Значение травмы для возникновения эпилептических припадков

70-е годы XIX столетия можно считать началом научного изучения эпилептических проявлений, возникающих в связи с травмой мозга. Экспери­ментальные исследования и изучение многочисленных клинических наблюде­ний значительно способствовали теоретическим выводам о механизме разви­тия так называемой травматической эпилепсии.

Клиническое изучение производственной и бытовой травмы послужило основанием для выяснения роли различных этиологических факторов в раз­витии эпилептических припадков после военной черепно-мозговой травмы.

На формирование взглядов о происхождении эпилептических припадков при травме черепа и мозга большое влияние оказало развитие учения о корко­вой эпилепсии. Представление о решающем значении локально возникаю­щего раздражения коры мозга имело своим практическим следствием приме­нение иссечения корковых эпилептогенных очагов. Наряду с этим установле­ние, что оболочечные и внутримозговые гематомы, оболочечно-мозговые сращения, подпаутинные и внутримозговые кисты, внедрившиеся в мозговую ткань осколки и т. д., оказывают раздражающие действие на кору мозга, повлекло широкое обсуждение показаний к хирургическому их устранению.

Еще на ранних этапах изучения придавалось значение характеру раневого повреждения, степени разрушения мозговой ткани, инфицированности раны в возникновении эпилепти­ческих припадков.

B.     М. Муратов, анализируя два клинических наблюдения черепно-мозговой травмы, пришел к выводу, что дегенерация нервных волокон имеет существенное значение для развития эпилептических судорог. Автор полагал, что перерождение этих волокон при­водит близлежащие клетки в состояние стойкого возбуждения.

С. Березовский, ведя наблюдения над 29 больными, которые были оперированы в связи с черепно-мозговой травмой 3—Шлет назад, объяснял отсутствие эпилептических припадков у ряда из них своевременной и целесообразно проведенной операцией, а также отсутствием воспалительных осложнений. Наличие припадков ставилось в связь с тем, что у этих больных имелись мозговые рубцы, развившиеся после «мозговых нарывов», вы­званных инфицированными переломами костей черепа.

C.   Березовский, экспериментально изучая заживление операционной раны при наличии различных по величине костных дефектов черепа и повреждений твердой мозговой оболочки, отметил, что в случае асептического заживления образующиеся сращения не ведут к развитию эпилепсии.

В изучении эпилептических проявлений после черепно-мозговых ранений немалую роль сыграло развитие учения о ране, расширение представлений о биологических закономерностях, которые определяют процесс заживления черепно-мозговой раны. Разработка тактики как ранних, так и более поздних хирургических вмешательств приобрела большое значение в отношении общего исхода, а также развития эпилептических припадков.

Н. Н. Бурденко связывал эпилепсию как осложнение после травмы черепа и мозга с первичным лечением раны в смысле сроков операции, обста­новки оперирования, а также с ведением послеоперационного периода и тран­спортировкой раненых.

Большое значение в изучении эпилептических припадков в связи с черепно- мозговыми ранениями имело подытоживание опыта первой мировой войны 1914 — 1918 гг. В 1916 г. на XIV съезде российских хирургов был поставлен ряд важных вопросов, связанных с травматической эпилепсией. В докладе Е. С. Боришпольского был дан анализ эпилептических припадков в зависимости от локализации ранения и повреждений двигательной зоны, при этом был сделан вывод о существенном значении раздражения, исходя­щего из подкорковой области.

На XVI съезде Российских хирургов в мае 1924 г. А. П. Спиридонов, анализируя огнестрельные слепые ранения черепа военного времени, отметил, что эпилептические припадки — частые спутники пребывания пули в мозгу. На этом же съезде было отмечено большое значение мозговых рубцов, кист и т. д. в развитии эпилептических припадков. Были отмечены частые рецидивы эпилепсии после операции Горслея.

Обсуждение эпилепсии на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиат­ров в 1927 г. поставило под сомнение ряд господствовавших главным образом в западной литературе представлений, касающихся патогенеза. Определялась роль травмы как этиологического момента в развитии эпилеп­сии. Указывалось на наличие патологических изменений, выявляемых с помощью энцефалографии.

Более подробному обсуждению подвергся вопрос о значении травмы мозга в развитии эпилепсии на II Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1936 г. Были освещены вопросы патогенеза травматической эпилепсии. На основе данных энцефалографии было отмечено значение гидроцефалии, односторонней блокады желудочков, рубцовых изменений, слипчивых явлений в оболочках мозга и кистозного арахноидита в клинике эпилепсии. Подтверждалось не только значение патологи­ческих изменений оболочек мозга и ткани мозга в развитии местного раз­дражения, но ставился вопрос о сроках оперативного вмешательства. Делалась попытка определения объема клинического понятия «травматическая эпилепсия» и освещался вопрос о клинической класси­фикации ее.

