Гематомы в области твердой мозговой оболочки

Твердая оболочка головного мозга кровоснабжается оболочечными артериями, имеющими между собой большое число анастомозов.

1. Средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningeamedia) отходит от внутренней челюстной артерии. В средней черепной она делится на переднюю и заднюю ветви, а они в очередь на более мелкие ветви. Эта артерия снабжает кровью почти всю твердую оболочку конвекса, за исключением передних отделов, соответствующих лобным долям.

2. Передняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningeaanterior) отходит от передней решетчатой артерии,ветви глазничной артерии и кровоснабжает переднелобно-парасагиттальные отделы твердой оболочки.

3. Задняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningeaposterior) имеет несколько источников происхождения — восходящая глоточная, затылочная (ветви наружной сонной) и позвоночная артерии. Она снабжает кровью твердую оболочку задней черепной ямки.

По данным Н. Я. Васина, в твердой мозговой оболочке хорошо дифференцируются три сосудистые сети:

1. наружная капиллярная сеть, располагающаяся под эндотелием наружного листка твердой оболочки;
2. артерио-венозная сеть, располагающаяся в толще наружного листка твердой оболочки;
3. внутренняя капиллярная сеть, располагающаяся под эндотелием внутреннего листка твердой оболочки.

Артерио-венозная посредством диплоических ветвей, проходящих через эпидуральное пространство, связана с диплоическими артериями и венами черепных костей.

Внутренняя капиллярная осуществляет резорбцию ликвора из субдурального пространства.

Острые субдуральные кровоизлияния возникают в большинстве случаев в связи с легкой закрытой травмой черепа. По данным А. Л. Поленова С. Бабчина, у оперированных ими по поводу субдуральной гематомы больных в анамнезе травма головы без перелома черепа.

В 10% летальных случаев транспортного травматизма с повреждением черепа обнаружена субдуральная гематома. Ганке на 32 случая субдуральной гематомы травму устанавливал в 23. Гомец из 100 случаев субдуральной гематомы, собранных за 25 в 71% главным этиологическим фактором у пожилых людей отмечал травму, которая нередко ими забывалась. Леннартц и Мюллер в обзоре 52 случаев субдуральных гематом единственной причиной их считают травму головы. Отмечается, что субдуральные гематомы без видимых переломов черепа бывают у детей.

Геншен указывает, что субдуральные гематомы возникают вследствие отрыва пахионовых грануляций, а также надрыва или разрыва крупных вен мягкой мозговой оболочки. Разрываются в месте свободного расположения субдуральной пространстве после выхода из-под паутинной оболочки впадения в синусы твердой мозговой оболочки. разрыву подвергаются вены, впадающие в верхний продольный, поперечный и сигмовидный синусы, иногда в прямой. Это происходит под влиянием резкого смещения больших полушарий при падении и ушибах головы, часто при небольшой тяжести повреждения и без перелома костей черепа.

Крауланд среди 64 случаев смертельных закрытых черепно-мозговых травм в обнаружил субдуральные геморрагии. Они развились после несомненно легкой травмы без трещины черепа, явлений контузии и повреждения мозговых При тщательном препарировании автор обнаружил в одном случае разрыв небольших ветвей оболочечных артерий; вследствие неполного разрыва формировались ложные аневризмы; повреждения артерий располагались на стороне, противоположной месту приложения травматической силы. Автор считает, что вторичные геморрагии из ложных аневризм увеличивают процент смертельных осложнений через длительные интервалы после травмы.

Возможно развитие двухкамерных гематом, располагающихся и субдурально. Они возникают в результате повреждения костным осколком ствола средней оболочечной артерии одновременно с разрывом твердой мозговой оболочки.

Субдуральные гематомы могут развиваться у больных атеросклерозом. Анатомические исследования выявляют ложные аневризмы оболочечных сосудов. Поражения сосудов могут контралатеральными по отношению к месту травмы. Из ложных аневризм могут произойти вторичные кровоизлияния спустя длительный после травмы, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью.

В случаях, когда травматическая этиология не установлена, некоторые авторы связывают хроническим воспалением твердой мозговой оболочки и вторичным кровотечением из ее сосудов. Жирард, Гордон и Фоллис подчеркивают возможность развития субдуральной геморрагии при отсутствии в анамнезе указаний на травму.

В экспериментальных работах после коллапса отмечались множественные кровоизлияния на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, которые предшествовали субдуральной геморрагии. При имелись полнокровие и разрыв капиллярной твердой мозговой оболочки, разрыв вен в субдуральной пространстве.

