Амавротическая идиотия
Амавротическая идиотия — сравнительно редкое прогрессирующее заболевание, основными клиническими признаками которого являются нарастающее слабоумие (до степени идиотии) и падение зрения (до полного амавроза). Заканчивается оно глубоким маразмом и смертью больных.
Анатомической основой амавротической идиотии является весьма характерный распад ганглиозных клеток, возникающий, по современным представлениям, вследствие нарушения внутриклеточного липоидного обмена.
Своеобразные и специфические изменения глазного дна, наблюдающиеся нередко при этом заболевании, описал впервые в 1881 г. американский офтальмолог Варрен Тей. Несколько позже, в 1887 г., английский невропатолог Сакс впервые представил сравнительно полное описание не только клинических проявлений, но и его анатомических основ.
В дальнейшем изучению амавротической идиотии были посвящены исследования очень многих зарубежных авторов — клиницистов (психоневрологов, педиатров, офтальмологов), нейрогистологов, биохимиков и др. Активное участие в изучении этого страдания приняли и многие отечественные авторы. Следует, однако, отметить, что несмотря на значительные материалы, накопленные об амавротической идиотии, до сих пор многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза и даже клинических проявлений этой болезни, продолжают оставаться и в настоящее время, спустя 70 лет после первых описаний ее, все еще недостаточно выясненными.
Одним из наиболее общепризнанных является положение о том, что клинические проявления амавротической идиотии весьма разнообразны и что они зависят, в известной мере, от возраста больных в момент возникновения болезни. В связи с этим принято различать 4 основных ее формы: 1) раннюю детскую — Тей-Сакса, 2) позднюю детскую — Янского—Билыновского, 3) юношескую — Шпильмейера—Фогта позднюю — Куфса. Отдельными авторами выделяется, помимо того, еще и врожденная форма этой болезни.
Хотя каждая из перечисленных форм амавротической идиотии характеризуется известным своеобразием своих проявлений, однако все они объединяются единством этиологии, основных клинических симптомов, анатомических основ и патогенеза.
В плане изучения этиологии амавротической идиотии важен тот издавна установленный факт, что это заболевание проявляется часто у ряда детей одной семьи, в связи с чем его называют обычно «семейной амавротической идиотией». Так, по старым данным Фалькенгейма, из 64 случаев этой болезни 37 наблюдались в 13 семьях (от 2 до 5 больных детей в одной семье). В семье, где имеются больные, наряду с ними встречаются и совершенно здоровые дети.
По мнению большинства современных авторов амавротическая идиотия зависит от рецессивного наследственного фактора. Этим объясняется относительная частота кровного родства родителей в семьях, где встречаются дети, болеющие амавротической идиотией. Важно подчеркнуть, что при анализе роли наследственности в этиологии амавротической идиотии, необходимо учитывать наличие в семьях заболевших (как по восходящей, так и по боковым линиям) не только клинически вполне выраженных, но и рудиментарных проявлений болезни, к каковым некоторые авторы относят, в частности, определенного типа уклонения со стороны зрительного аппарата (пигментный ретинит, семейный хориоидит и др.).
Патологоанатомические основы амавротической идиотии, своеобразие которых было выявлено в значительной мере уже Саксом, являлись в дальнейшем предметом особого внимания очень многих нейроморфологов. Особенно ценными в этом плане оказались исследования Шаффера, описавшего характерные для амавротической идиотии нейрогистологические изменения с наибольшей полнотой и точностью.
Как показали эти исследования, макроскопически заметные изменения мозга при амавротической идиотии сравнительно редки и мало характерны. При этом находят иногда увеличение, но чаще уменьшение веса мозга, более или менее резкое уплотнение его, атрофию мозжечка, а иногда — и затылочной области.
Гораздо более характерными представляются микроскопически обнаруживаемые изменения мозга. При этом выявляются обычно картины генерализованного распада ганглиозных клеток во всей нервной системе — в коре, базальных ганглиях, в продолговатом и спинном мозгу, мозжечке, сетчатке и др.