Отмеченные исследования были дополнены рядом работ, в которых с различных точек зрения освещались вопросы клиники и патогенеза эпилепти­ческих проявлений в связи с черепно-мозговой травмой. Н. Н. Бурденко подчеркивал сложный характер патофизиологических явлений, сопровождаю­щих травму центральной нервной системы. Их природа при легких травмах без видимых макро- и микроскопических изменений такова же, как и при наличии последних; разница в степени, но не в характере.

Обобщение опыта Великой Отечественной войны значительно способ­ствовало дальнейшему изучению клиники и патогенеза посттравматиче­ских эпилептических проявлений. Всестороннее освещение эпилепсии в рабо­тах отечественных авторов с учетом вида травмы мозга (закрытая травма, непроникающие и проникающие ранения), степени повреждения мозга и осо­бенностей патологических процессов в мозгу как последствий этих травм сочеталось с постановкой вопросов о дифференцированном лечении, более широкой и углубленной разработкой показаний к хирургическому вмешатель­ству и оценкой эффективности различных хирургических методов.

Статистические подсчеты устанавливают частоту эпилептических припадков после травмы и зависимость их от характера раневого повреждения. Согласно различным источни­кам, частота эпилептических припадков после черепно-мозговой травмы военного времени оказалась значительно большей, чем в мирных условиях.

Эгуши сообщил, что во время гражданской войны 1861 —1865 гг. в Амери­ке среди 167 человек, получивших ранение черепа, эпилептические припадки были у 23, т. е. в 13,7% случаев.

В период русско-японской войны 1904—1905 гг., по данным лазарета в Токио, травмати­ческая эпилепсия встречалась в 1—4,7% случаев. Согласно О. М. Хольбеку, наблюдавшему в эту войну тяжелые огнестрельные черепно-мозговые ранения, процент поздней эпилепсии равнялся 29,2.

Во время войны 1914—1918 гг. Н. Н. Бурденко наблюдал эпилептические припадки в 10% случаев черепно-мозговых ранений. Е. С. Боришпольский в 1916 г. сообщил о частоте эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений, равной 17,5%. Я. М. Брускин отмечал поздние эпилептические припадки в 30% случаев ранений черепа. С. С. Быховский при продолжительном наблюдении 43 раненных в череп констатировал эпи­лептические припадки у 16 из них (37%).

Некоторые авторы приводят сравни­тельно небольшой процент эпилептических припадков — от 1,5 до 5 и указывают на повы­шение его при последующих проверках до 12—16.

Марбург и Ранци  наблюдали эпилептические припадки у 12—15% раненых.

Тильманн, Бехаг, Фукс, Хартенберг сообщили о частоте эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений, равной 10—20% и выше.

Краузе и Щyм, приводя данные различных авторов о частоте после- травматических эпилептических припадков, полагают, что их количество по отношению к общему числу огнестрельных ранений мозга равно 25—30%. Редлих, Амелунг отмечали спустя 3—5 лет после ранения позднюю эпилепсию у 56—60% ра­неных.

Фосс, производя контрольные обследования на протяжении 3 лет, мог отметить нарастание количества больных эпилептическими припадками после черепно-мозго­вых ранений до 27%.

Для возникновения эпилептических припадков особое значение имеет тяжесть повреж­дения мозга. Сопоставление различных статистических данных указывает на большую ча­стоту эпилептических припадков при наличии повреждений костей черепа, в особенности при проникающих ранениях.

Баумм наблюдал эпилептические припадки у 24% раненых при легких черепных ранениях и у 44% — при тяжелых ранениях.

Креднер вел наблюдения над 1990 ранеными, из которых 1193 человека состояли под наблюдением более 5 лет, а 331 — более 10 лет. Эпилептические припадки при открытых повреждениях черепа были у 49,5% раненых, при повреждениях черепа без повреж­дений твердой мозговой оболочки, но с симптомами мозгового повреждения — у 20,9%, без повреждений костей черепа, но с наличием органических симптомов — у 19,7%. В общем из 1990 раненых эпилептические припадки наблюдались в 38,2%, при открытых ранениях — почти в 50% случаев.

Акрофт отмечал эпилептические припадки у 45% раненых с повреждением твердой мозговой оболочки и у 23% при целости ее.

Частота эпилептических припадков заметно возрастает при инфекционных осложнениях черепно-мозговых ран. Стейнталь и Нагель  указывают, что из 67 ра­неных с инфицированными черепно-мозговыми ранами эпилептические припадки были у 32 (47,7%); из 160 раненых с неосложненными ранами эпилептические припадки были в 31,2% случаев.