Субдуральные гематомы встречаются у мужчин, чем у женщин. В случаях А. Л. Поленова С. Бабчина все больные мужчинами в возрасте 20—49 По Ганке, из 32 больных 28 мужчин и 4 женщины. Субдуральные гематомы наблюдаются в любом возрасте. В описанных Хасби 27 случаях субдуральных гематом возраст больных колебался между 78 годами.

Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком между дуральным кровоизлиянием с синдромом сдавления мозга и контузией головного мозга служит постепенное и медленное нарастание расстройств двигательных и чувствительных функций после светлого периода. Поэтому диагностика чистых субдуральных кровоизлияний не является особенно затруднительной. Диагноз усложняется при глубоком бессознательном состоянии больного, нередко сопровождающем такие травмы с самого их начала и маскирующем светлый период вследствие сопутствующего синдрома ушиба головного мозга.

Локализация субдуральной гематомы определяется на основании очаговых симптомов и артериографии. Однако топический диагноз не всегда легко установить. Финци и Латериа описали случай субдуральной гематомы у мужчины 43. На операции (были сделаны 2 отверстия в левой височно-теменной области слева и справа) субдуральная гематома не обнаружена, секции (больной через 2 месяца после травмы) оказалось, что большая гематома под правой лобной долей. Каротидная ангиография в данном случае не помогла диагнозу.

В зависимости от локализации Геншен делит субдуральные гематомы на три вида.

1. Гематомы конвекситальной поверхности полушарий. Эти гематомы обычно сопровождаются рядом двигательных и чувствительных расстройств.

2. Кровоизлияния между медиальной поверхностью полушарий и большим серповидным отростком. Эти гематомы, сдавливая мозолистое и медиальные поверхности одного или обоих полушарий, обычно вскоре ведут к смерти.

3. Перибульбарные гематомы, располагающиеся на основании мозга субтенториально. В случаях отмечается нарушение глотания, дыхания, фонации, сердечно-сосудистых расстройств при относительно сохранном сознании. Смертельный исход в случаях наступает иногда молниеносно вследствие бульварного паралича.

Кровотечение из поврежденного сосуда останавливается обычно самостоятельно в результате сдавления кровяным сгустком поврежденного сосуда или тогда, когда кровяное давление в сосудах мозга уравновешивается внутричерепным давлением.

Острые субдуральные гематомы иногда не рассасываются, а подвергаются медленной организации, обусловливающей дальнейшее их хроническое течение. В результате такой организации небольшая пластинчатая гематома превращается в течение недель или месяцев в обширную мешотчатую гематому. Мешотчатая гематома, по описанию и Мельникова-Разведенкова, состоит из соединительнотканной мембраны, образовавшейся по окружности гематомы в результате прорастания ее грануляционной тканью со стороны прилегающей твердой мозговой оболочки. Организовавшаяся по окружности гематома подвергается в глубине расплавлению, постепенно превращаясь в замкнутый тонкостенный соединительнотканный мешок, содержащий мутноватую жидкость, богатую белком, которая не свертывается всасывается. И. С. Бабчин, Герднер, Кушинг и Путнем указывают, что спинномозговая жидкость легко диффундирует через стенку мешка; вследствие этого мешотчатая гематома или (гигрома, по Ганке) постепенно увеличивается и растягивается, а сдавливается.

Начальные расстройства при субдуральной гематоме появляются в различные сроки в зависимости от формы субдуральной гематомы — острой или хронической. При острых субдуральных гематомах клинический симптомо-комплекс развивается от 24 часов недель после травмы, при гигромах — в течение месяцев и лет. По данным А. Л. Поленова С. Бабчина, у наблюдавшихся ими больных он развивался на протяжении 3¹/₂— 6 месяцев, у одного больного — спустя 3 после черепно-мозговой травмы вслед за длительным пребыванием в жаркой бане. На позднее проявление субдуральной гематомы после травмы черепа (месяцы, годы) указывают также Филипов, Л. И.Смирнов, Давини, Финци и Латеруа, Петит и Гуиот, Хасби, Геншен, Путнем, Кушинг, Горракс, Поппен, Крайенбюль, Ното, Ханке, Мередит.

Обширный материал Гомец за период с по г. распределялся следующим образом: 70 случаев субдуральных гематом острыми (0—48 часов), 28 — подострыми (2 дня — 2 недели) —хроническими. Двусторонние субдуральные гематомы отмечались случаях. Гомец указывает, что бессознательное состояние после повреждения головы бывает в группе остро развивающихся гематом.