Этот процесс дегенерации нервных клеток начинается с увеличения их размеров и своеобразного набухания или вздутия («баллонообразного», «мешкообразного») самих клеток, а часто и их отростков — дендритов и аксонов. Все они наполняются зернистой массой, состоящей из прелипоидной субстанции, перерождающейся в жир и дающей характерные реакции окрашивания. При этом нейрофибриллы и нислевская субстанция отодвигаются вначале к периферии тела клетки, а затем распадаются полностью. Ядра клеток также смещаются к периферии, меняют свою форму и сморщиваются. Одновременно происходит задержка развития миелиновых волокон, а местами заметный распад их, особенно в зрительной и пирамидной системах. Дегенеративным изменениям подвергаются также и глиозные элементы. Каких-либо воспалительных явлений при этом не наблюдается.
Весь этот процесс первоначального набухания и последующего распада всех ганглиозных клеток, процесс превращения многих из них в кучки зернистой массы («шафферовская дегенерация», «шаффер-шпильмейеровский клеточный процесс») оказался не только весьма характерным, но и патогномоничным для амавротической идиотии. Это обстоятельство послужило уже на ранних этапах изучения амавротической идиотии очень важным дополнительным основанием для выделения этого страдания в качестве самостоятельной нозологической единицы, для отграничения его от клинически сходных болезненных форм. Несомненно также, что и в настоящее время диагноз этого заболевания, особенно в случаях клинически недостаточно ясных (а по мнению Иозефи и др., во всех случаях), может быть установлен с полной достоверностью лишь посмертно, на основе обрисованных гистологических изменений нервной системы.
Следует, однако, подчеркнуть, что эти изменения, наиболее ярко выступающие при форме Тей— Сакса, оказываются нередко неравномерно выраженными в разных отделах нервной системы, что они обнаруживаются иногда лишь в немногих участках. Особенно глубокими оказываются они в некоторых случаях, как это отмечали Фрей, Билыновский и др., в мозжечке — в клетках Пуркинье и внутреннего слоя зерен.
Клинические проявления амавротической идиотии лучше изучены при ранней детской форме ее. Эта форма встречается чаще других. Обнаруживается она в грудном возрасте, иногда — в течение первого месяца жизни, а чаще — во втором полугодии первого года жизни. Проявляется она обычно у детей, родившихся от здоровых родителей в срок, нормальными родами и развивавшихся до болезни как физически, так и психически без каких-либо заметных уклонений от нормы. Длится она в течение 1—11/2 лет и заканчивается смертью обычно на втором году жизни.
Первые признаки болезни проявляются при этой форме амавротической идиотии в том, что дети становятся менее живыми и подвижными. У них снижается интерес к окружающему, появляется апатия и безразличное, равнодушное отношение к раздражителям, вызывавшим до того интенсивную эмоциональную реакцию. Одновременно у них сравнительно быстро нарастает общая вялость, расслабление мышц и
замедленность, бедность, ограниченность всех двигательных проявлений. Они перестают играть своими конечностями и утрачивают постепенно все приобретенные до того навыки: способность сидеть, удерживать головку, узнавать близких. В дальнейшем у них продолжают ослабевать и наконец вовсе исчезают не только все индивидуально приобретенные условнорефлекторные проявления, но и более элементарные безусловнорефлекторные реакции (ориентировочные, оборонительные, защитные и др.) В конечном счете, обычно спустя несколько
месяцев после начала болезни, у них развивается картина глубокого слабоумия—идиотии — и своеобразных параличеподобных состояний мускулатуры тела и конечностей, исключающих возможность осуществления каких-либо спонтанных движений. При этом в парализованных мышцах в начале болезни отмечается обычно выраженная гипотония, сменяющаяся в дальнейшем перемежающимися тоническими спазмами и, наконец, стойкой гипертонией, приобретающей у части больных, особенно в терминальных стадиях болезни, характер децеребрационной ригидности.
