Нарушение кровообращения в нижней задней мозжечковой артерии

Нижняя задняя мозжечковая артерия отходит стволом от верхнего отдела позвоночной артерии. По Валленбергу, уровень начала нижней задней мозжечковой артерии находится на 12—20 мм слияния позвоночных артерий в основную. Иногда нижняя задняя мозжечковая артерия отходит от основной артерии, в отдельных случаях двумя стволами от позвоночной и основной артерий, иногда может отсутствовать с одной из сторон; в последнем случае васкуляризация продолговатого мозга осуществляется ветвями позвоночной артерии.

Нижняя задняя мозжечковая артерия отходит от позвоночной артерии под острым или тупым углом. Она отдает ветви и XII нервам, к боковому нижней оливы, ядрам задних столбов, веревчатому телу, мозжечку, ворсинчатому сплетению IV желудочка. А. С. Чернышев М. Горовский различают три группы ветвей нижней задней мозжечковой артерии:

  1. бульварные ветви, питающие боковые отделы продолговатого мозга;
  2. мозжечковые артерии — медиальная группа для нижнего червя, латеральная группа для полушария мозжечка;
  3. ворсинчатые артерии. Иногда нижняя задняя мозжечковая артерия снабжает кровью противоположное полушарие мозжечка.

Нижняя задняя мозжечковая артерия васкуляризирует латеральные отделы продолговатого мозга с расположенными здесь жизненно важными центрами и большим количеством проводниковых систем и ядер: дорсальное блуждающего нерва, nucleusambiguus, нисходящего корешка тройничного нерва, слухового нерва, слюноотделительное ядро, соли- тарный пучок, а также волокна глазного симпатического пути, спино-таламический пучок, рубро-спинальный пучок, спино-церебеллярный дорсальный и спино-церебеллярный вентральный пучки, веревчатое тело, нижнюю оливу, оливо-церебеллярные волокна, ретикулярную субстанцию.

Клинику поражения заднебоковой части продолговатого мозга вследствие размягчения изучали Пруст, Дюмениль, Ремак, Оордт. Вернике высказал предположение о зависимости синдрома поражения бокового отдела продолговатого мозга от тромбоза нижней задней мозжечковой артерии. Рейнхольд привел наблюдение тромбоза правой позвоночной артерии и нижней задней мозжечковой артерии с размягчением, занимавшим всю правую половину продолговатого мозга, за исключением небольшой полоски вдоль дна IV желудочка.

Валленберг дал описание синдромов тромбоза нижней задней мозжечковой артерии. Он изучил локализацию очагов размягчения при тромбозе и экспериментальной эмболии нижней задней мозжечковой артерии и указал на вариабильность очага в зависимости от уровня отхождения артерии.

Валленберг описал два варианта очагов размягчения при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии.

Шлезингер на основании наблюдений о размягчении бокового отдела продолговатого мозга указал, что различные по величине очаги размягчения зависят от вариабильности уровня отхождения нижней задней мозжечковой артерии. Веревчатые тела, мозжечковые пути, IX и X нервов, нисходящий корешок тройничного нерва, внутренняя добавочная олива, нижняя олива васкуляризируются только от нижней задней мозжечковой артерии.

В русской литературе первое описание клиники нарушений кровообращения в нижней задней мозжечковой артерии Г. И. Россолимо. На основании изучения 4 случаев он описал альтернирующий синдром поражения мозгового ствола, состоящий из диссоциированного расстройства чувствительности на и на противоположных очагу конечностях при наличии мозжечковой атаксии на стороне очага, расстройства глотания, сужения зрачка. Г. И. Россолимо установил, что основным симптомом является перекрестная анальгезия и термоанестезия при сохранности тактильной чувствительности (сирингомиелитического типа), и указал, что локализуется в области продолговатого мозга (область по-соседству с оливой, n. ambiguus, корешком тройничного нерва, пучком Говерса, захватывая внутренние дугообразные волокна).

М. А. Захарченко детально разработал вопрос о тромбозе нижней задней мозжечковой артерии, собрав литературные данные и проанализировав 73 наблюдения (из них 27 верифицированы аутопсией), а также подробно описав 2 собственных наблюдения, из которых сопровождалось подробным патологоанатомическим исследованием. Он выделил 5 типов синдрома тромбоза нижней задней мозжечковой артерии в зависимости от вариабильности ее начала.

