Аневризмы крупных мозговых артерий

Аневризмы крупных мозговых артерий (передней, средней и задней) обусловливают нарушения кровообращения в головном мозгу в васкуляризации аневризматически измененной артерии. При аневризмах передней мозговой артерии (приблизительно 25—30% аневризм) возникают в области глазницы на соответствующей стороне, часты симптомы поражения лобной доли. Частота аневризм средней мозговой артерии, по Дэнди, составляет около Симптомами аневризмы средней мозговой артерии являются преходящие двигательные нарушения (кратковременные эпилептические судороги в конечностях на противоположной аневризме стороне, изменения тонуса, парезы), повышение сухожильных рефлексов, наличие пирамидных симптомов, снижение чувствительности на противоположной очагу стороне, при левосторонней локализации аневризмы преходящие афатические расстройства. При иногда наблюдается выслушиваемый в теменной или лобно-височной областях на стороне аневризмы.

При разрыве аневризмы средней мозговой артерии остро развивается коматозное состояние, наблюдается рвота, судорожные подергивания в противоположных конечностях, мидриаз на стороне разрыва аневризмы, менингеальные симптомы, застойные явления на глазном Иногда при застое в ретробульбарных венах появляется глазницы.

Аневризма задней мозговой артерии различную симптоматику в зависимости от формы и величины и стадии процесса. Небольшие аневризмы (величиной с горошину или вишню) до разрыва не проявляются какими-либо симптомами. Иногда возникают симптомы сдавления ножки мозга, туберо-инфундибулярный синдром. Крупные аневризмы задней мозговой артерии (величиной со сливу) вызывают сдавление III и бокового желудочков, иногда компрессионный окуломоторно-педункулярный синдром. При локализации аневризмы около среднего мозга наблюдается поражение обоих отводящих нервов. При аневризме передней соединительной артерии иногда отмечается битемпоральная гемианопсия.

При разрыве аневризмы передней соединительной артерии развивается кома, менингеальные симптомы, кровянистая спинномозговая жидкость, застойные явления на глазном кровоизлияния в сетчатку, двигательные расстройства в пареза четырех конечностей (на противоположной аневризме стороне гемиплегия), эпилептические припадки (судороги экстензор-типа).

Аневризмы задней соединительной артерии часто проявляются офтальмоплегической мигренью и параличом глазодвигательного нерва.

Симптоматика аневризм основной артерии мозга бывает различной в зависимости от величины, формы, локализации. Большие мешотчатые аневризмы протекают с псевдотуморозным синдромом. Наблюдается головная! боль, при перкуссии затылочной области, головокружение, рвота, иногда нерезко выраженные застойные явления на глазном дне и незначительная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости; мозжечкововестибулярные расстройства (нистагм, головокружение, локомоторная атаксия и нарушение походки), нерезко выраженное нарушение функции черепномозговых нервов (V, VI, VIII, IX, XII); преходящее двоение в глазах, снижение корнеальных рефлексов, нерезко выраженные пирамидные расстройства, слабость, парезы конечностей, параличи или парез взора, адинамия, астения, сонливость. При большой по объему аневризме основной артерии развивается гидроцефалия и появляются симптомы сдавления варолиева моста; двусторонний парез, альтернирующий синдром с расстройством чувствительности на на стороне сдавления варолиева моста и гемигипестезией на противоположной стороне. Иногда при аневризме основной артерии сочетание пирамидно-мозжечковых расстройств и поражения черепномозговых нервов у больных молодого возраста основание ошибочно’ предполагать рассеянный склероз.

Небольшого размера аневризмы основной артерии вызывают выпячивание на базальной поверхности мозгового ствола, однако стволовые симптомы обычно бывают незначительными, поскольку увеличение аневризмы происходит очень медленно на протяжении многих лет после рождения (врожденные аневризмы). Аневризмы базально-стволовой локализации, достигающие большой величины (куриное яйцо), вызывают появление симптомов поражения пирамидных путей, черепномозговых нервов, иногда атактические расстройства и явления бульварного паралича.