Сухожильные рефлексы оказываются при этом в большинстве случаев, даже в периоды наличия у больных резкой общей мышечной гипотонии, заметно повышенными; патологические рефлексы обнаруживаются у них сравнительно нечасто.
Наряду с описанными психическими и двигательными нарушениями, у заболевших детей сравнительно быстро нарастает падение зрения до степени полной слепоты. При этом на глазном дне обнаруживаются патогномоничные для амавротической идиотии изменения — атрофия сосков зрительных нервов, а главное — появление белесоватого помутнения вокруг желтого пятна, посредине которого расположено вишнево-красное пятно. Это помутнение в области желтого пятна вызывается атрофией клеток сетчатки. Что же касается вишнево-красного пятна, то происхождение его еще не вполне ясно; оно рассматривается то как результат просвечивания сосудов chorioideae, то как результат скопления в этой области особого пигмента.
Важно отметить, что описываемые изменения глазного дна развиваются обычно не с самого начала болезни и что изменения в области желтого пятна возникают до атрофии сосков зрительных нервов. Следует указать также, что эти изменения в области желтого пятна, столь характерные для формы Тей-Сакса, оказываются изредка то почти единственным проявлением болезни, то отсутствуют даже в бесспорных случаях полностью.
Помимо перечисленных основных симптомов — слабоумия, двигательных нарушений и амавроза — при ранней детской форме амавротической идиотии наблюдаются и многие другие менее постоянные симптомы. К ним относятся нистагм, неравномерность зрачков, вялость, либо полное отсутствие реакции их на свет, понижение слуха вплоть до полной глухоты, иногда гиперкинезы (общее дрожание, хорео-атетоидные движения, торсионная дистония), либо атаксия, повышение механической возбудимости периферических нервов и симптом Хвостека. Нередко у этих больных наблюдаются, кроме того, многообразные эндокринно-вегетативные и трофические расстройства: ожирение, гигантизм, отеки конечностей, гипергидроз, гипотермия, обильное слюнотечение, непроизвольный смех, а в терминальных стадиях — поносы, тяжелое общее истощение, нарушения жевания и глотания, шейные тонические рефлексы и др.
Со времени Сакса почти всеми авторами отмечалось появление при ранней детской форме амавротической идиотии своеобразной гиперакузии — необыкновенно резкой реакции больных на слуховые раздражения, даже сравнительно нерезкие. Они реагируют на эти раздражения коротким общим вздрагиванием, напоминающим «пугливость» детей с болезнью Литтля. Иногда эта реакция бывает еще более резкой и выражается в отчетливо выраженных общих тонических судорогах. Изредка при этой форме амавротической идиотии наблюдаются и эпилептические припадки — обычно неполные, абортивные, без клони- ческой фазы судорог.
Все сказанное едва ли согласуется с утверждениями некоторых авторов о том, что картины болезни Тей-Сакса однородны, стереотипны, что так же, как при болезни Дауна, все эти больные похожи друг на друга. Более близкими к действительности являются в свете сказанного утверждения о многообразии картин этой формы амавротической идиотии даже у больных, происходящих из одной и той же семьи, о нередком возникновении у них противоположного типа нарушений: мышечной гипо- и гипертонии, ожирения и общего исхудания, гиперкинезов и акинезии, гиперакузии и падения слуха и т. д.
Распознать эту форму амавротической идиотии в типичных случаях, особенно при наличии у больных характерных изменений области желтого пятна, нетрудно. В тех случаях, когда болезнь развивается не у первого ребенка в семье, врачи и сами родители уже очень рано, еще до ухудшения зрения, по начальным психическим и двигательным расстройствам правильно оценивают положение дела.