  1. Альтернирующая гемианальгезия (на на стороне очага, на туловище и конечностях на противоположной стороне), паралич мягкого неба, голосовой связки, синдром Горнера и атаксия на стороне очага.
  2. Альтернирующая гемианальгезия, паралич или парез мягкого и голосовой связки, симптом Горнера, поражение тройничного нерва, атаксия на стороне очага, симптомы поражения варолиева моста нижнего отдела: парез VII нерва (на стороне очага). вариант наблюдается при высоком уровне отхождения нижней задней мозжечковой артерии.
  3. Альтернирующая гемианальгезия, паралич мягкого неба, голосовой связки, расстройство глотания, синдром Горнера, поражение тройничного нерва, атаксия на стороне очага, бульварные расстройства, триплегия или перекрестная гемиплегия. вариант наблюдается при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии, отходящей от позвоночной артерии на более низком уровне.
  4. Гемианальгезия на противоположной очагу стороне, паралич мягкого неба, голосовой связки, симптом Горнера, расстройство глотания, атаксия на стороне очага.
  5. Гемианестезия на лице, паралич мягкого неба, голосовой связки, симптом Горнера и атаксия на стороне очага, расстройство чувствительности на туловище и конечностях на противоположной стороне.

М. А. Захарченко указал на значительную вариабильность границ очагов размягчения по длиннику поперечнику в боковом и передне- заднем направлении. Наиболее постоянными являются границы очага на уровне середины нижней оливы. В вентральном направлении на уровне размягчение захватывает дорсальный листок нижней оливы, в медиальном направлении проходит вдоль корешка подъязычного нерва, в дорсальном направлении касается середины серого вещества дна IV желудочка и в латеральном — вовлекает медиальные отделы веревчатого тела, оставляя сохранной узкую полоску по продолговатого мозга. Возможны отклонения границ очага размягчения. Может сохраняться участок по краям продолговатого мозга, не поражается нисходящий корешок тройничного нерва; иногда не захватывает подъязычного нерва, может не вовлекаться в солитарный пучок или сохраняться дорсальный листок нижней оливы.

В. Э. Дзержинский изучал границы поражения ствола мозга при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии. Стопфорд на основании анализа 22 случаев указал на значительную индивидуальную вариабильность области васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии. Согласно различным видам распределения чувствительности, Стопфорд делит все случаи группы:

  1. альтернирующее нарушение чувствительности на на стороне очага, на туловище и конечностях на противоположной стороне;
  2. гемигипестезия на стороне, противоположной очагу;
  3. расстройство чувствительности на с обеих сторон, на туловище и конечностях на стороне, противоположной очагу.

Н. А. Попов в одном наблюдений тромбоза нижней задней мозжечковой артерии отметил отсутствие поражения мягкого и глотки при наличии пареза голосовой связки без расстройств чувствительности на и атаксии конечностей. По данным Андерсона, Грейга, Локхарта, при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии отмечался парез мягкого без изменений со стороны гортани, отсутствие расстройств координации и расстройств чувствительности на лице, понижение вкуса на правой половине языка. Харрис и Хозер наблюдали размягчение половины продолговатого мозга при значительно выраженном врожденном сужении нижней задней мозжечковой артерии. А. С. Чернышев Я. Подгорная при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии, отходившей от основной артерии, описали сосудистые изменения во внутренних отделах обоих полушарий мозжечка и в нижнем черве при отсутствии очагов размягчения в стволе мозга. Холл, и объясняли вариабильность синдрома поражения нижней задней мозжечковой артерии врожденным сужением позвоночной артерии, аномалией соединения левой и правой позвоночных артерий с основной.

Айзенлор указал, что нарушение кровообращения в васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии наблюдается в сочетании с тромбозом позвоночной артерии, которая от уровня начала нижней задней мозжечковой артерии до слияния в основную артерию имела вид тонкого тяжа. Сенатор в своем наблюдении отмечал тромбоз левой позвоночной артерии с размягчением в области васкуляризируемой нижней задней мозжечковой артерией sulci. Гольдшейдер привел подтвержденное аутопсией наблюдение с отсутствием расстройств чувствительности и координации. описал клинику тромбоза нижней задней мозжечковой артерии с отсутствием гистологических изменений в одном из его наблюдений, по-видимому, зависевшую от дисциркуляции. Шпиллер сообщил 2 случая тромбоза нижней задней мозжечковой и позвоночной артерий. Гольдштейн описал эмболию нижней задней мозжечковой артерии.

В. В. Михеев подробно разработал проблему тромбоза нижней задней мозжечковой артерии и указал на вариабильность клиники и частоту поражения этого сосуда при ревматизме мозга.

