Дифференциальный диагноз инсульта с другими апоплексиформными состояниями

Нарушение мозгового кровообращения нередко дифференцируют от других сходных по симптоматике или течению заболеваний. Это обусловливается что:

  1. клиническая картина при нарушениях мозгового кровообращения многообразна;
  2. симптоматика других органических заболеваний нередко бывает атипичной и проявляется апоплексиформным синдромом;
  3. различные интоксикации и травмы у лиц пожилого возраста, страдающих сосудистым заболеванием, нередко способствуют нарушению мозгового кровообращения;
  4. отсутствие анамнеза у находящихся в состоянии комы, затрудняет диагностику;
  5. нередко имеется сочетание сосудистого заболевания головного мозга с другим соматическим заболеванием (например, сахарный диабет) и при развитии бывает трудно определить характер патологического процесса и его этиологию.

При диагностике нарушений мозгового кровообращения имеет значение распознавание не только характера патологического процесса, причины, обусловивших сосудистые расстройства в головном мозгу. Важнейшие из них рассматриваются ниже.

При гипертонической болезни повышено артериальное давление, пульс напряженный, имеются ангиоспастические изменения на глазном часто с отеком и кровоизлияниями. При сочетании гипертонии со склерозом мозговых сосудов в распознавании процесса играют пожилой возраст больного, извитые сосуды на висках, плотные артерии на предплечье при исследовании пульса, внешние признаки старения, например седина и др.

При эндокардитах отмечаются различные в сердце, тахиаритмия пульса, указание на ревматизм в анамнезе. Ревмоваскулит приводит к тромбозу сосудов и вызывает очаговые нарушения, которые ошибочно рассматривают как эмболию.

Наличие температуры и заболевания сердца (ревматический эндокардит) всегда уточняют диагноз.

Для облитерирующего тромбангиита специфично сочетание сосудистых нарушений в головном мозгу с облитерацией периферических сосудов. Характерно отсутствие пульса на стопы, цианоз пальцев стоп, указания на инфаркт миокарда, почек, селезенки, печени, молодой возраст больного, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий и расширение атрофия после тромбоза центральной артерии сетчатки), указания на психопатологические нарушения, предшествовавшие инсульту. Инсульт развивается по тромбоза.

При узелковом периартериите обращают на внимание сочетания сосудистой гипертонии, субфебрилитета, полиневрита, полиурии, изостенурии, кахексии, тахикардии, кровоизлияний на глазном Инсульт развивается в кровоизлияния.

Нарушения мозгового кровообращения возникают при геморрагическом диатезе (гемофилия) в результате недостатка выработки тромбокиназы и повышенной проницаемости сосудистой стенки. Мозговые кровоизлияния сочетаются с кожными геморрагиями и кровотечениями из внутренних органов, с гипохромной анемией, тромбопенией. При злокачественном малокровии наблюдается бледность кожи, гиперхромная анемия с наличием мегалонитов и мегалобластов, анизопойкилоцитозом и лейкопенией с лимфоцитозом, гладкий «полированный» язык, ахилия.

Апоплексиформные инсульты могут у больных нейросифилисом с эндартериитом мозговых сосудов или при прогрессивном параличе. Характерными являются следующие признаки: сочетание паралича с судорожными подергиваниями (раздражение головного мозга при продуктивном менингеальном сосудистом процессе или гумме); молодой возраст больного и отсутствие повышения артериального давления, нарушения иннервации зрачков — отсутствие реакции на при сохранности на конвергенцию, анизокория; неправильная форма зрачков, резкий миоз; неравномерное окрашивание радужек; указания в анамнезе на предшествовавшие инсульты с доброкачественным течением у лиц молодого возраста и сведения о заболевании сифилисом или данные о проводимой в прошлом специфической терапии; положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости, изменения аорты (мезаортит), обнаруживаемые при рентгеноскопии, отсутствие пульсации артерий на стопы; характерные изменения (звездчатые рубцы), костей (периоститы на голенях, ключице и др.), и твердого и др.

Сифилитическая этиология часто переоценивается. Необходимо иметь в тромбангиит, при котором явления облитерирующего эндертериита обнаруживаются в молодом возрасте. Для тромбангиита характерна множественная локализация тромбозов периферических сосудов, мозговых, коронарных и др.

Апоплексиформно также может развиваться гемиплегия у детей при тяжелых инфекциях (туберкулезном менингите и во время приступов резкого кашля при коклюше, при тяжелом эпилептическом припадке.

Первичные нарушения мозгового кровообращения дифференцировать от апоплексиформной комы, возникающей при инфаркте миокарда. Остро развивающаяся в головном мозгу аноксия и динамическое нарушение мозгового кровообращения в мозговом стволе и больших полушарий (спазм — стазы крови, периваскулярный отек, эритродиапедез) связаны, как указано выше, с нарушением гемодинамики при острой сердечной недостаточности и рефлекторными влияниями, идущими от рефлексогенных зон сердца, перикарда, аортальной, каротидных и других зон ангиоин-терорецепции. Вначале появляются головокружение, рвота, бледность лица, резкая потливость, затем — потеря сознания с параличом конечностей, менингальными симптомами, непроизвольное мочеиспускание, чейн-стоксово дыхание, кашлевые толчки, цианоз и ослабление и аритмия пульса, болевая реакция при давлении на шейно-лопаточную область, иногда непроизвольная жестикуляция (больной хватается рукой за сердце). На электрокардиограмме обнаруживаются изменения, характерные для инфаркта.

