Креатиновый обмен у больных мышечной дистрофией

Как известно, основное количество креатина находится в мышцах в связанном состоянии, в виде креатино-фосфорной кислоты. При мышечной работе последняя расщепляется на свои компоненты. Однако креатин не остается продолжительное время в свободном состоянии, так как при отдыхе продукты распада креатинофосфорной кислоты быстро устраняются в результате ее ресинтеза. Имеющиеся сейчас экспериментальные данные дают основание полагать, что креатинурия очень часто наступает при условии стабильно повышенного количества свободного креатина. В этих случаях креатин в мышцах не успевает ангидрироваться, т. е. превратиться в креатинин. Он поступает из мышц в кровь, а затем выделяется с мочой. Нарушение процесса обмена веществ в мышцах приводит часто к появлению в мышцах свободного креатина, отсюда и креатинурии. Следует заметить, что креатинурия всегда имеет место у детей (и у молодых животных), поэтому у них она не может считаться патологическим явлением.

Как в клинике у больных миодистрофией, так и у животных с экспериментально вызванной картиной мышечной дистрофии всегда наблюдается креатинурия.

Можно вычислять суточное количество выделенного креатина и креатинина и по этим данным судить о тяжести процесса. Но можно получить представление об интенсивности креатинурии и по так называемому креатиновому показателю мочи. Он заключается в отношении суммы креатина и креатинина к креатинину.

Этот способ удобен тем, что при нем нет необходимости анализировать креатин и креатинин в суточном количестве мочи. Анализ при этом методе проводится в одной порции мочи. Креатиновый показатель при отсутствии креатина в моче равняется единице.

У взрослых людей и животных при бескреатиновой диете креатин в моче отсутствует. Наоборот, он резко повышается при дистрофических процессах, при распаде мышечной ткани, гибели ее волокон и ядер.

Во всех случаях прогрессивной мышечной дистрофии выделение креатинина с мочой является значительно сниженным. Это зависит от интенсивности процесса и от его длительности. Чем тяжелее процесс, чем большее количество мышц изменено и неспособно к нормальной функциональной деятельности, тем меньше креатинина содержится в моче.

Толерантность в отношении креатина, введенного с пищей, у больных прогрессивной мышечной дистрофией значительно снижена. Но увеличение количества креатина в моче происходит не только за счет снижения этой толерантности, но также и за счет усиленного выделения эндогенного креатина. Есть указания, что усиление выделения эндогенного креатина идет параллельно с усиленным распадом главным образом мышечного белка. Степень креатинурии, поэтому, при миодистрофии может явиться тонким индикатором деструктивно измененной мышечной ткани и степени нарушения мышечного обмена. Чем тяжелее процесс, т. е. чем большая масса мышечных волокон изменена, чем меньше остается мышечных элементов, способных к нормальному функционированию, тем меньше креатинина, выделяемого с мочой. Напротив, как было сказано, креатинурия при миодистрофии, в противоположность нормальным данным, увеличена. Толерантность к креатину при миодистрофии значительно снижена, но и при безкреатиновой диете выделение креатина в моче значительно увеличено за счет эндогенного креатина. Последнее зависит от усиленного распада мышечного белка, от гибели мышечных волокон и ядер.

Приведенные положения о метаболизме креатина при болезнях мышечной системы были обоснованы работами Мильората и Вольфа. На основании исследования креатинин-креатинового обмена у больных, страдающих прогрессивной мышечной дистрофией, миотонией и заболеваниями мышц миелогенной и неврогенной природы, они приводят положения, идентичные приведенным выше. У больных с поражениями мышечной системы креатинурия обычно обнаруживается даже при диете, лишенной креатина. Одновременно обычно наблюдается уменьшение выделенного креатинина, т. е. низкая толерантность к креатину. При прогрессивной мышечной дистрофии с мочой выделяются большие количества креатина. При этом они утверждают, что степень креатинурии связана с выраженностью поражения мышц. В период резкого увеличения мышечных атрофий резко нарастает креатинурия, а количество выделяемого креатинина уменьшается — оно параллельно с оставшейся функционирующей мышечной тканью.