Левин, Ческин, Аплебаум, основываясь своих случаях, выделяют наиболее постоянные симптомы клинической картины тромбоза нижней задней мозжечковой артерии (параличи мышц, глотки, атаксия, расстройство чувствительности). Эти авторы считают, что в классической картине тромбоза нижней задней мозжечковой артерии отсутствие или наличие симптомов, нетипичных для этого синдрома, является следствием вариабильности расположения сосудов. Н. К- Боголепов изучил клиническую картину расстройств кровообращения в системе нижней задней мозжечковой артерии больных и показал, что при закупорке артерии возникает размягчения в заднебоковой части продолговатого мозга. Разнообразие клинической картины зависит от вариабильности границ васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии и большого разнообразия отхождения ее, от локализации тромба в дистальном или проксимальном отделе. Синдром закупорки нижней задней мозжечковой артерии может возникать при локализации тромба в позвоночной артерии у места ее отхождения. В начальном периоде после инсульта симптомы поражения стволовых функций бывают выражены более резко, затем они постепенно убывают. Это объясняется перифокальным отеком вокруг ишемического очага размягчения.

Бьемонд описал размягчение базального отдела нижней трети варолиева моста с обеих сторон в результате тромбоза левой позвоночной артерии перед слиянием основную артерию тотчас около места отхождения нижней задней мозжечковой артерии.

Иногда при тромбозе нижней задней мозжечковой артерии в продромальном периоде наблюдаются головокружения, тошнота, рвота, расстройство слуха (синдром Меньера). При тромбозе артерии нередко возникают очаги размягчения в мозжечке, обнаруживаемые на аутопсии, иногда сопровождающиеся клинически преходящими симптомами.

Кайзер описал 3 случая синдрома Валленберга, включающие гомолатеральный синдром Горнера, нистагм, диссоциированное нарушение чувствительности в области иннервации тройничного нерва гомолатерально противоположной стороне тела, гомолатеральный парез лицевого нерва периферического типа, гомолатеральный парез голосовой связки, паралич глотания, гипотонию и атаксию гомолатеральных конечностей и локомоторную атаксию с падением в сторону очага, обусловленные обнаруженными на рентгенограмме изменениями: смещением шейных дисков, спондилозом и уродством позвонка в области foramencostotransversarium.

Т. А. Лужеикой описаны варианты клинической картины нарушений кровообращения в системе нижней задней мозжечковой артерии наблюдениях и выделены различные варианты. Типичным симптомом является поражение мягкого и голосовых связок. Расстройства координации, нарушения болевой и температурной чувствительности отмечены в 4 вариантах; менее типичны парез VII нервов, парез конечностей, расстройства вкуса. Часто наблюдаются вазомоторные и трофические нарушения, иногда отмечается «шейная мигрень».

Для характеристики клиники расстройств кровообращения в стволовой части мозга имеет значение большая вариабильность распределения сосудов и наличие широкой анастомозов и зон перекрытия, обеспечивающих развитие коллатерального кровообращения.

Этиологическим моментом нарушений мозгового кровообращения в системе нижней задней мозжечковой артерии является в основном гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз, сифилис.

Расстройство кровообращения в системе нижней задней мозжечковой артерии протекает часто по тромбоза, в единичных случаях в эмболии артерии. болеют мужчины в возрасте 50—60 лет.

При закупорке нижней задней мозжечковой артерии локализуется в наружной части продолговатого мозга позади олив, имеет форму треугольника, обращенного вершиной внутрь (не доходит до дна IV желудочка) и основанием на наружно-боковую поверхность продолговатого мозга; в орально-каудальном направлении продолжается от каудального конца оливы продолговатого мозга до нижнего варолиева моста, постепенно суживаясь в восходящем и нисходящем направлении. При микроскопическом исследовании обнаруживается ишемическое размягчение, окруженное зоной реактивного отека мозгового вещества.

В начале инсульта в течение нескольких часов и дней у большинства больных сознание сохраняется и в единичных случаях отмечается кратковременное затемнение сознания. Нередко началу заболевания шествуют предвестники в головной боли, головокружения, рвоты, пошатывания при ходьбе, потливости, болей в животе, болей в сердце, нарушения дыхания, ощущения дурноты, озноба, в голове, чувства общей слабости, поноса, кашля д. Отмечаются паралич мягкого и голосовой связки (поражение n. ambigui), отклонения языка в сторону, анестезия и гортани, расстройство глотания и фонации, нарушение чувствительности на (поражение n. trigemini), сужение глазной и зрачка, синдром Горнера (глазной симпатический путь), отсутствие глоточного и небного рефлексов, иногда парез VII нервов. Наблюдаются расстройства болевой и температурной чувствительности на половине лица, гемианальгезия и термоанестезия на противоположных очагу конечностях, трофические расстройства — сухость и мацерация наружного слухового прохода, герпетические высыпания, шелушение на волосистой части головы, и слизистых оболочках, иногда кератит, конъюнктивит, атрофический ринит. Отмечается диссоциированное расстройство болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях противоположной очагу стороны. иногда появляются через некоторое время после инсульта. Трофические расстройства, возникая через определенный после нарушения кровообращения в стволе мозга, иногда исчезают, обнаруживаясь вновь при ухудшении кровоснабжения продолговатого мозга.

