Нарушение кровообращения в продолговатом мозгу

Кровоснабжение продолговатого мозга осуществляется в основном ветвями позвоночных артерий и частично от начальной части основной артерии. Подробное исследование артерий продолговатого мозга проведено в г. Адамкиевичем, описавшим ход наружных и внутримозговых сосудов стволовой части мозга. Далее вопросом занимались Стопфорд, Пфейфер и др. Изучению кровоснабжения продолговатого мозга посвящены также работы Критчлей, Штерн, Александера, Крэджи, Б. К. Гиндце, Е. К. Сеппа, В. П. Курковского, А. Б. Дроздовой,М. Г. Привеса. С. М. Огнева, используя методику инъекций сосудов тушью с последующими серийными срезами просветленных препаратов толщиной 2,5—3 мм со стереоскопическими их снимками, провела тщательные исследования вариации кровоснабжения продолговатого мозга и варолиева моста. Ранние работы по нарушению кровообращения в продолговатом мозгу принадлежат С. Орловскому, В. М. Бехтереву и др. Для питания продолговатого мозга от каждой позвоночной артерии отходят следующие ветви.

1. Задняя нижняя мозжечковая артерия отходит на уровне начала перекреста пирамид и образования внутренних добавочных олив, мелкие ветви к корешку подъязычного нерва, к корешкам добавочного, блуждающего, языкоглоточного и частично слухового нервов, к nucleusambiguusvagi, к нисходящему корешку и желатинозной субстанции тройничного нерва, к ядрам задних столбов, к пучку Говерса, к части веревча- тела, к ретикулярной формации, к дорсальному листку нижней оливы. Корешковые артерии, снабжающие корешки черепномозговых нервов, делятся таким образом, что ветвь по корешку к периферии, другая — в ткань продолговатого мозга до соответствующих нервов. От мозжечковой артерии берут начало ворсинчатые артерии, питающие боковые отделы продолговатого мозга.

2. Передняя спинальная артерия (a. spinalisanterior) отдает аа. sulcibulbarisили аа. centralismediales, которые проходят через толщу продолговатого мозга до IV желудочка и снабжают пирамиды перекрест, внутренние добавочные оливы, часть нижних олив, межоливный со средней петлей, nucleusarciformis, остаток серого вещества передних рогов и подъязычного нерва. В верхнем отделе продолговатого мозга аа. sulciили аа. centralesотходят от основной артерии.

3. Задняя спинальная артерия (spinalisposterior) отдает аа. fissurae, снабжающие дорсальный отдел продолговатого мозга, задние столбы ядра, центральную желатинозную субстанцию и нижние отделы подъязычного нерва.

4. Артерия мягкой мозговой оболочки (a. meningeaposterior), от которой отходят аа. perifericae, питающие белое вещество мозга и сетчатого образования.

5. Непосредственно от позвоночной артерии отходит ряд мелких веточек к продолговатому мозгу и к некоторым черепномозговым нервам.

Интрамедуллярная в продолговатом мозгу напоминает сегментарное распределение васкуляризации в спинном мозгу. Каждый сегмент снабжается трояко:

1) система a. sulci (от a. spinalisanterior);

2) система a. fissurae (от a. spinalisposterior);

3) система боковых радиальных артерий.

Продолговатый мозг, по Фуа и Гиллеману, васкуляризуется парамедианными и циркумферентными артериями. Среди циркумферентных артерий выделяются:

1) короткие циркумферентные, снабжают кровью и корешки смешанных черепномозговых нервов (ядро блуждающего и добавочного нервов), оливу (верхние половины), дугообразные волокна, центральный покрышки Бехтерева, желатинозную субстанцию Роланда (передний отдел), нисходящие корешки тройничного нерва, частично бульварный отдел веревчатых тел (верхнюю часть);

2) длинные циркумферентные (нижняя мозжечковая артерия), питают дорсо-латеральный отдел продолговатого мозга: веревчатые тела, ромбовидную ямку. Парамедианные артерии снабжают кровью вентральный отдел продолговатого мозга. Из них верхняя группа артерий (артерии слепого отверстия из позвоночной и основной артерий) питают пирамидные пути, и волокна подъязычного нерва, нижняя группа артерий (ветви передних спинальных артерий) питают медиальную петлю, межоливное пространство и частично пирамидные пути.

