Нарушение кровообращения в позвоночных артериях

Описанию позвоночной артерии патологии посвятили работы Барбиери, Крауенбюль и Исаргиль и др. Впервые подробное исследование артерий продолговатого мозга с описанием вне- и внутримозговых ветвей позвоночной артерии проведено Адамкиевичем.

Позвоночные артерии проходят через поперечные отверстия 6 верхних шейных позвонков, входят в полость черепа через большое затылочное отверстие, прободают твердую мозговую оболочку и, находясь в подпаутинном пространстве, ложатся на блюменбахов скат. Сначала они проходят по боковому продолговатого мозга, далее, направляясь медиально, переходят на переднюю его поверхность и сливаются в основную артерию у нижнего моста.

Позвоночные артерии отходят от подключичных артерий. Возможны различные варианты начала позвоночных артерий. Левая позвоночная артерия может отходить непосредственно от аорты (между левой сонной и левой подключичной). От аорты иногда начинается и правая позвоночная артерия (в случаях она проходит с левой стороны на правую между позвоночником и пищеводом). Описаны аномалии отхождения позвоночной артерии от общей сонной артерии, безымянной артерии, нижней артерии щитовидной железы, поверхностной шейной артерии, начало позвоночной артерии двумя или тремя корнями и варианты позвоночной артерии: вхождение в канал поперечных отростков на уровне V, IV, III шейных позвонков. Высокое вхождение позвоночной артерии в костный канал встречается в случаях непосредственного начала позвоночной артерии от аорты. Иногда позвоночная артерия выходит из костного канала на уровне III шейного позвонка и затем проходит через отверстие поперечного отростка атланта. Возможны различные варианты места слияния позвоночных артерий. Процесс слияния позвоночных артерий в филогенезе и онтогенезе происходит не сразу, иногда задерживается в одной из стадий. Это приводит к возникновению аномалий слияния. Иногда отсутствует соединение позвоночных артерий в основную. Между позвоночными артериями перед их слиянием могут иметься анастомозы.

От позвоночной артерии отходят крупные и мелкие артериальные ветви. При недостаточном развитии ветвей позвоночных или основной артерий компенсаторно бывает сильно развита система сонных артерий.

Передняя спинальная артерия отходит от внутренней стороны каждой позвоночной артерии двумя тонкими стволиками и снабжает медианно-парамедианную часть продолговатого мозга. Она образует сосудистое сплетение в области пирамид и в месте выхода корешков XII нерва. Передние спинальные артерии снабжают кровью пирамидный и его перекрест, медиальную петлю, задний продольный пучок, текто-спинальный путь, оливо-церебеллярные пучки, дугообразные волокна, подъязычного нерва, дорсальные блуждающего нерва и одиночного пучка IX пары. Задние спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий в полости черепа тотчас после прободения ими твердой оболочки, васкуляризуют каудальную часть нижней мозжечковой ножки, клиновидные и нежные пучки ядра. Нижняя задняя мозжечковая артерия отходит обычно одиночным стволом от верхнего отдела позвоночной артерии. Она снабжает ретрооливарный отдел продолговатого мозга, анастомозирует с другими мозжечковыми артериями и участвует в васкуляризации полушарий мозжечка. От задней нижней мозжечковой артерии часто отходят дорсальные спинальные артерии. Через заднюю нижнюю мозжечковую артерию позвоночная артерия снабжает кровью латеральные отделы продолговатого мозга: двигательное блуждающего нерва, языкоглоточного нерва, и нисходящий корешок тройничного нерва, ретикулярную субстанцию, оливо-церебеллярные, спино-таламические, рубро-спинальные пучки и нижнюю ножку мозжечка (вентральный отдел). Через переднюю нижнюю мозжечковую артерию, обычно отходящую от основной артерии, снабжается каудальная и медиальная части варолиева моста и дорсо-латеральная часть продолговатого мозга. Позвоночная артерия васкуляризует в продолговатом мозгу следующие образования: пирамидный путь, оральный и вентральный отдел олив, добавочное олив, волокна оливо-церебеллярного пути, дорсальное языкоглоточного и блуждающего нервов, подъязычного нерва, нисходящий корешок, тройничного нерва и одиночного пучка. Иногда снабжаются кровью также спино-таламический и рубро-спинальный пучки, двигательные XI и X пар нервов, нижняя ножка мозжечка.

На вентральной поверхности продолговатого мозга образуется замкнутый артериальный или, вернее, ромб, образованный позвоночными

и двумя передними спинальными артериями. круг называется circulusarteriosusbulbaris. Артериальный на основании продолговатого мозга имеет большое значение для развития коллатерального кровообращения при тромбозе (стенозе) шейного отдела позвоночной артерии. На кровоток в позвоночной артерии оказывает влияние состояние позвоночных растяжение которых может привести к дисциркуляции в позвоночной артерии. Раздражение периартериального сосудистого сплетания позвоночной артерии вследствие деформирующего спондилоза шейного отдела позвоночника также является одной из причин дисциркуляции.