Для аневризмы внутренней сонной артерии характерны головные боли, головокружения, ослабление памяти и внимания, утомляемость при физической и умственной работе, глазодвигательные расстройства, пирамидные симптомы, статокинетические нарушения, резкий шум в голове и ушах, снижение зрения. Снижение зрения обусловлено сдавленней зрительного нерва, — тромбозом артерии, питающей зрительный нерв. Это нарушение развивается постепенно, соответственно медленному увеличению размеров аневризмы. Снижение зрения может достигать полной слепоты с атрофией зрительного нерва. Иногда наблюдается центральная скотома в верхненосовом квадранте. При расслаивающей аневризме падение зрения возникает остро. Вандерфильд наблюдал у больного с мешотчатой аневризмой внутренней сонной артерии упорные мигренозные головные боли, рвоту и внезапное развитие правосторонней офтальмоплегии.

Аневризмы экстракраниального отрезка внутренней сонной и общей сонной артерии нередко бывают обусловлены травмой. На шее обнаруживается пульсирующая «журчащая» опухоль яйцевидной или шарообразной формы различной величины. При аускультации над сонной артерией выслушивается прекращающийся при сдавлении проксимального ее отдела. При локализации аневризмы на шее в результате сдавления развиваются затруднения глотания, нарушения функций подъязычного, языкоглоточного и добавочного нервов.

Симптоматика аневризмы интракраниального отрезка внутренней сонной артерии бывает вариабильной и зависит от ее локализации:

1. аневризма экстрадурального отдела артерии тотчас после вхождения внутренней артерии в полость черепа;
2. аневризма интрадурального отдела артерии — после прохождения через твердую мозговую оболочку.

Экстрадуральные аневризмы могут достигать большой величины, несмотря на небольшое, малорастяжимое пространство под твердой мозговой оболочкой. Иногда экстрадуральные каротидные аневризмы тромбируются, кальцифицируются и становятся «немыми» (Бонне). Аневризма, локализующаяся в месте выхода артерии из каротидного канала, может сдавливать гассеров узел, вызывая невралгию тройничного нерва, парез жевательных и офтальмоплегию (парез отводящего нерва, также и глазодвигательного). Поражение при аневризме периартериальной каротидной симпатической системы вызывает зрачковые расстройства и тригеминально-симпатический синдром Редера: сочетание невралгии тройничного нерва с синдромом Горнера. Иногда наблюдается повышение давления в центральной артерии сетчатки.

При аневризме кавернозного синуса наблюдаются головные в области лба и глазницы, анестезия роговицы, отсутствие или снижение корнеального рефлекса, болезненность верхней точки тройничного нерва (иногда невралгия тройничного нерва). зависят от сдавления тройничного нерва и раздражения волокон симпатического периартериального сплетения или волокон, окружающих глазодвигательный нерв. Иногда наблюдается офтальмоплегия, экзофтальм (сдавление вен кавернозного синуса). Описанный синдром называют «синдромом кавернозного ложа», «сфеноидально-кавернозным синдромом» или «синдромом наружной стенки кавернозного синуса» (Фуа).

Иногда при аневризмах кавернозного синуса наблюдается пульсирующий экзофтальм (симптом Склифосовского), усиление пульсации сосудов на глазном дне на стороне аневризмы, глазодвигательные расстройства, нередко шум проецируется в лобно-орбитальную или височную область.

Локализация аневризмы интракраниального отдела внутренней сонной артерии отражается на клинической картине: аневризма в области отхождения средней мозговой артерии вызывает гемиплегию, выключение артериальных ветвей, идущих к гипофизу, вызывает эндокринные расстройства, при выключении глазничной артерии появляются изменения пульсации на глазном дне и иногда изменение зрения.

Клиническая картина аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе типична: пульсирующее выпячивание глазного яблока, отечность век и отчасти лица, сглаженность складки нижнего века, помутнение роговицы, расширение и неподвижность зрачка, гипестезия век и половины Шум в глазу слышен на расстоянии, распространяется в височную теменную и затылочную области пораженной стороны, иногда на противоположную сторону. При прижатии сонной артерии на уровне перстневидного хряща шум мгновенно исчезает. При кавернозных аневризмах нарушается кровоток в сонной артерии и развиваются дисциркуляторные расстройства в кавернозном синусе. При декомпенсации каротидно-кавернозного кровообращения затрудняется отток венозной крови из глазницы, повышается внутриглазное и ретинальное давление, ухудшается функция глаза.