Васкуляризация области боковой части продолговатого мозга, по Фуа и Гиллеману, признается двойной:

а) задняя нижняя мозжечковая артерия (ветвь позвоночной артерии) питает задний боковой отдел продолговатого мозга и снабжает нижнюю часть nucleiambigii n. vagi, ветви нижней мозжечковой артерии (снабжающие задне-боковые отделы продолговатого мозга), добавочные артерии (снабжающие нижнюю часть боковой продолговатого мозга);

б) артерия боковой (веточка основной артерии) снабжает верхнюю часть nucleiambigii, дающую волокна для мягкого неба. Против такой схемы васкуляризации высказано основанное на анатомическом изучении случая мнение А. Г. Дригинкиной. Она показала, что синдром поражения задне-бокового отдела продолговатого мозга может обусловлен закупоркой позвоночной артерии ветви — задней нижней мозжечковой артерии.

Область дна IV желудочка питается от различных артериальных ветвей: медиальный отдел бульбарной части ромбовидной снабжается пара- медианными артериями; медио-латеральный отдел, где располагаются блуждающего нерва, получает кровоснабжение от коротких циркумферентных артерий; латеральный отдел, в котором находятся веревчатые тела, васкуляризуется длинными циркумферентными артериями задней нижней мозжечковой артерией. Понтинная часть ромбовидной снабжается парамедианными и короткими циркумферентными артериями (в медиальном отделе) и длинными циркумферентными в более латеральном отделе. Верхняя мозжечковая артерия питает четверохолмие и верхнюю мозжечковую ножку. Крыша IV желудочка получает кровоснабжение от задней нижней мозжечковой артерии. Ретикулярная формация снабжается кровью от ветвей задней нижней мозжечковой артерии и артерии боковой продолговатого мозга.

При первичном кровоизлиянии в продолговатый картина развивается внезапно, апоплектиформно. бывает быстрое развитие нарушения кровообращения с начальными явлениями в головной боли, головокружения, тошноты, кратковременной потери сознания, рвоты. Обширные очаги сопровождаются потерей сознания, а также внезапным падением артериального давления, нарушением бульбарных функций, тетраплегией с гипотонией, менингеальными симптомами, расстройством дыхания Чейн-Стокса), ослаблением сердечной деятельности, вазомоторными расстройствами, изменением кровенаполнения сосудов, падением кровяного давления, повышением температуры (иногда), альбуминурией, глюкозурией, быстро наступает легких. Иногда возникает необходимость дифференцировать бульбарный паралич в связи с кровоизлиянием в продолговатый от псевдобульбарного паралича, возникающего в результате повторных инсультов. При кровоизлиянии в продолговатый исход обычно летальный.

Вторичные мелкоочаговые точечные кровоизлияния возникают в дорсальном отделе продолговатого мозга, иногда на дне IV желудочка. Наиболее ранимой является область средины ромбовидной ямки, где часто возникают вторичные кровоизлияния при интоксикациях, травмах и при различных аноксиях.

При закупорке артерий, питающих продолговатый мозг, возникают альтернирующие синдромы. Они позволяют локализовать процесс по поперечнику и длиннику ствола и установить границу очага. Изучение динамики симптомов альтернирующего паралича позволяет иногда определить характер патологического процесса. при ишемическом размягчении мозгового ствола в результате тромбоза ветвей позвоночных артерий, основной или задней мозговой артерий альтернирующий синдром развивается постепенно, не сопровождаясь утратой сознания, и границы очага соответствуют нарушенной васкуляризации. Иногда альтернирующие синдромы проявляются в основном перекрестным расстройством чувствительности. при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии и артерии боковой может развиваться альтернирующий синдром Раймона (hemianaesthesiaalternans Raymond), проявляющийся анестезией (поражения нисходящего корешка тройничного нерва и его на стороне очага) и гемиане- стезией на противоположной стороне (поражение медиальной петли и спиноталамического пути). поражаются спино-таламические проводники, то происходит диссоциированное расстройство чувствительности, и синдром характеризуется анестезией на стороне очага, а также болевой и температурной гемианестезией на противоположной стороне. Альтернирующие синдромы могут проявляться и в перекрестной гемиплегии (hemiplegiacruciata), которая возникает при очаге в области перекреста пирамидных путей, при тромбозе спино-бульбарных артериол (по Россолимо). Перекрестная гемиплегия характеризуется параличом на одной стороне и на противоположной.

Синдром Шмидта складывается из паралича голосовых связок, мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-сосковой на стороне поражения IX, X нервов и гемипареза противоположных конечностей.

