутренней прямой мышцы глаза на стороне поражения и мозжечковыми расстройствами на противоположной стороне.
4. Синдром закупорки средней центральной артерии, так называемый нижний синдром красного ядра, характеризуется параличом глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковым гемисиндромом с интенционным тремором пирамидных нарушений) на противоположной стороне.
Для синдрома закупорки парамедианных артерий, или нижнего синдрома красного, характерны паралич глазодвигательного нерва на стороне очага, парез взора в противоположную сторону.
Мозжечковые нарушения в противоположных очагу конечностях (гемиатак адиадохокинез, дисметрия, гемиасинергия с расстройством равновесия и наклонностью падать в противоположную очагу сторону). Иногда наблюдается дизартрия и расстройство глотания.
Верхний синдром красного складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетотических движений, расстройств чувствительности на стороне, противоположной очагу. синдром возникает при изолированном поражении переднего отдела красного (верхний синдром красного ядра) без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва. Синдром Клода и Фуа развивается при поражении передней, средней и задней центральных артерий (ветви задней мозговой артерии).
5. Синдром верхней центральной артерии (верхненаружный синдром красного ядра), или рубро-церебелло-таламический синдром, характеризуется комплексом мозжечковых и таламических симптомов (интенционный гемитремор, атаксия, асинергия, дисметрия, гипотония в противоположных очагу конечностях, хореоатетотические движения, иногда нарушения чувствительности, гиперпатия, таламическая рука, гемианопсия).
Чем каудальнее располагается в области красного ядра, тем отчетливее поражение глазодвигательного нерва. Чем оральнее локализуется очаг, тем больше выражены (наряду с мозжечковыми симптомами — гемитре- ннтенционное дрожание и хореоатетотические движения, своеобразное положение (контрактура) пальцев и кисти, гемигипестезия (преимущественно расстройство глубокой чувствительности), иногда гиперестезия к холоду и боли, зависимость рефлекторных феноменов от ноцицептивных раздражений, содружественные движения, иногда гемианопсия (по-видимому, соучастие наружного коленчатого тела). Следовательно, при высоком поражении красного отмечается сочетание мозжечковых, рубральных и таламических симптомов. Хореоатетотические движения при поражении мозжечковой ножки описаны В. А. Муратовым, С. И. Делекторским; иногда наблюдается гиперкинез глазодвигательных мышц.
6. Для синдрома паралича ассоциированных движений глазных яблок (синдром Парино) наиболее характерен вертикальный паралич взора локализуется в области четверохолмия, преимущественно в области переднего двухолмия, и обусловлен нарушением кровообращения в области артерий, питающих четверохолмие.
При кровоизлиянии в область четверохолмия возникает окклюзионно- гидроцефальный синдром (сдавление сильвиева водопровода) с резко выраженными общемозговыми явлениями и глазодвигательными нарушениями.
Иногда наблюдаются комбинированные синдромы: симптомы поражения красного в сочетании с вертикальным параличом взора. В некоторых случаях к картине поражения красного присоединяется дизартрия и псевдобульбарные симптомы (поражение кортико-бульбарных проводников). Двустороннее поражение области ножки мозга может возникнуть при пристеночном тромбозе основной артерии и связанном с симметричным мелкоочаговым размягчением в области покрышки среднего мозга.
При двустороннем мелкоочаговом размягчении в области глазодвигательных нервов нарушается функция глазодвигательных нервов, мозжечковые симптомы отсутствуют. При локализации очага в области перекрёста верхних мозжечковых ножек развивается своеобразный пароксизмальный хореоатетоз. При нем произвольное движение больного сопровождается хореэформными движениями рук и Отмечается махивание при пальце-носовой пробе с интенционным тремором, атаксия, гиперметрия. Начало всякого произвольного движения замедлено. Намереваясь выполнить волевое движение, больной в течение определенного промежутка времени как бы собирается с силами для выполнения движения. Произвольные движения осуществляются неравномерно, порывисто, замедленно. атактичная. Временами отмечается склонность застывать в приданных позах—нерезко выраженная каталепсия. После прекращения гиперкинеза наступает резкое истощение больной пассивно опускает голову, закрывает глаза, тяжело дышит может выполнить следующее задание из-за развивающейся адинамии. восстанавливается через несколько минут. Состояние адинамии, по-видимому, объясняется поражением активирующей ретикулярной формации. Хореаформный гиперкинез протекает следующим образом: вначале начинаются движения в кисти, затем они переходят на предплечье, одновременно разводятся пальцы. Вскоре движения становятся размашистыми, захватывают проксимальный отдел конечности, которая совершает сгибательно-разгибательные и одновременно аддукторно-абдукторные движения, несколько напоминающие кручение. ‘К движениям рук через 10—15 секунд присоединяются движения совершающих сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах.
