Нарушение кровообращения в мозговом стволе

Симптоматика нарушений кровообращения в стволе головного мозга разрабатывалась отечественными и иностранными авторами, начиная с XIX столетия.

Нарушения кровообращения в стволе головного мозга обусловливают разнообразную клиническую картину в зависимости от локализации, величины и количества очагов характера сосудистого процесса (кровоизлияние, тромбоз).

Нарушения кровообращения в стволе головного мозга разделяются на первичные и вторичные очаговые кровоизлияния. Последние обычно возникают при обширных очагах кровоизлияния или размягчения в больших полушариях мозга (особенно при кровоизлияниях в желудочки мозга), локализуются в покрышке варолиева моста и очень редко в продолговатом мозгу. По размеру вторичные стволовые очаги значительно меньше первичных и равны по величине в среднем в диаметре (редко доходят до 1,5—2 При уремии, инфаркте миокарда и интоксикациях в продолговатом мозгу иногда бывают точечные вторичные кровоизлияния.

Первичные нарушения кровообращения в мозговом стволе подразделяются на изолированные сочетанные очаги размягчения, например в сочетании с поражением мозжечка, поражением больших полушарий. Наряду с односторонними бывают двусторонние или множественные очаги (например, при тромбозе основной артерии в мозговом стволе встречаются множественные очаги размягчения). При кровоизлиянии наряду с основным большим очагом нередко имеются мелкие множественные различной формы очаги кровоизлияния или ишемии, располагающиеся в окружности основного очага, иногда на отдалении. При обширных очагах кровоизлияния, как показывают наблюдения, геморрагический обычно образуется в результате слияния многих мелких очагов. Помимо распространения очага по поперечнику мозгового ствола, границы которого определяются зоной васкуляризации артерии, необходимо учитывать протяженность очага в орально-каудальном направлении, т. е. по длиннику ствола мозга. Распространение по длиннику иногда бывает значительным — при кровоизлиянии в варолиев очаг может распространяться в средний мозг, продолговатый мозг, по всему протяжению ствола. В случае кровоизлияния в ствол выпадение функций увеличивается за сдавления и отека окружающих тканей вокруг геморрагического очага. При очагах размягчений в результате закупорки артерий, питающих определенные отделы ствола, границы очага бывают более четкими, чем при кровоизлиянии, и соответствуют васкуляризации. Но это соответствие относительное, так как и здесь в результате отека и в зависимости от степени выключения кровоснабжения величина ишемического размягчения может значительно варьировать.

Сочетанные очаги, локализующиеся одновременно в мозговом стволе и мозжечке, возникают при нарушении мозгового кровообращения в верхней, средней или нижней мозжечковой артериях, которые снабжают мозжечок и дорсо-латеральный отдел ствола. Мозжечок поражается одновременно с варолиевым мостом или средним мозгом. Иногда очаги кровоизлияния локализуются не только в стволе и мозжечке, в больших полушариях головного мозга.

Очаги в мозговом стволе, сочетающиеся с очагами в больших полушариях, могут иметь различный патогенез:

а) вторичные кровоизлияния в мозговом стволе, в варолиевом мосту, при кровоизлияниях в полушария большого мозга (полушарно-стволовое кровоизлияние);

б) очаговое размягчение в полушариях большого мозга в сочетании с очагом размягчения в стволе мозга при неполном тромбозе основной артерии (тромбоз основной артерии обусловливает размягчение в стволе, отрыв частиц тромба и служит источником закупорки ветвей задней мозговой артерии).

А. А. Растворова наблюдала 240 случаев нарушений кровообращения в мозговом стволе на 880 анатомически проверенных случаев. Нарушения кровообращения в среднем мозгу, т. области ножек мозга, обнаружены случаях. случаях размягчения располагался в области среднего мозга, случаях геморрагический в ножке мозга сочетался с обширным кровоизлиянием в соответствующем полушарии головного мозга. Очаги в среднем мозгу нередко распространялись каудально в варолиев мост, а орально — в зрительный бугор. Среди изолированных очагов кровоизлияний 8, размягчений —4. Нарушения кровообращения в области варолиева моста установлены в 208 случаях. Первичные нарушения в варолиевом мосту обнаружены случаях: кровоизлияния — в 68, размягчения — случаях. Вторичные кровоизлияния наблюдались в 126 случаях.

В случаях первичных кровоизлияний в варолиевом мосту субарахноидальные геморрагии имелись из 68 случаев.

Варолиев поражается чаще, чем средний мозг, что объясняется большим количеством анастомозов артерий, снабжающих средний и обеспечивающих коллатеральное кровообращение.

Очаги яйцевидной формы располагаются по орально-каудальной оси (по направлению к продолговатому мозгу).

Первичные кровоизлияния в продолговатом мозгу наблюдаются редко; они располагаются в области васкуляризации задней нижней мозжечковой артерии.

Чаще отмечаются мелкие геморрагии при вторичных кровоизлияниях в ствол. Обычно они бывают мелкоочаговые, иногда точечные, сливающиеся в крупные участки, располагаются на границе с варолиевым мостом и возникают почти всегда в дорсальном отделе, иногда на дне IV желудочка.

В середине ромбовидной очаги кровоизлияния локализуются более редко. Ранимой является область ретикулярной субстанции.

Прижизненная точная топическая диагностика поражения ствола мозга необходима для прогноза. территорию, которая выключена при закупорке определенной ветви, можно предсказать дальнейшее течение. На 139 и 140 показана схема кровоснабжения продолговатого мозга, варолиева моста и мозжечка.

Клинически вторичные очаги кровоизлияния в мозговом стволе развиваются одновременно с геморрагическим процессом в полушариях мозга. Иногда при кровоизлияниях в желудочки большого мозга и обширных размягчениях в результате тромбоза средней мозговой артерии вторичные мелкоочаговые кровоизлияния в»стволе мозга возникают спустя некоторый (2—3 суток) после нарушения кровообращения в полушариях головного мозга. Появление вторично возникающих сосудистых очагов в мозговом стволе существенным образом изменяет симптоматику, оказывает влияние на течение и прогноз нарушения мозгового кровообращения. Первичные кровоизлияния в мозговом стволе безусловно тяжелее в отношении прогноза.

Клинически не всегда легко определить время появления повторного кровоизлияния в мозговом стволе. Однако тщательное изучение симптоматики с учетом динамики показывает, что развитие кровоизлияния в стволе проявляется следующими симптомами: ухудшение общего состояния, развитие резкого миоза, появление плавающих движений глазных яблок, ослабление одного корнеального рефлекса (двустороннее снижение корнеальных рефлексов может связано с глубокой комой), периферический паралич черепномозговых нервов (глазодвигательных). При развитии очагов размягчения (белого или красного) нередко выделяется стадия, предшествующая инсульту и проявляющаяся кратковременными или проходящими симптомами нарушения стволовых функций («мерцание стволовых симптомов»), причем тех симптомов, которые соответствуют локализации сосудистого очага, обусловливающего в дальнейшем стойкое расстройство функции.

При развитии стволовых очагов нередко возникает нарушение деятельности внутренних органов: легких, пневмония на стороне паралича, упадок сердечной деятельности, аритмия дыхания Чейн-Стокса.