Синдром Валленберга—Захарченко характеризуется параличом кого и голосовой связки, анестезией и гортани, расстройством чувствительности на лице, синдромом Горнера, гемиатаксией на стороне очага при поражении мозжечковых путей, расстройством дыхания обширном очаге в продолговатом мозгу) в сочетании с гемиплегией, анальгезией и термоанестезией на противоположной стороне. Синдром возникает при тромбозе задней нижней мозжечковой артерии. Синдром закупорки нижней задней мозжечковой артерии Валленберга—Захарченко может возникнуть при закупорке артерии боковой ямки, а также при неполном тромбозе позвоночной или основной артерии у места отхождения артерии боковой продолговатого мозга. синдром имеет различные варианты, выделенные В. В. Михеевым А. Лужецкой. Вариабильность симптоматики при поражении задней нижней мозжечковой артерии объясняется анатомическими своеобразиями ветвления артерий мозгового ствола (рис. и возможностью появления нарушений кровообращения в дистальных ветвях задней

нижней мозжечковой артерии (рис. при неполной закупорке крупных артерий (основной или позвоночной). приводятся эти варианты. 1. На стороне очага: паралич половины мягкого и голосовой связки, отклонение язычка в здоровую сторону, отсутствие глоточного и небного рефлексов, количественное понижение электровозбудимости мягкого неба, дисфагия, дистония; симптом Горнера (глазной симпатический путь); нарушение болевой и температурной чувствительности на половине с трофическими нарушениями (сухость и мацерация наружного слухового прохода, герпетические высыпания, шелушение и корки на волосистой части головы, лице) и слизистых оболочек (кератит, конъюнктивит, атрофический ринит) (нисходящий корешок тройничного нерва); локомоторная атаксия, нарушение статики (спино- церебеллярный вентральный пучок, веревчатое тело); брадикардия, секреторно-трофические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, срыгивание и отрыжка после рвотные массы цвета кофейной гущи, дегтеобразный стул) и легких (кашель, сухие, влажные хрипы, примесь крови в мокроте) (дорсальное блуждающего нерва и симпатические образования); расстройство вкуса на одной половине языка (солитарный пучок); головокружение, рвота, нистагм в сторону очага (ядро вестибулярного нерва на противоположной стороне). Диссоциированное расстройство болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях противоположной очагу стороны (спино-таламический пучок). 2. При распространении процесса вверх к варолиеву мосту на стороне очага: парез VII нервов, симптом Горнера, расстройство координации, парез мягкого и голосовой связки, нарушение болевой и температурной чувствительности на половине лица. На стороне, противоположной очагу, — гемианестезия. 3. При распространении очага в нисходящем направлении до уровня перекреста пирамид на стороне очага: парез мягкого и голосовой связки, симптом Горнера, расстройство координации в конечностях, нарушение статики, перекрестная гемиплегия или триплегия, альтернирующее нарушение чувствительности (на — на стороне очага, на туловище и конечностях противоположной стороне).

Синдром Бабинского — Нажотта состоит из мозжечковых симптомов в гемиатаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливо-церебеллярных волокон), миоза или симптома К. Бернара — Горнера на стороне очага и гемиплегии и гемианестезии в противоположных конечностях. Синдром возникает при поражении ветвей позвоночной артерии (артерия боковой ямки, нижняя задняя мозжечковая артерия).

Синдром закупорки артерии боковой продолговатого мозга представляет симптомокомплекс с явлениями паралича небной занавески и гортани сохранности функции голосовых связок), нарушением чувствительности сирингомиелитического типа, парезом конечностей на противоположной стороне и мозжечковой атаксией на стороне поражения.

Синдром Авеллиса характеризуется поражением X нервов, параличом мягкого и голосовой связки на стороне очага и гемиплегией на противоположной стороне. Клинически проявляется расстройством глотания (попадание жидкой в поперхивание при еде), дизартрией и дисфонией. Синдром возникает при поражении веточек артерии боковой ямки.

Синдром Джексона, или hemiplegiaalternanshypoglossica, характеризуется периферическим параличом подъязычного нерва на стороне поражения и гемиплегией или гемипарезом конечностей на противоположной стороне. Клинически обнаруживаются уклонение языка в сторону поражения, атрофия и бугристость половины языка, иногда фибриллярные подергивания в языке в сочетании с гемиплегией противоположных конечностей. Синдром Джексона возникает при тромбозе ветвей передней нальной артерии. Однако более правильно синдромы обозначать соответственно территории, которая бывает нарушена при закупорке сосудов, питающих различные участки продолговатого мозга.

Межоливный или базально-медиальный двусторонний синдром, или синдром закупорки передней артерии спинного мозга, характеризуется диплегией моноплегией) подъязычного нерва (иногда нарушение функции блуждающего нерва), параличом конечностей (поражение пирамидных путей) и расстройством чувствительности (поражение срединной петли).