Юношеская форма — вторая по частоте и степени изученности форма амавротической идиотии. Появляется она обычно в возрасте от 6—7 до 12—14 лет, чаще до 10 лет и заканчивается смертью не позднее 18—20-летнего возраста больных. Клинические проявления этой формы еще более разнообразны. Важнейшая ее особенность заключается в более медленном темпе прогрессирования болезни. У детей так же, как и при предыдущей форме, появляется вялость, апатия; они разучиваются постепенно читать, писать и даже говорить, становятся часто неопрятными. Все же слабоумие не всегда достигает при этом степени идиотии. Не во всех случаях наступает и полная слепота. Двигательные расстройства часто выражаются при юношеской форме не столько в грубом расслаблении мышц и параличах, сколько в экстрапирамидных, мозжечковых и бульбарных нарушекиях — явлениях паркинсонизма, общей атаксии, расстройствах речи и др. Наблюдаются при ней, кроме того, случаи глухонемоты, ожирения микседематозного типа, эпилептические припадки, занимающие иногда центральное место в картине болезни, и др. Вместо характерных изменений области желтого пятна, при этой форме на глазном дне больных находят атрофию сосков зрительных нервов и явления пигментного ретинита. Гистопатологические изменения мозга, качественно такие же, как и при других формах амавротической идиотии, выражены при ней слабее, чем при ранней детской форме; меньше страдают, либо оказываются вовсе неповрежденными миелиновые волокна и осевые цилиндры, меньше нарушается вся архитектоника мозга.
Ввиду обрисованного своеобразия этой формы — меньшей ее частоты, большего многообразия проявлений, отмеченных особенностей клинических и анатомических картин и др. — некоторые авторы (особенно Хигиер) отстаивали в свое время мысль, что ранняя детская и юношеская формы амавротической идиотии представляют собою два разных н самостоятельных, хотя и близких друг другу, заболевания. Однако всеми Последующими исследованиями было показано, что перечисленные различия между обоими формами не абсолютны и что они не выходят за рамки тех, которые наблюдаются нередко при разных формах одной болезни, особенно, если эти формы возникают у больных на разных возрастных ступенях.
В силу многообразия и меньшей специфичности проявлений юношеской формы амавротической идиотии, распознавание ее труднее. Отграничивать ее приходится, в частности, от синдрома Барде—Бидля, при котором также наблюдаются интеллектуальная неполноценность, снижение зрения, ожирение, пигментный ретинит; однако, в отличие от этого синдрома, при амавротической идиотии речь идет о сравнительно быстро прогрессирующем страдании.
Поздняя детская форма амавротической идиотии (Янского—Бильшовского) представляется по своим проявлениям промежуточной между ранней детской и юношеской формами этой болезни. Обнаруживается она в возрасте 2—4 лет, характеризуется более медленным прогрессированием слабоумия и падения зрения и заканчивается смертью больных спустя 3—4 года после начала болезни. Характерные изменения в области желтого пятна встречаются при этой форме сравнительно редко, двигательные расстройства выражаются также не столько в параличах, сколько в мозжечковых нарушениях (Бильшовский и др.). В мозжечке оказываются наиболее выраженными и гистопатологические находки.
Распознать эту форму также затруднительно, как и юношескую форму; ее приходится отграничивать иногда от некоторых редких диспластических заболеваний головного мозга, возникающих в том же возрасте и сопровождающихся сходными клиническими проявлениями — многообразными двигательными расстройствами, особенно экстрапирамидного и мозжечкового типа, интеллектуальными нарушениями, иногда падением зрения.
Поздняя форма изучена пока недостаточно. Возникает она после периода полового созревания, а иногда и в зрелом возрасте; отличается наиболее медленным темпом прогрессирования болезни и заканчивается смертью спустя 12—18 лет после начала ее (один из больных Куфса заболел в 42 года, умер в 59 лет). В клинических проявлениях этой формы амавротической идиотии центральное место занимают иногда, наряду с изменениями сетчатки и падением зрения, нарастающая глухота и мозжечковые расстройства, в связи с чем Куфс выделил ее под названием heredodegeneratioacustico–retino–cerebellaris. Слабоумие и падение зрения могут быть при ней нерезкими и даже отсутствовать вовсе. Двигательные нарушения носят преимущественно экстрапирамидный характер. Иногда центральными проявлениями являются эпилептические припадки. На глазном дне находят явления пигментного ретинита без заметных изменений желтого пятна. Характерные гистопатологические изменения обнаруживаются иногда лишь в немногих участках мозга.