Наиболее важным симптомом являлась головная боль; она односторонней случаях. Судороги у 17 больных. Почти в каждом случае имелось спутанное сознание, сонливость или колеблющийся уровень сознания. Неравномерность зрачков имелась случаях и выражалась в расширении зрачка на стороне очага. Ранний соска зрительного нерва был случаях. Гемипарез наблюдался случаях.

Спинальное давление при субдуральных гематомах бывает повышенным. Спинномозговая жидкость в большинстве случаев остается прозрачной, иногда с небольшим увеличением цитоза и белка.

Корзино, Лагерези, Рицио, Чехова и др. подчеркивают практическую важность электроэнцефалографического исследования для диагностики субдуральных гематом и особенно для определения их локализации. Вилан, Гаддад, Вебстер и Гарджиан приводят обзор предоперационных изменений электроэнцефалограммы случаях хирургически доказанной субдуральной гематомы. Правильная локализация гематомы отмечалась из Авторы считают фокальные аритмичные медленные патологические волны совершенно надежными симптомами для установления локализации гематомы. же время они указывают, что нет ничего специфического в изменениях электроэнцефалограммы и они не могут использоваться для дифференцирования гематомы от церебральной контузии.

Тюрель, и Роземан изучали электроэнцефалограмму случаях субдуральной гематомы с гемипарезом на стороне очага. Авторы указывают на снижение амплитуды и фокус медленных в случаях субдуральных гематом, протекающих с локальными неврологическими признаками.

Глонинг и Клаусбергерприводят данные ангиографического изучения случаев острой и хронической субдуральной гематомы.

Для процессов патогномонично наличие на ангиограммах сегменто- образной бессосудистой области; последняя при опухоли отличается от таковой при субдуральной гематоме неправильными контурами.

Энцефалография и вентрикулография при субдуральной гематоме, как и при опухоли, выявляют сдавление соответствующего полушария и бокового желудочка.

Прогноз зависит от размеров кровоизлияния и его локализации. Небольшие кровоизлияния обычно рассасываются самостоятельно. Борди и Папиро описали клиническую картину у больного с повреждением головы, у которого через 15 после травмы развились эпилептические припадки и гемипарез, а через 3 дня они исчезли. На рентгенограмме черепа отмечался линейный переломе правойвисочно-затылочной области, на ангиограмме имелась небольшая аваскулярная область в правой височно-темен- ной области, которая исчезла при повторной ангиографии 20 днями позже. В дальнейшем состояние больного оставалось хорошим. Можно думать в случае о спонтанно рассосавшейся небольшой субдуральной гематоме. Дресслер и Албрехт сообщают случай, в котором большая субдуральная гематома при повторной ангиографии через 5 лет больше не выявлялась. Это расценивалось авторами как спонтанное выздоровление. Такие же наблюдения приводят Э. С. Темиров А. Шлепова.

По данным Хасби, из 27 оперированных 26 поправились без симптомов, вызывающих инвалидность. При у 15 больных объем гематомы был измерен и колебался между 250 мл.

При больших гематомах прогноз бывает очень серьезен, так как угрожает опасность сдавления ствола и развитие инфекции. Инфекция особенно неизбежна при острых и обширных гематомах в результате повреждения костей черепа.

Хронические субдуральные гематомы, как указано выше, часто имеют мешотчатую форму с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой. Осумкованная гематома со временем увеличивается в размерах благодаря всасыванию спинномозговой жидкости (разница осмотического давления). Это является основным патогенетическим фактором. Хронические субдуральные гематомы иногда в течение нескольких месяцев и лет могут клинически не проявляться или протекать без локальных симптомов с явлениями внутричерепной гипертензии.

Филипов описал 38 случаев хронической субдуральной гематомы с развитием первых симптомов после 3 недель, нескольких месяцев или лет после травмы. Однако травма в анамнезе при хронической субдуральной гематоме отмечается не во случаях.

Наиболее частым симптомом Филипов считает головную боль, нередко сочетающуюся со рвотой. В случаев имеется застой на глазном дне и нарушения памяти. Нередко развиваются гемисимптомы, которые наблюдаются на стороне очага.

Так, один специалист описал хроническую субдуральную гематому в правом полушарии в случае, когда неврологические симптомы (правосторонние гемипарез и гемипарестезии, левосторонний мидриаз и преобладание отека соска левого зрительного нерва) указывали на поражение левого полушария головного мозга. Однако при краниотомии слева гематомы не обнаружено. При трепанации справа опорожнена значительная гематома на конвекситальной поверхности лобно-теменно-затылочной области. Придается большое значение гомолатеральному мидриазу, нарушениям отводящего и глазодвигательного нерва. Мазиу при хронических субдуральных гематомах психические нарушения отмечал в 65—80% случаев, головную — в 75—80%, соска зрительного нерва —  в эпилептические припадки —в 10% случаев. Терминальными признаками в наблюдениях автора сонливость, рвота, брадикардия, ригидность затылка, кома. Псевдолокальные симптомы (параличи VII, V черепномозговых нервов, гемианопсия, афазия, дизартрия, преходящая геглиплегия, легкие пирамидные симптомы) автор встречал у 20—50% больных.