Кроме сосудистого бульбарного круга, коллатеральное кровообращение в позвоночных артериях может осуществляться через затылочные артерии (ветви от наружной сонной артерии).

Путем ангиографии установлено наличие анастомозов между позвоночными и затылочными артериями и между мышечными ветвями обеих артерий.

Расстройства кровообращения в позвоночной артерии часто возникают у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Расстройства кровообращения в позвоночной артерии могут проявляться в преходящих нарушений кровообращения (кризы) и тромбоза (стеноза), вызывающего стойкие расстройства стволовых функций. Кризы в системе позвоночной артерии протекают с большим количеством вазомоторных, вегетативных нарушений, обусловленных поражением вегетативных образований ствола мозга, гипоксией ретикулярной формации, а также, возможно, и раздражением периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии. У больных остро, иногда с кратковременным затемнением сознания, развиваются головокружение, рвота, вегетативные расстройства (асимметрия артериального давления, изменение капилляроскопической картины, слезотечение, сухость во рту), приступы адинамии, приступообразные в сердце (церебрально-коронарный синдром). Иногда наблюдаются сильные боли-в шее и головные боли. Кризы обычно повторяются, прогрессируют в своей тяжести и вызывают нарастание расстройств координации, глазодвигательных нарушений, появление нистагма, анизокории, патологических пирамидных и псевдобульбарных симптомов.

У некоторых больных при повороте или наклоне головы вперед наблюдается головокружение, тошнота, головная боль. Отмечено, что при резком отклонении головы назад и затем сгибании сторону и покачивании внезапно появляется головокружение вследствие сдавления позвоночной артерии. В случаях асимметричного развития позвоночных артерий, когда сдавливается более широкая артерия, возникает ишемия мозгового ствола и может появиться нистагм. Бьемонд установил, что покачивание головы справа налево и в обратном направлении у лиц пожилого возраста вызывает появление горизонтально-ротаторного нистагма, патологических рефлексов и легкой дизартрии, что указывает на патологию васкуляризации мозгового ствола. На аутопсии у таких больных находят очаги размягчений в области васкуляризации парамедианных артерий. Облитерация тромбом основной артерии выявлена у незначительного меньшинства больных. Обоснованием интерпретации Бьемонда—Клейна являются экспериментальные данные, показывающие, что при введении небольшой красящего вещества в правую позвоночную артерию кроликов краска попадала в основную артерию, шея согнута в правую сторону, достигала ее, шея наклонена в левую сторону. Симптомы недостаточности позвоночной и основной артерий, возникающие при повороте головы, проявляются головокружением, атаксией, нистагмом. Методом позвоночной ангиографии на трупах установлено, что при повороте головы в противоположную сторону позвоночная артерия одной стороны оказывается значительно суженной на уровне атланта.

Тромбоз основной артерии может возникать как следствие внезапного поворота головы во время операции на позвоночнике. и Кларк полагают, что интенсивный поворот головы в случаях приводит к изменению позвоночной артерии, понижению кровотока в системе основной артерии и тромбозу ее вследствие стаза, особенно у зубовидные связки которых бывают слабыми и легко разрываются. Вотез и Кайзер наблюдали размягчения мозжечка и мозгового ствола при растяжении позвоночной артерии, вызванном костными изменениями в позвоночнике.

Закупорка позвоночной артерии иногда сочетается с нарушением кровообращения в задней нижней мозжечковой артерии. Стволовые явления в случае Ландгрена выражены нечетко; преобладали мозжечковые и гипертензионные явления в результате отека; при операции найдено размягчение мозжечка. Унтерхарншейдт описал 3 случая, выделенных им как синдром «цервикального обморока», вызванного локализацией процесса в шейном отделе позвоночника. У больных в анамнезе имелась травма или хирургическое вмешательство в области шейного отдела позвоночника. Приступы острой окклюзии позвоночной артерии характеризовались сильной болью в области затылка, головокружением, тошнотой, рвотой, профузной потливостью и вазомоторными симптомами и провоцировались поворотом головы в сторону. Экспериментально-анатомические исследования показали нарушения позвоночной артерии в патогенезе цервикального болевого синдрома.