У больных с атрофией мышц вследствие поражений клеток передних рогов спинного мозга или периферических нервов уменьшение количества креатинина кажется пропорциональным уменьшению мышечной массы. Количество выделяемого креатина при этом является меньшим, чем при прогрессивной мышечной дистрофии с аналогичными размерами атрофии. Мильорат и Вольф делают предположение, что указанный дефект в обмене креатина является индикатором массы ненормально функционирующих мышц. Если считать миодистрофию проявлением общего расстройства метаболизма мышц, поражающего всю или большую часть мышечной системы, то сравнительно незначительная по объему мышечная атрофия может сопровождаться глубоким расстройством обмена креатина. Напротив, при атрофии неврогенного происхождения, например спинальной, может наблюдаться сравнительно незначительное нарушение обмена креатина. Это объясняется тем, что наряду с пораженными мышцами сохраняются нормально функционирующие.

Л. Я. Шаргородский в своей монографии указывает, что на креатиновый обмен оказывает особое влияние интенсивность патологического процесса. Это зависит от прогрессирующего нарушения процесса ангидрирования креатина, т. е. его перехода в креатинин. Изменения в креатин-креатининовом обмене являются, по его мнению, тонким индикатором течения миодистрофического процесса. Таким же показателем течения процесса является и количество выделяемого аммиака. Увеличение количества креатинина и уменьшение креатина в моче — благоприятный показатель. Противоположное направление обмена свидетельствует об ухудшении миодистрофического процесса.

Однако приведенные данные о креатин-креатининовом обмене при прогрессивной мышечной дистрофии при всей их доказательности в исследованиях Мильората и Вольфа и в наблюдениях Л. Я. Шаргородского не всегда находят полное подтверждение при детальных клинических исследованиях.

Так, по данным, полученным С. Н. Давиденковым, у больных мышечными дистрофиями креатинурия очень характерна при этом заболевании. Был обследован 61 больной; в этой группе были лица, страдавшие различными формами мышечной дистрофии. Креатин в моче не был обнаружен лишь у 2 больных, притом с легкими формами заболевания. В то же время из 11 исследованных в этом направлении больных с невральной амиотрофией креатинурия отсутствовала у 4, хотя они находились в тяжелом состоянии. Помимо большей частоты креатинурии при миодистрофии, по сравнению с невральной амиотрофией, креатин при миодистрофическом процессе выделялся с мочой в значительно большем количестве. Креатин-креатининовый показатель, вычисляемый при таком способе подсчета, в суточном количестве мочи путем деления количества креатинина на сумму суточного количества креатина и креатинина, в норме равен единице. Чем больше количество креатина, тем этот показатель ниже; так, при количестве креатина, равном количеству креатинина, показатель составляет 0,5 и т. д. Креатин-креатининовый показатель, по данным клиники С. Н. Давиденкова, равняется при разных формах миодистрофии в среднем 0,7—0,58. При невральной амиотрофии он равнялся, в среднем, 0,82. Креатин- креатининовый показатель оказался особенно низким при псевдогипертрофической форме — 0,45; при юношеской форме он был равен 0,72, при плече-лопаточно-лицевой форме он также был равен 0,70.

Возникает вопрос, не объясняется ли такой низкий показатель при псевдогипертрофической форме более молодым возрастом исследуемых больных.

По данным, полученным в клинике С. Н. Давиденкова, степень нарушения креатин-креатининового обмена оказалась не связанной с давностью болезни и с тяжестью атрофического процесса. Совпадение данных биохимических изменений и состояния больных были отмечены у 8 больных (из 61). Из них у 6 — повышение креатин-креатининового показателя совпадало с клиническим улучшением или стабилизацией процесса. У одного больного креатинурия исчезла одновременно с клиническим улучшением состояния и появилась вновь при повторном ухудшении. С другой стороны, у одной больной при значительном клиническом ухудшении одновременно со снижением общего питания этот показатель упал с 0,81 до 0,55. Однако наряду с такими больными, у которых изменения креатин-креатининового обмена шли параллельно с изменением их клинического состояния, среди наблюдавшихся в клинике С. Н. Давиденкова были и такие, у которых креатин-креатининовый показатель при повторных исследованиях изменялся без всякой корреляции с состоянием основного заболевания. Так, у двух больных обнаружены значительные колебания показателя (у одного в пределах 0, 75— 1,0, у другого в пределах 0,23—0,86) в то время, как их состояние оставалось стационарным. У двух больных показатель повышался при отсутствии клинического улучшения; у одного — он заметно повышался (с 0,47 до 0,67), а мышечная слабость продолжала прогрессивно нарастать. Наоборот, у другого больного показатель снизился (с 1,0 до 0,41) на фоне отчетливого клинического улучшения.