На краниограммах иногда выявляются петрификаты или организовавшиеся гематомы. При большом объеме может происходить смещение петрификата шишковидной железы в сторону от средней линии.

В спинномозговой жидкости иногда определяется небольшая ксантохромия, в некоторых случаях — белково-клеточная диссоциация.

Для установления локализации хронической субдуральной гематомы, как и острой, имеют значение данные электроэнцефалографического исследования выше). Предоперационный диагноз обычно подтверждается артериографией или вентрикулографией.

Дифференциальный диагноз хронической субдуральной гематомы затруднителен при разграничении ее от интрадуральной гемаррагии (геморрагический пахименингит), которая может развиваться после травмы. Для диагноза имеет значение оценка течения болезни. Хроническая субдуральная гематома может клинически протекать по опухоли с эпилептическими припадками.

Рассасывание хронических субдуральных гематом наблюдается редко и в случаях, гематома имеет небольшой размер. Диагностировав субдуральную гематому, необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Эпидуральные гематомы наблюдаются сравнительно редко. По данным Института имени Н. В. Склифосовского, эпидуральные гематомы составляют всех случаев острой черепно-мозговой травмы. Эпидуральные гематомы в задней черепной ямке, по Леммену и Шнейдеру, встречаются в всех случаев эпидуральных гематом другой локализации. Шесть наблюдений эпидуральных гематом задней черепной Пти-Дутеллиса, Гуйота, Пертуиза и Беснереза выделены из 84 случаев эпидуральных церебральных гематом, которые наблюдались среди 798 случаев закрытой травмы черепа.

Этиологическим фактором эпидуральных гематом в большинстве случаев бывает закрытая травма черепа с разрывом крупных ветвей оболочечных артерий. Наряду с эпидуральная гематома может результатом разрыва диплоических ветвей оболочечных артерий в эпидуральном пространстве без непосредственного повреждения самих артерий. Образованию эпидуральной гематомы в таких случаях способствует зияние периферического конца разорванной диплоической ветви в кости. Лисс описал 4 случая эпидуральной геморрагии у больных с опухолью или глиозом мозга, у которых эпидуральная гематома возникла в результате эпидурального артериального и венозного кровотечения в момент внезапного падения высокого внутричерепного давления.

Кесслер, и Коскофф описали случай эпидуральной гематомы в средней черепной в результате спонтанного разрыва кавернозной гемангиомы пирамидки. Смерть наступила в результате ущемления височной в Биша. Эпидуральная гематома в одном полушарии мозга и острая субдуральная гематома в другом отмечены Холюб. При разрыве средней оболочечной артерии одной стороны выявлялась эпидуральная гематома на другой стороне. Поданным Бродина, двусторонние эпидуральные гематомы встречаются в случаев эпидуральных гематом. Из 22 случаев эпидуральных гематом отмечал двусторонние гематомы у 2 больных. Алдерман описал эпидуральную спинномозговую гематому.

В случае у больного с инфарктом миокарда после длительного лечения дикумаролом начались в пояснице, затем развился вялый паралич нижних конечностей с нарушением чувствительности и расстройством функции тазовых органов. Все функции восстановились после удаления эпидуральной гематомы.

Течение эпидуральных гематом бывает острым, подострым или латентным. Необходимо учитывать возможность сочетания и супратенториально расположенных эпидуральных гематом.

Симптоматика эпидуральных гематом весьма вариабильна. В типичных случаях характерен относительно длительный светлый промежуток между моментом травмы и первыми клиническими проявлениями гематомы. Начальными симптомами являются головные оболочечного характера, к которым затем присоединяются симптомы нарастающей внутричерепной гипертензии, иногда с локальными симптомами сдавления мозга. При распознавании гематомы следует учитывать место приложения травмы, припухлость мягких тканей над областью расположения гематомы (просачивание крови через костные трещины, разрыв ветвей, связывающих сосуды твердой оболочки и периоста), данные краниографии (переломы, трещины черепных костей). Спинномозговая жидкость обычно бывает прозрачной.

Лечение только хирургическое. Выздоровление без оперативного вмешательства при больших эпидуральных гематомах бывает редко. Ранци указывает на возможность образования эпидуральной кисты.