Расстройства чувствительности в большинстве наблюдений проявляются в альтернирующей гемианестезии (болевой и температурной) на по сегментарному (внутренние сегменты вследствие поражения нисходящего корешка тройничного нерва в области варолиева моста, а наиболее наружные сегменты вследствие поражения его в нижних отделах продолговатого мозга) на стороне очага, туловище и конечностях (поражение спино-таламического пучка) на стороне, противоположной очагу.

Диссоциированное расстройство чувствительности на обеих сторонах объясняется вовлечением в нисходящего корешка тройничного нерва нейрона, проводящего болевую и температурную чувствительность от к зрительному бугру противоположной стороны. Температурная и болевая гемианестезия противоположных очагу половины лица, туловища и конечностей возникает при расположении очага ближе к срединным отделам продолговатого мозга. Нарушение проприоцептивной чувствительности в участках тела, где сохранена поверхностная чувствительность, связано с поражением волокон в области перекреста медиальной петли.

Отмечаются мозжечковые расстройства: адиадохокинез, атаксия, ропульсия, нарушение походки (поражение нижней мозжечковой ножки), иногда нистагм и повышение возбудимости вестибулярного аппарата. На противоположной очагу стороне обнаруживается диссоциированное по сирингомиелитическому расстройство чувствительности (гемианальгезия и гемитермоанестезия) на туловище и конечностях. Иногда бывает парез конечностей. В некоторых случаях возникают затруднения речи, двоение в глазах. Иногда отмечается нарушение кожной температуры и расстройство потоотделения.

При распространении очага размягчения дорсально (в сторону ретикулярной формации) наблюдаются головокружение, нистагм, расстройство вкуса, брадикардия, секреторно-трофические нарушения в желудочно- кишечном тракте (изжога, отрыжка, рвота, иногда дегтеобразный стул), сухие, влажные хрипы, кашель, мокрота с примесью крови. При распространении очага размягчения до уровня перекреста пирамид возникает наряду с парезом мягкого и голосовой связки, симптомом Горнера и атаксией перекрестная гемиплегия или триплегия и альтернирующее нарушение чувствительности (на — на стороне очага, на туловище и конечностях противоположной стороне). Характерно развитие многообразных субъективных расстройств чувствительности — ощущений онемения, зуда, жжения, стягивания, холода, тепла и различных по характеру и силе.

Психосенсорные расстройства проявляются в кратковременных ярких, гипнагогических галлюцинаторных явлений и бредовых тенденций. больной считает еду отравленной, отказывается от приема пищи. больной видел смерть в образе всадника, который отрезал непослушным больным носы, составляя из них коллекцию, сбрасывал больных в и заставлял больного принимать в участие. Это вызывало постоянный страх и бессонницу. По улучшения состояния больной спокойно рассказывать о переживаниях, которые его очень беспокоили, критически относился к называя их «фотоотпечатком в мозгу», настолько сохранились все эти галлюцинации и в его памяти.

Часто тромбоз нижней задней мозжечковой артерии сочетается с коронарными расстройствами: больные жалуются на в сердце с иррадиацией в левую, правую руку. При тромбозе нижней задней мозжечковой артерии наблюдаются состояния адинамии, обусловленные поражением ретикулярной формации.

Развитие у больных с тромбозом нижней задней мозжечковой артерии психосенсорных нарушений, приступов адинамии связано с нарушением функций ретикулярной формации ствола головного мозга, а также гипоксией, возникающей при нарушении церебрально-коронарного кровообращения. Симптомы при поражении нижней задней мозжечковой артерии видоизменяются в зависимости от срока, прошедшего после инсульта. В начальном периоде симптомы поражения ствола мозга сочетаются с явлениями, вызванными отеком и гипоксией. По улучшения кровоснабжения исчезают гипоксические и очаговые симптомы.

Благоприятное течение инсульта с последующим восстановлением нарушенных функций и редкость летальных исходов, несмотря на локализацию очага в области, включающей ряд жизненно важных центров, несомненно связано с большими потенциальными возможностями коллатерального кровообращения в отделе мозга.