Тромбоз позвоночной артерии развивается в интракраниальном ее отделе, время как в экстракраниальном отрезке обычно наблюдается стеноз или частичный тромбоз, или сдавление позвоночной артерии остеофитами. В случаев, особенно при аномалиях позвоночных артерий (расширение, перегибы артерии), в патогенезе расстройств кровообращения играют рефлекторные влияния с атероматозно измененной стенки позвоночных артерий или дисциркуля- ция при падении артериального давления в связи с уменьшением мозгового кровотока. Преходящая дисциркуляторная недостаточность в вертебральной системе проявляется головокружением, тошнотой, туманом в глазах, иногда диплопией, рвотой, нистагмом. Клиническая картина нарушений кровообращения и локализация очагов зависят от места поражения, характера процесса и степени окклюзии позвоночной артерии.

Н. В. Верещагин отмечает зависимость между сужением артерии и локализацией очагов размягчения в васкуляризации ветвей позвоночной артерии. При поражении экстракраниальных отделов позвоночных артерий некроз возникает в дорсальном отделе нижней поверхности мозжечка, в нижнемедиального отдела затылочной и височной долей, на границе покрышки и основания варолиева моста среднего мозга. При поражении интракраниального отдела позвоночной артерии размягчения происходят: мозжечке в васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии (lobusbiventer, lobussemilunaris, lobusgracilis, tonsilla) и в продолговатом мозгу (бульбарно-мозжечковый синдром) при поражении нижнего отдела позвоночной артерии; коре и белом веществе затылочных долей, в покрышке среднего мозга, варолиевом мосту и медиальных отделах зрительного бугра при поражении позвоночных артерий отхождения задней нижней мозжечковой артерии. Суммируя клинико-анатомические данные, мы выделяем две группы симптомов поражения позвоночной артерии.

Тромбоз (стеноз) позвоночной артерии обычно характеризуется медленным развитием заболевания с рядом ухудшений и периодами улучшения состояния, неуклонным прогрессированием заболевания. Для тромбоза позвоночной артерии на уровне слияния в основную артерию более характерно острое развитие заболевания. Часто наблюдаются предвестники в пошатывания при ходьбе, головокружения, болей в сердце, общей слабости, тошноты. Продолжительность заболевания от появления первых признаков до развития коматозного состояния составляет от нескольких часов до месяцев и Коматозное состояние при тромбозе позвоночной артерии приводит к летальному исходу через 20—30 минут, через несколько часов.

При тромбозе шейного отдела позвоночной артерии иногда наблюдаются вынужденное положение головы, в затылке (поражение периартериального симпатического сплетения или ишемия при расстройстве кровообращения в мышечных артериальных ветвях). В случае постепенного развития пристеночного тромбоза шейного отдела позвоночной артерии компенсация происходит за коллатерального кровообращения от противоположной позвоночной артерии, частично из системы внутренней сонной артерии через задние соединительные артерии и верхнюю мозжечковую артерию. При двустороннем тромбозе позвоночной артерии преобладают симптомы поражения мозжечка (атаксия, асинергия туловища и конечностей, своеобразная жестикуляция, скандированная речь) и развивается хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Иногда наблюдаются трофические расстройства слизистых оболочек и головы.

Симптомы тромбоза позвоночной артерии на уровне сосудистого бульварного круга (в области бокового отдела) иногда напоминают тромбоз нижней задней мозжечковой артерии. Это обусловлено нарушением кровотока в системе нижней задней мозжечковой артерии в результате тромба или рефлекторного спазма. У больных остро, часто после предвестников, развивается альтернирующая гемианестезия на стороне поражениями на туловище и конечностях (на стороне, противоположной очагу), атаксия (на стороне очага), синдром Горнера, парез мягкого и голосовой связки (на стороне очага), нистагм. Через несколько появляются трофические, сосудодвигательные и секреторные нарушения. Тромбоз позвоночной артерии на уровне бокового отдела бульбарного сосудистого круга в остром периоде трудно дифференцировать от тромбоза нижней задней мозжечковой артерии. В отдаленном периоде у больных определяются явления хронической церебральной сосудистой недостаточности, диффузные поражения ствола мозга, вынужденное положение головы, головокружения, рвота при перемене положения головы.

При тромбозе позвоночной артерии на уровне слияния в основную артерию остро развивается клиника поражения более проксимального отдела ствола мозга. Возникают глазодвигательные нарушения, периферический парез лицевого нерва, поражение тройничного нерва. При локализации тромбоза возможно начало и течение заболевания в динамического нарушения мозгового кровообращения, но заканчивающееся летально вследствие нарушения дыхания и сердечной деятельности. Наблюдается падение артериального давления, часто бывает повышение температуры, обильная общая потливость.

На клиническую картину тромбоза позвоночной артерии, кроме уровня образования тромба, оказывает влияние вариабильность внутримозгового разветвления ветвей позвоночной артерии, степень развития коллатерального кровообращения, рефлекторные воздействия раздражения периартериального симпатического сплетения, состояние сердечно-сосудистой системы, скорость и степень реканализации тромба.