Таким образом, расхождений между клиническим состоянием и динамикой креатин-креатининового показателя оказалось не меньше, чем совпадений.

На основании всех приведенных только что данных, С. Н. Давиденков не склонен присоединиться к взглядам тех исследователей, которые считают, что изменения креатин-креатининового обмена являются тонким показателем, характеризующим течение миодистрофичесского процесса. С. Н. Давиденков приходит к выводу, что аномалии креатин-креатининового обмена, несомненно, важны для диагностики миодистрофического процесса, однако вряд ли можно безошибочно пользоваться этими показателями для уверенного и точного суждения о благоприятном или неблагоприятном течении заболевания и судить о результатах лечения.

Исследования креатин-креатининового обмена, проведенные в нашей клинике при различных формах мышечной дистрофии, дали несколько иные результаты, приближающиеся к данным Л. Я. Шаргородского. Мы определяли креатин-креатининовый показатель по методу Д. Л. Фердмана; в одной порции мочи исследовалось отношение креатина + креатинина к креатинину (это отношение — показатель — у взрослого при безкреатиновой диете равен единице, так как креатин в моче отсутствует.).

У больных прогрессивной мышечной атрофией были получены следующие данные. Больных с юношеской формой дистрофии исследовано 61 человек, средний креатин-креатининовый показатель — 2,6. Показатель колебался у отдельных больных между 10,0 и 1,1. У больных с плече-лопаточно-лицевой формой (13 больных) средний креатин-креатининовый показатель равнялся 2,09, при колебаниях от 3,4 до 1,5. При невральной форме амиотрофии (5 больных) средний показатель — 1,3, при колебаниях от 1,5 до 1 Таким образом, при невральной амиотрофии креатин-креатининовый показатель близок к единице, т. е. креатиновый обмен нарушен не т;.к резко, как при юношеской и плече-лопаточно-лицевой форме.

Нами был исследован креатиновый обмен у больных с выраженными мышечными атрофиями различной этиологии, внешне напоминавшими проявления миодистрофии. Средний креатин-креатининовый показатель в этой группе равнялся 1,3; колебания — в пределах 2,7 — 1.

У нас создалось впечатление, что при улучшении состояния больных меняется, иногда довольно заметно, и креатин-креатининовый показатель. В некоторых случаях он явно понижается (иногда

т. е. нормализуется. По этим данным мы в известной мере имели возможность следить за результатами лечения. Так, при положительных результатах терапии, при некотором оживлении сухожильных рефлексов, показатель, как правило, снижался, в отдельных случаях с 5,5 до 1,5. Нами было отмечено, что у некоторых больных креатин-креатининовый показатель, снизившийся в начале лечения, иногда к моменту окончания курса лечения или во второй его половине вновь на некоторое время нарастал.

Полученные нами данные о креатиновом обмене при миодистрофиях следует признать предварительными, так как наблюдения за больными были не всегда достаточно длительными. Тем не менее, эти данные в известной мере подтверждают данные Мильората и Вольфа. Мы видим, что при разных формах прогрессивной мышечной атрофии изменения креатинового обмена выражены резче, чем при невральной амиотрофии, а также при мышечных атрофиях, являющихся симптомом спинальной патологии (т. е. при дейтеропатических, по терминологии Шарко). В общем, следует признать, что изучение креатинового обмена при миодистрофиях представляет известный интерес и имеет значение, хотя не все в этом вопросе еще окончательно выяснено и имеются противоречивые данные.

Adblock
detector