Синдром наружной стенки кавернозного синуса проявляется симптомом поражения III н. —односторонней офтальмоплегией, иногда парезом отводящего нерва, ремиттирующей мучительной болью в глазу и половине В зависимости от уровня поражения кавернозного синуса клиническая картина складывается из различных синдромов. Передний синдром кавернозного синуса характеризуется головной болью в области глазницы и лба на стороне аневризмы, поражением глазодвигательного нерва (офтальмоплегия) и верхней ветви тройничного нерва с анестезией роговицы, экзофтальмом, пульсацией глазного яблока, снижением зрения вследствие сдавления зрительного нерва (центральная скотома, атрофия зрительного нерва). Средний синдром кавернозного синуса характеризуется глазодвигательным парезом или

полной офтальмоплегией, поражением первой и второй ветвей тройничного нерва (боли в глазу и лобной области), умеренным экзофтальмом. При сдавлении хиазмы появляются скотомы на одном глазу и гемианопсия на противоположной стороне (преимущественно квадрантная гемианопсия). Обызвествления, обнаруживаемые при рентгенографии, делают необходимым дифференциацию кальцифицированной аневризмы с кистозной краниофарингео. При аневризме локализации отмечаются истончение боковой стенки турецкого седла и стертые контуры овального отверстия (Бонне). Задний синдром кавернозного синуса проявляется офтальмоплегией, нередко параличом только отводящего нерва и поражением ветвей тройничного нерва. Аневризма сонной артерии в наружной стенке кавернозного синуса иногда вскрывается в синус, образуя артерио-венозную аневризму. В некоторых случаях аневризма проникает через твердую мозговую оболочку, сдавливая средний и гипоталамическую область.

Каротидно-гипофизарный синдром возникает при давлении на гипофиз увеличенной в сторону турецкого седла аневризмы внутренней сонной артерии. В клинической картине сочетаются симптомы поражения сонной артерии, сдавления тройничного и глазодвигательных нервов и гипофизарные расстройства. Каротидно-хиазмальный синдром обусловливается сдавленней аневризмой области хиазмы.

Аневризмы кавернозного иногда бывают двусторонние переднем отделе) вызывают симметричные тригеминальные боли, двустороннюю офтальмоплегию, слепоту. Наряду с указанной возможностью Бонне отмечает симметричное двустороннее появление симптомов, обусловленное аневризматическим диффузным расширением внутренней сонной артерии при выходе ее из кавернозного синуса.

Строение аневризм и локализация их отражаются на симптоматике и течении заболевания.

Кровоизлияние из аневризмы виллизиева круга у лиц молодого возраста иногда протекает с картиной геморрагического менинго-энцефалита. При дифференциации геморрагического менинго-энцефалита от разрыва аневризмы учитываются отсутствие продромальных явлений и указаний на инфекцию при аневризме, апоплектиформное начало в результате ее разрыва, ремиттирующее течение при расслоении стенки аневризмы, локализация в глазном яблоке, затылке и изменения глазного При расслоении аневризмы возникают динамические расстройства мозгового кровообращения с рвотой и кратковременной потерей сознания.

Разрыв аневризмы кавернозного синуса вызывает субарахноидальные кровоизлияния, иногда венозное кровотечение в сфеноидальный синус с кровотечением из носа. При субарахноидальном кровоизлиянии наличие ангиоматозных изменений на глазном дне лице (в зоневаскуляризации наружной сонной артерии) позволяет дифференцировать болезнь Штурге — Вебе-Краббе с артерио-венозной аневризмой. Диагноз определяется ангиографией.

Супрахиазмальную аневризму приходится дифференцировать с супраселлярной гемангиомой или арахноидэндотелиомой; распознаванию помогает наличие при аневризме, ангиография и иногда наличие очагов обызвествлений на рентгенограмме.