Распознать эту форму при жизни больных трудно. Дифференцировать ее приходится от болезни Фридрейха, паркинсонизма, миоклонус-эпилепсии. Облегчить распознавание ее может сочетание в картине болезни мозжечковых или экстрапирамидных нарушений с изменениями сетчатки и слабоумием.
Из всего сказанного видно, что клинические проявления амавротической идиотии действительно весьма многообразны и в большинстве своем мало специфичны, что в связи с этим возникают нередко значительные затруднения, как при клиническом отграничении ее от ряда других заболеваний, так и при разграничении отдельных форм в рамках самой этой болезни. Вполне правомерным представляется однако вывод, что чем позднее начинается болезнь тем:
- медленнее темп ее прогрессирования;
- менее глубоко конечное слабоумие;
- реже параличи и чаще мозжечковые и экстрапирамидные расстройства;
- многообразнее изменения глазного дна и реже специфические изменения в области желтого пятна;
- чаще эпилептические припадки.
Патогенез амавротической идиотии продолжает быть и до сих пор предметом настойчивых исканий и оживленных дискуссий. Сакс считал ее выражением врожденного порока развития коры головного мозга. По мнению Шаффера, амавротическая идиотия возникает постнатально, вследствие преждевременного истощения нервной системы, обусловленного врожденной слабостью ее — меньшей дифференцированностью ее структуры.
Подчеркивая, что при амавротической идиотии страдают только эктодермальные элементы нервной системы, Шаффер усматривал основу болезни в первичном заболевании нервных клеток, в набухании гиалоплазмы их, вторично влекущем за собой выпадение в ней лецитино-подобных зерен. Большинство последующих авторов склонялось к выводу, что в основе этой болезни лежат общие нарушения обмена веществ, при которых продукты интермедиарного обмена откладываются в нервных клетках. Высказывались также гипотезы о роли некоего эндотоксикоза, нарушений равновесия в деятельности энзимов и др.
Новый этап в изучении патогенеза амавротической идиотии начался с момента появления наблюдений над случаями сочетания этой болезни с болезнью Нимана—Пика, т. е. с гепатоспленомегалней.
Болезнь Нимана—Пика относится, как известно, к группе липоидозов, т. е. к тем общим нарушениям обмена веществ, при которых клетки организма наполняются липоидами — цереброзидами (болезнь Гоше), фосфатидами (болезнь Нимана—Пика), холестерином (болезнь Шюллера—Христиана). Возникает она, как и болезнь Тей-Сакса, у детей первых недель или месяцев жизни, развивавшихся до того вполне нормально, преимущественно у девочек, проявляется в резком увеличении печени и селезенки на фоне прогрессирующей общей кахексии и сравнительно быстро заканчивается смертью. Гистологически при этом находят во всем организме крупные светлые «пенистые» клетки (клетки Пика). Превращенными в такого типа клетками оказываются особенно клетки ретикуло-эндотелиальной системы, пульпы селезенки, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, эпителиальных элементов печени, почек, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, сердца и др.
По мнению Пика, при гепатоспленомегалии имеет место гуморальное расстройство липоидного обмена, сопровождающееся избытком липоидов в крови и повышенным отложением их в ретикуло-эндотелиальной системе и других тканях организма. Вопреки этому, Кленк установил, что состав сфингомиелина, содержащегося при этом заболевании в мозге больных, с одной стороны, и в печени и селезенке, с другой, качественно неодинаков, что, естественно, было бы невозможно при гуморальном происхождении его. Это обстоятельство привело Кленка к предположению, что при болезни Нимана—Пика имеет место первичное нарушение внутриклеточного обмена липоидов, что речь идет при этом о первичной «клеточной дисфункции», как причине болезни.