Дифференциальный диагноз между нарушением мозгового кровообращения с явлениями внепочечной азотемии иазотемической уремической комой основывается на следующих данных: сознание при истинно уремических состояниях может расстроено не так глубоко, как при апоплексической коме. Внепочечная азотемия при мозговых инсультах выражается в меньших цифрах остаточного азота, чем при истинно уремической коме. При апоплексической с явлениями азотемии симптомы поражения продолговатого мозга с чейн-стоксовым дыханием часто сочетаются с синдромом одностороннего поражения больших полушарий (центральный паралич, расстройства чувствительности), время как при истинно уремической симптомы обычно бывают двусторонними.

Пульс при апоплексической полный и редкий, а при истинно уремической — поверхностный и учащенный. Артериальное давление при апоплексической выше, чем при истинно уремической. Геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, а также кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта) встречается при истинно уремической коме. Апоплексическая наступает внезапно; при истинно уремической церебральные явления возникают остро, но им предшествует прекоматозное состояние. При апоплексической на глазном дне часто отмечается гипертонический ретинит, а при истинно уремической коме — альбуминурический ретинит или явления отека. Количество гемоглобина и эритроцитов при апоплексической нормальное или повышенное (за сгущения крови), при истинно уремической развивается анемия (гипорегенераторная) в результате хронического токсикоза. В спинномозговой жидкости при истинно уремической увеличивается количество мочевой кислоты свыше 4,8 и повышается содержание хлоридов (свыше 750 мг%).

Эпилептиформное начало при субарахноидальном кровоизлиянии основание дифференцировать его с эпилепсией. Для субарахноидального кровоизлияния характерна примесь крови в спинномозговой жидкости, изменения глазного специфичные для гипертонической болезни. Обычно бывает повышено артериальное давление, часто наблюдается психомоторное возбуждение, менингеальные явления, рвота, повышение температуры; наряду с отсутствует прикусывание языка, синюха, резкая потливость, характерные для эпилептического припадка. При эмболии или после эпилептического припадка развивается паралич (моноплегия, иногда гемиплегия) в конечностях, в которых наблюдались судороги. Пульс обычно аритмичный (иногда дефицит пульса), при аускультации сердца определяются шумы, мерцание предсердий; кожные покровы обычно бледные, после припадка не наблюдается багрово-синюшной окраски, резкой потливости, как при эпилепсии.

При дифференциации субарахноидального кровоизлияния и геморрагического менинго-энцефалита следует учитывать, что начало субарахноидального кровоизлияния бывает апоплексиформное; при менинго-энцефалите же наблюдается озноб, рвота, психомоторное возбуждение. Субфебрильная температура при субарахноидальном кровоизлиянии не достигает таких и не носит неправильно ремиттирующего характера; на глазном дне нет явлений застоя или неврита, как при геморрагическом менинго-энцефалите, симптоматика менее лабильна, ремиссии отсутствуют, катаральных явлений или герпетических высыпаний не бывает. При геморрагическом энцефалите спинальное давление обычно повышено, в спинномозговой жидкости увеличено содержание белка и обнаруживается плеоцитоз. С геморрагическим менинго-энцефалитом иногда дифференцируют кровоизлияния из аневризмы, при которых бывает повышена температура и имеется лейкоцитоз в крови.

Против геморрагического менинго-энцефалита говорит апоплексиформное начало при отсутствии продромальных явлений, ремиттирующее течение; наличие в анемнезе в голове.

С опухолью мозга дифференцировать приходится тромбоз мозговых сосудов. Поводом к ошибочной диагностике являются пожилой возраст, мягкость общемозговых явлений и постепенное, как при опухоли, развитие очаговых симптомов. Диагностические ошибки обычно усугубляются отсутствием характерных для опухоли изменений глазного дна и спинномозговой жидкости.

Симптоматика

при тромбозе мозговых сосудов

при опухоли головного мозга

Развитие симптомов постепенное (часто ночью или под утро)

Бледность лица, сосудистая гипертония, глухие сердца, малый пульс

Общемозговые симптомы отсутствуют

Сознание не утрачено

Очаговые симптомы выражены с начала процесса

Спинномозговая жидкость нормального состава

Артериосклеротические изменения на глазном дне

Развитие по масляного пятна

Сердечно-сосудистые нарушения часто отсутствуют

Общемозговые симптомы в той или иной степени выражены

Оглушенность

Очаговые симптомы выявляются медленно и постепенно нарастают

В спинномозговой жидкости элементы белково-клеточной диссоциации

Явления застоя на глазном дне

При опухолях головного мозга, протекающих с апоплексиформным синдромом, следует учитывать возможность кровоизлияний в паренхиму опухоли, перифокальную и общие дисгемические нарушения со множественными кровоизлияниями в полушариях и стволе мозга. Для диагноза важен характер течения заболевания, особенности очаговой симптоматики и выраженность общемозговых явлений до инсульта. При дифференциальной диагностике опухолей и аневризм головного мозга решающее значение имеют данные анамнеза о рецидивирующих кровоизлияниях, наличие в голове, синхронного с пульсом, и непостоянство двигательных и речевых расстройств после инсульта.