В работах, посвященных вопросам травматической эпилепсии в период Великой Оте­чественной войны, имеются сведения о частоте эпилептических припадков, относящиеся в большинстве случаев к довольно ранним срокам. Д. А. Королева наблюдала эпилепти­ческие припадки в первые месяцы после черепно-мозговых ранений у 6% раненых. Д. Г. Шефер указывает, что в специализированном госпитале Уральского военного округа травмати­ческая эпилепсия составляла 2% всех осложнений при проникающих черепно-мозговых ране­ниях. По данным Л. Л. Рохлина, среди больных с травмами мозга в психиатрической больнице имени Соловьева больных с эпилептическими припадками было 27%. И. И. Кар- цовник и Е. М. Батурина определили частоту эпилептических припадков после черепно- мозговых ранений в 16,6%. По наблюдениям А. Т. Маслиева, больные с эпилептиче­скими припадками составляют 40% общего числа больных, перенесших открытую и закрытую травму черепа.

Большая частота эпилептических припадков отмечается рядом авторов. П. Е. Уринский наблюдал эпилептические припадки у 30 из 221 раненого (13,5%); из этих 30 раненых у 27 были проникающие ранения, у 3 — непроникающие. Ф. Я. Розе писал о 22,7% случаев эпилептических припадков при проникающих черепно-мозговых ранениях и о 16,6% по отношению ко всем случаям ранений черепа и мозга. П. И. Эмдин указывает 30— 35%, Теннис  — 20,6%, Глиддон — 26% эпилепсии при проникаю­щих ранениях.

С. П. Попов и Б. Л. Данскер сообщают о наличии эпилептических припадков при непроникающих ранениях в 6,8% случаев, при проникающих — в 19,4%. По данным X. И. Гаркави, проследившего отдаленные исходы на протяжении 8 лет у 1169 раненых с проникающими ранениями черепа, эпилептические припадки встречаются в 26,2% случаев.

Представляют интерес сообщения Денни-Брауна . Сопоставляя послетравматические эпилептические припадки и длительность потери сознания после ране­ния, он отметил, что при потере сознания более 7 дней эпилепсия затем развилась у 3,4%,. при потере сознания в течение 1—7 дней — у 4,6%, при потере сознания менее одного дня — у 10,9% раненых. На этом основании автор делает вывод, что локальные, а не генерализо­ванные повреждения мозга более способствуют возникновению припадков. Рассел (1947) также ставит под сомнение, что распространенный характер ранения способствует развитию эпилептических припадков.

При определении зависимости частоты эпилептических припадков от локализации ра­нения большинство авторов отмечает большую частоту эпилептических припадков при ране­нии теменной области.

Согласно данным М. Б. Кроля, Н. И. Проппера и Н. С. Маргулиса, при ранении темен­ных долей в 14% случаев имеют место эпилептические припадки, при ранении лобных долей — в 11%, височных — в 8% и затылочных — в 7%.

Э. М. Визен из 71 больного с послетравматическими припадками у 43 определил ранение лобных и теменных отделов, у 28 — другую локализацию.

Причина большей частоты эпилептических припадков при ранении теменных областей ставится в зависимость от близости зоны повреждения к двигательной области. При этом уделяется внимание тому обстоятельству, что ранения теменной области встречаются зна­чительно чаще.

Некоторые авторы отмечают большую частоту эпилептических припадков при ранениях двигательной области.

По Креднеру, разница между частотой эпилептических припадков при теменных и лобных ранениях не столь уже значительна; при ранении теменной области эпилептические припадки наблюдались в 47,3% случаев, при ранении лобной области — в 45%.

Касаясь времени развития эпилептических припадков после черепно-мозговой травмы, различные авторы указывают на срок 6—10—12 месяцев после ранения как наиболее частый. Между тем хорошо известны интервалы между травмой и появлением эпилептических при­падков, достигающие 10—16 лет и больше. Некоторые авторы наблюдали приступы головокружения, нарушения сознания, пароксизмально возникающие нарушения чувствительности задолго до возникновения судорожных припадков.

О большей частоте общих судорожных припадков после черепно-мозговой травмы сообщает ряд авторов. Общие припадки наблюдаются чаще при ранениях темен­ной и лобной областей, тогда как джексоновские приступы — при ранениях двигатель­ной зоны.

Приведенные выше статистические данные подтверждают значительную частоту эпилептических припадков в связи с черепно-мозговыми ранениями военного времени. Они свидетельствуют также о большем количестве больных, страдающих эпилептическими припадками в связи с черепно-мозговыми ранениями военного времени, по сравнению с общим числом больных, имев­ших черепно-мозговую травму. Наиболее часто эпилептические припадки возникают после проникающих черепно-мозговых ранений, причем чаще у тех больных, у которых были инфицированные раны.

Adblock
detector