Аневризмы мозговых сосудов

Возраст больных с аневризмами мозговых сосудов различен. Врожденные аневризмы нередко обнаруживаются в детском и юношеском возрасте. Однако они могут проявляться впервые у взрослых при их расслаивании, тромбировании, разрыве стенки. Маленькие аневризмы, описанные Хассле, наблюдаются у больных в возрасте старше 30 лет.

Течение и прогноз. Течение бывает острым при развитии субарахноидального кровоизлияния. Рецидивирующее течение наблюдается при расслаивающей аневризме. Разрыв аневризмы мозговых сосудов всегда настораживает в отношении прогноза. Смертность до особенно в первые 3 Опасно повторное кровоизлияние, которое часто возникает в ближайшие дни или спустя несколько месяцев после первого. Прогноз ухудшается в случаях длительной комы, обусловленной геморрагическим инсультом. После восстановления нарушенных функций иногда остаются головные боли, эпилептические припадки, изменения психики. При благоприятном течении улучшаются состав спинномозговой жидкости и через 3—4 недели — органические симптомы.

В резидуальном периоде в течение длительного времени наблюдаются головные (результат реактивных изменений в оболочках после кровоизлияния и повышения внутричерепного давления), головокружения, выраженный синдром дисциркуляторной астении, нарушения ориентировки, амнестические расстройства, корсаковский синдром (поражение головного мозга).

Лечение. Лечение аневризм мозговых сосудов различно в зависимости от локализации аневризмы и стадии процесса. При обнаружении аневризмы в периоде, когда не произошло нарушений кровообращения и при доступной локализации аневризмы показано оперативное лечение. При расслоении или разрыве аневризмы может проводиться так называемое консервативное лечение — покой и кровоостанавливающие средства. В условиях нейрохирургического стационара ставится вопрос об оперативном вмешательстве.

Бензон критически проанализировал статистические данные и пришел к выводу, что консервативное лечение больных с аневризмами, переживших ранний период после кровоизлияния, относительно благоприятные результаты; летальность при консервативном и оперативном лечении, по его данным, таких больных одинакова. При повторных кровоизлияниях консервативное лечение менее эффективно, чем хирургическое.

При интракраниальных аневризмах (аневризмы средней и передней мозговых артерий и передней соединительной артерии), доступных удалению и клипированию, применяют хирургическое лечение, производя предварительную ангиографию.

Оперативное лечение применяется при аневризмах крупных мозговых сосудов: перевязка общей и внутренней сонной артерии, удаление аневризмы, лигирование или клипирование ее шейки, приводящих и отводящих сосудов, тампонада или обкладывание мышцей мешка аневризмы и др.

Наиболее щадящим методом хирургического лечения является перевязка общей или внутренней сонной артерии на однако в большинстве случаев она бывает малоэффективной и Таверс считают, что результаты при прямом вмешательстве лучше, чем при частичной и полной перевязке внутренней сонной и общей сонной артерий. Перевязка внутренней сонной артерии не излечивает аневризмы, тогда как непосредственное оперативное вмешательство на аневризме хорошие результаты. Иногда перевязка сонной артерии способствует закрытию аневризмы и предупреждает разрыв. Однако иногда перевязка общей сонной артерии вызывает ишемический некроз мозгового вещества, несмотря на широкие коллатерали с противоположной сонной артерией и системой позвоночно-основной артерий.

С целью тренировки коллатералей перед перевязкой проводят предоперационную подготовку в течение 15—20 путем пережатия проксимального отдела общей сонной артерии несколько раз в день, начиная с 5 минут и постепенно доводя время пережатия часа. Осложнения после перевязки общей сонной артерии наблюдаются редко. Обычно они обусловливаются функциональной недостаточностью коллатералей и проявляются преходящими нарушениями кровообращения в головном мозгу в кратковременной потери сознания, головокружения, сердечно-сосудистых нарушений (падение кровяного давления и пульса, цианоз), оглушенности, головной боли. Иногда вследствие тромбоза ветвей средней мозговой артерии спустя несколько часов, через 2—3 суток, после перевязки общей сонной артерии развивается стойкий паралич противоположных конечностей.

Итракраниальные операции по поводу аневризмы артерий применяются часто. Считается, что наиболее эффективным методом лечения внутричерепных аневризм является клипирование шейки аневризмы. Наиболее подходящий для операции — через 3—4 недели после кровоизлияния. Однако некоторые нейрохирурги оперируют в острой стадии. Интракраниальная перевязка аневризм из 55 больных летальный исход у 45%. Полная хирургическая экстирпация артерио-венозных аневризм по Оливеркрона сопровождалась хорошими результатами с исчезновением следов поражения на ангиограмме в 62% случаев (50 больных), улучшением с относительным ограничением трудоспособности в 19% (15 больных), плохими результатами (у 3 больных имелась гемиплегия и у 3 — психические нарушения), смертность после хирургического вмешательства составила 9% (7 больных). Теннис приводит отдаленные результаты оперативного лечения мешотчатых аневризм больных, из них 74% трудоспособны, 17,5% ограниченно трудоспособны, неработоспособны.

Методика хирургического лечения артерио-венозных аневризм в последние разрабатывается Б. Г. Егоровым с сотрудниками. Важно учитывать течение болезни (повторные кровоизлияния), локализацию, глубину расположения. При операции возможна перевязка приводящих сосудов или удаление всего пораженного участка мозга. Сосуды клипируются и коагулируются. При операции на мешотчатых аневризмах можно накладывать клипс или перевязывать шейку мешка. В случае, когда аневризматический мешок имеет широкое основание и шейку выделить невозможно, применяют способ укрепления стенки наложением мышцы.

Хирургический метод лечения каротидно-кавернозных соустий является наиболее эффективным. Спонтанное выздоровление встречается у 5—10% больных.

Наиболее опасным осложнением при операциях по поводу аневризм мозговых сосудов являются кровотечения, возникающие при повреждениях стенок аневризматического мешка, вынуждающие хирурга клипировать иногда магистральные сосуды. Последствиями этого могут обширные ишемические размягчения мозга в бассейне выключенной артерии.

Метод лечения аневризм зависит от возраста больных, клинической картины и локализации аневризмы. Чем раньше производится хирургическое вмешательство, тем меньше повторной смертельной геморрагии. Послеоперационный прогноз улучшился с применением ганглиоблокаторов и гипотензивных средств.

При операциях по поводу аневризм применяется интратрахеальный наркоз и гипотермия. Для предотвращения спазма сосудов виллизиева круга в области операции применяются противоспастические средства (папаверин и др.). При разрыве аневризмы назначают полный покой, постельный режим, внутривенное введение кровоостанавливающих средств (хлористый кальций, викасол, желатина и др.). Пункцию следует делать только в диагностических целях. Постельный режим должен соблюдаться до полной санации спинномозговой жидкости и исчезновения менингеальных симптомов.

При субарахноидальной геморрагии, вызванной разрывом мешотчатой или артерио-венозной аневризмы, показано оперативное вмешательство. Противопоказания к операции — пожилой возраст больных и явления выраженного атеросклероза с артериальной гипертензией.