Наличие сосудистой гипертонии, характерные изменения глазного дна и течение болезни позволяют отграничить ложноопухолевый синдром от опухоли головного мозга.

Диабетическая и нарушения мозгового кровообращения распознаются по следующим признакам. При сахарном диабете артериальное давление, как правило, бывает понижено, пульс частый, спинномозговая жидкость прозрачная с повышенным содержанием сахара, сухожильные рефлексы на нижних конечностях отсутствуют или снижены (полиневрит), глазные яблоки мягкие, дыхание глубокое и редкое, отмечается запах ацетона, гипергликемия и глюкозурия геморрагическом инсульте глюкозурия не бывает стойкой). При гипогликемической кожа влажная, пульс учащен, зрачки расширены, очаговые симптомы обычно не выражены, содержание сахара в крови снижено.

Дифференциальный диагноз между субарахноидальной геморрагией и печеночной комой подчас бывает труден. При субарахноидальной геморрагии рвота может наблюдаться, но она почти никогда не сочетается с икотой. Сухожильные рефлексы при субарахноидальной геморрагии понижаются и исчезают, при печеночной они обычно повышаются. Психомоторное беспокойство, которое наблюдается в начальной стадии субарахноидальной геморрагии в отличие от печеночной комы, бывает непродолжительным.

При алкогольных комах сознание утрачено. Обычно бывает рвота, бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком, пульс напряженный, гипотония мышц, понижение сухожильных рефлексов, отсутствие очаговых симптомов. Следует учитывать, что инсульт может развиться после приема алкоголя. Нарушение мозгового кровообращения иногда возникает при интоксикации окисью углерода. Имеет значение анамнез: вначале ощущение пульсации в голове и давления в сердце, состояние оглушенности, сменяющееся возбуждением. В состоянии зрачки широкие, наблюдается гиперемия с розово-красным оттенком, петехиями на туловища, клонико-тонические судороги конечностей, повышение сухожильных рефлексов, учащение пульса, повышение температуры, понижение артериального давления, эритроцитемия, гипергемоглобинемия, наличие карбоксигемоглобина.

Травматическая дифференцируется от инсульта на основании оценки анемнеза, наличия соответствующих повреждений и костей (рентгенография). При травматической лицо бледное, отмечается нистагм, тахикардия, рвота, утрата сухожильных рефлексов, анизокория (расширение зрачка на стороне очага).

Дифференциальный диагноз между комой, обусловленной кровоизлиянием в мозговые желудочки, и ложноуремической эклампсической комой основывается на следующих признаках:

при ложноуремической эклампсической коме

при вентрикулярной коме

Лицо бледное, отечное Артериальное давление резко повышено Спинномозговая жидкость прозрачная Спинномозговое давление резко повышено Застойные явления на глазном дне

Нередко выражено психомоторное возбуждение

В начале бывают эпилептиформные

судороги, иногда по гемитипу Очаговые мозговые симптомы (параличи и

др.) имеют преходящий характер Явления горметонии и защитной гиперрефлексии непостоянны и нечетко выражены Псевдобульбарные рефлексы часто бывают выражены

Эпилептиформные припадки нехарактерны

Течение регредиентное или стабильное Симптомы облитерации периферических сосудов (акроцианоз, гангрена пальцев и пр.)

Гиперемированное Повышено нерезко Кровянистая

Нерезко повышено или нормально Изменения глазного свойственные

гипертонической болезни Не бывает

Обычно не бывает

Носят прогредиентный характер

Постоянные и резко выражены

Обнаруживаются при наличии резко выраженных общемозговых симптомов, явлений гидроцефалии и обычно сочетаются с лобным синдромом Эпилептиформные и локальные эпилептические припадки могут предшествовать развитию очаговых симптомов и иногда проявляются в дальнейшем Прогредиентное, иногда с ремиссиями Явления нарушения кровообращения в конечностях отсутствуют.

Иногда дифференциальный диагноз приходится проводить между динамическим нарушением мозгового кровообращения и развивающейся пневмонией у больного, страдающего общим артериосклерозом, обусловливающей появление отека мозга и коматозного состояния.

Симптоматика

при динамическом нарушении мозгового кровообращения

при пневмонии с отеком мозга

Начало после предвестников Температура нормальная Бледность Дыхание замедленное Пульс редкий, замедленный Менингеальные явления (симптом нига)

Явления пареза конечностей на стороне, противоположной очагу

Внезапное с ознобом

Субфебрильная

Гиперемия лица

Ускоренное

Учащеный, малый

Нередко напряжение живота

Иногда вначале психомоторное беспо койство, бред