На протяжении последних десятилетий накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что сочетания болезни Нимана—Пика с амавротической идиотией не являются случайным, что в их клинических картинах и гистопатологических основах имеется много общего.
При этом выяснилось, в частности, что нередко болезнь Нимана— Пика, как и амавротическая идиотия, бывает семейной и возникает в случаях кровного родства и нервно-психических заболеваний родителей; было установлено, что, помимо перечисленных симптомов, она сопровождается также и глубоким распадом психики, общей гипо- и акинезией, а нередко и слепотой с такими же, как и при амавротической идиотии, характерными изменениями области желтого пятна. Еще более важным оказался тот факт, что при болезни Нимана—Пика нередко обнаруживается качественно такой же процесс дегенерации нервных клеток, как и при амавротической идиотии и что при этой последней обнаруживаются липоидные отложения в тех же внутренних органах, что и при болезни Нимана—Пика.
Все эти данные давно уже явились основанием для заключения, что болезнь Нимана—Пика и амавротическая идиотия представляют собою две разновидности одной болезни, возникающие на основе единого типа нарушения липоидного обмена и отличающиеся друг от друга лишь разной преимущественной локализацией липоидных отложений — во внутренних органах при болезни Нимана—Пика и в нервной системе — при амавротической идиотии.
Нельзя не подчеркнуть, однако, что наряду с указанными общими чертами, в картинах обоих этих заболеваний имеются и более или менее существенные различия. В отличие от амавротической идиотии, при болезни Нимана—Пика не часты изменения области желтого пятна, отсутствует гиперакузия, «пугливость», гипертония мышц и шейные тонические рефлексы, а гистологически обнаруживаются поражения не экто-, а мезодермальных элементов центральной нервной системы. Исходя из учета этих различий, а также из убеждения, что существуют «чистые» случаи той и другой болезни и что они никогда не встречаются в одной и той же семье, Шаффер решительно возражал против «унитарной» теории происхождения этих заболеваний и отстаивал мысль о различной патогенетической природе их.
Точка зрения Шаффера была поддержана некоторыми другими авторами и в известной мере Кленком, показавшим, что химическая структура липоидных элементов, откладывающихся в нервных клетках при обоих заболеваниях, качественно различна, что при болезни Нимана—Пика в них увеличивается содержание сфингомиелина, а при амавротической идиотии содержание весьма сложных по своей структуре ганглиозидов.
Вопрос о патогенезе амавротической идиотии и взаимосвязи ее с болезнью Нимана—Пика и поныне продолжает оставаться предметом оживленных дискуссий. Более широким признанием пользуется сейчас, несомненно, концепция об «унигенетическом» происхождении их, о зависимости их от нарушений внутриклеточного обмена липоидов. Вопреки доводам Шаффера и находкам Кленка, сторонниками этой концепции подчеркивается, что «чистые» случаи этих заболеваний весьма редки, что оба они наблюдаются иногда в одной и той же семье, что различия в химической структуре липоидных отложений не свидетельствуют еще о различной природе их и т. д.
Все сказанное позволяет с известным правом заключить, что оба эти заболевания принадлежат, по-видимому, к широкому кругу гередодегенеративных болезненных состояний, что в основе их лежат нарушения внутриклеточного обмена. Отсюда вытекает необходимость добиться в дальнейшем не только окончательного решения вопроса о степени близости и единстве их, но и вопроса о зависимости наблюдающихся при них нарушений липоидного обмена от состояния эндокринных желез, о причинах разной преимущественной локализации липоидных отложений при той и другой из них и др.
Лечение амавротической идиотии до сих пор не разработано. Профилактика сводится к тому, что если у родителей уже появился ребенок, страдающий амавротической идиотией, дальнейшее деторождение должно быть прекращено. Кроме того, членам семьи, в которой имеются больные амавротической идиотией, рекомендуется избегать браков между кровными родственниками.