Межоливный или базально-медиальный односторонний синдром, или синдром закупорки аа. sulcibulbariss. centralis, ветвей передней спинальной артерии (спино-бульбарных артериол по Г. И. Россолимо) характеризуется перекрестной гемиплегией (паралич противоположных очагу конечностей) с периферическим параличом подъязычного нерва (с атрофией языка), парезом X нервов на стороне очага размягчения, расстройством чувствительности за поражения срединной петли и нарушением статики. При двусторонней закупорке a. sulcibulbarisнаблюдается тетрапарез (тетраплегия), двусторонний паралич подъязычного нерва (с атрофией языка), блуждающего нерва (расстройство глотания, парез мягкого и голосовых связок), нарушение глубокой чувствительности и атаксия.

Ретро-оливарный синдром, или синдром закупорки задней нижней мозжечковой артерии, характеризующийся параличом гортани, глотки, мягкого неба, расстройством чувствительности на (нисходящий корешок тройничного нерва), мозжечковыми расстройствами (гемиасинергия, латеропульсия, нистагм), сосудистыми расстройствами (нарушение симпатической иннервации на стороне очага) и диссоциированным расстройством чувствительности по сирингомиелитическому на и на противоположных конечностях. При ретро-оливарном синдроме не наблюдается паралича конечностей (сохранность пирамидного пути) и расстройства глубокой и тактильной чувствительности (сохранность межоливарного слоя). Ретро-оливарный синдром изучали М. А. Захарченко, Валленберг, В. В. Михеев, Н. К. Боголепов, Гасслер, Т. А. Лужецкая, Крауенбуль и Исаргиль и др.

При очаговом поражении продолговатого мозга двигательные, чувствительные, мозжечковые расстройства и нарушение черепномозговой иннервации развиваются в различном сочетании в зависимости от величины и локализации очага. Двигательные расстройства в паралича возникают во конечностях при поражении всего межоливного пространства, односторонне — при поражении противоположного межоливного участка (обычно в сочетании с перекрестным периферическим параличом подъязычного нерва); при очаге в области перекреста пирамид (в каудальном отделе продолговатого мозга) развивается перекрестная гемиплегия — паралич на одной стороне, а — на противоположной. Глубокая чувствительность бывает расстроена перекрестно на противоположной стороне при поражении срединной петли в межоливном пространстве. Иногда нарушении васкуляризации в задней нижней мозжечковой артерии) возникает синдром диссоциированного по сирингомиелитическому расстройства чувствительности.

В клинической картине поражения продолговатого мозга одним из симптомов является диссоциированное расстройство чувствительности на (поражение нисходящего корешка тройничного нерва) на стороне сосудистого очага. При поражении дорсо-латерального отдела продолговатого мозга (поражение системы нижней ножки мозжечка: веревчатое и мозжечковые проводники из спинного мозга нижней оливы) возникают мозжечковые симптомы: гемиасинергия, латеропульсия, нистагм. Нарушение симпатической иннервации (сужение глазной щели, западение глазного яблока и сужение зрачка) на стороне очага. Основным клиническим признаком, дающим право локализовать в продолговатом мозгу, является бульбарный синдром, т. е. симптомокомплекс поражения или корешков (периферический паралич) подъязычного, добавочного, блуждающего, языкоглоточного нервов. При поражении бульбарных нервов возникает расстройство речи, глотания, фонации, парез мягкого неба, голосовых связок, расстройство слуха (иногда в височной области и слуховом проходе), паралич трапециевидной и грудино-ключично-сосковой мышцы на стороне очага (добавочный нерв).

При распространении сосудистого очага в оральном направлении из продолговатого мозга в варолиев возникает сложный синдром и к признакам поражения продолговатого мозга, т. бульварному синдрому, присоединяются симптомы поражения отводящего и лицевого нервов. Поражение вестибулярного нерва сопровождается присоединением следующих симптомов: головокружения, тошноты, гипотонии, снижения вестибулярных рефлексов. При сосудистых очагах в продолговатом мозгу возникают вегетативные расстройства. С. Д. Вознесенский описал, кроме поражения симпатической иннервации, гипофункцию слезоотделения и асимметрию вазомоторных реакций.

При топической диагностике сосудистых заболеваний мозгового ствола следует иметь в виду, что наряду с основным очагом в продолговатом мозгу возникают очаги в варолиевом мосту, иногда же очаги в стволе мозга сочетаются с очагами в области подкорковых узлов, в мозжечке.