Сгибание в коленном и тазобедренном суставах левой совпадает с поднятием разогнутой и выпрямлением правой ноги. Гиперкинез появляется в ответ на болевые раздражения, при произвольных движениях время разговора. Раздражение эфиром учащало движений, к которым присоединялись движения противоположных ноги, затем и, наконец, на стороне очага. Гиперкинез, охватывающий все четыре конечности, продолжается около минуты и лучше выражен при раздражении левой руки и прекращении хореаформного гиперкинеза больной постоянно принимает определенную позу: голова повернута влево, левая высоко закинута за голову, а левая полусогнута в коленном суставе и отведена; больной застывал на несколько секунд.
Гиперкинез при поражении дентато-рубральной системы в среднем мозгу характеризуется беспорядочностью, чрезмерностью и большой экспрессивностью; участием четырех конечностей с большей выраженностью в верхних; передачей начавшегося разряда в известной последовательности с одной стороны на другую и с на ногу; участием главным образом проксимальных отделов конечностей; формой рубящих, размашистых, толчкообразных, большой амплитуды движений; развитием по приступов, заканчивающихся адверсией туловища в сторону; постоянной позой больного после пароксизма; адинамией после разряда и невозможностью его немедленного возобновления, по-видимому, обусловлено поражением ретикулярной формации, усилением разряда при произвольной иннервации, неспособностью к градации движений — особенностью, характерной для локализации поражения в верхней мозжечковой ножке. Гиперкинез усиливается при разговоре, произвольных движениях, проприоцептивных и ноцицептивных раздражениях, обнаруживая малую зависимость от аффективных переживаний, и отсутствует во сне.
При нарушении кровообращения в среднем мозгу иногда появляется гиперкинез в мезэнцефалического.
В случае поражения верхнего отдела мозгового ствола может развиваться коматозное состояние, однако, как показывают наблюдения, большое значение имеет величина очага и быстрота, с которой развиваются нарушения кровообращения. Иногда при тяжелых повреждениях мозгового ствола не развивается, что объясняется односторонним поражением или медленным нарастанием сосудистых расстройств.
Синдром педункулярного галлюциноза появляется при нарушении кровообращения в ветвях основной и задней мозговых артерий с очагом размягчения в ножке мозга и покрышке варолиева моста. Этотсиндромописан Лермиттом, затем ван Богертом, Н. К. Боголеповым. Для педункулярного галлюциноза характерно наличие своеобразных ложных зрительных, слуховых и осязательных ощущений. Педункулярный галлюциноз возникает преимущественно вечером перед сном, иногда ночью (наблюдается бессонница ночью и сонливость днем) и прекращается днем. Галлюцинаторные переживания бывают при сохранном критическом отношении к ним больных. Галлюциноз состоит из разнообразных ярких картин: красивые, иногда причудливые цвета, выпуклые и окрашенные образы животных, птиц, насекомых, фигуры людей. Иногда больные слышат звуки, различные мелодии, птиц или животных. Тактильные ложные ощущения проявляются в что больные чувствуют прикосновение иногда влажных или мокрых животных, ощущают, что кровать наполняется водой, что в палате проходят в ветра электрические волны и др. Нередко наблюдаются движения образов и фигур. больная с галлюцинаторным синдромом ощущала, что она вытаскивает правой рукой из головы за другим яркие большие зеленые лопухи и они падают около постели. Другая больная к вечеру начинала видеть окрашенные цветы, которые распускались, вокруг них летали красивые птицы; иногда она ощущала запах цветов. больной видел летучую мышь, которая то быстро летала по палате, то садилась на занавес у и превращалась в колдунью, подмигивая больному. Иногда галлюцинаторные образы состоят из целых картин: к постели больного подходят мужчины в яркой или серой одежде; больная заявляла, что к ней привели в палату корову и др.
Развитие педункулярного галлюциноза связано с поражением среднего мозга, что доказано клиническими и патоморфологическими наблюдениями. Однако галлюциноз развивается при особых условиях. По-видимому, при ишемическом размягчении в области васкуляризации длинных и коротких циркумферентных артерий не только повреждается покрышка среднего мозга, происходят дисциркуляторные расстройства в затылочно-височной или затылочно-теменной области, в головного мозга (область васкуляризации задней мозговой артерии). Однако несомненно имеет значение повреждение ретикулярной формации, связанной с четверохолмием, зрительным бугром и корой головного мозга. Тактильные ложные ощущения возникают, у больных выражено в той или степени нарушение чувствительности.