Внутриствольное строение и кровоснабжение переферических нервов

Периферические нервные стволы и в особенности периферические нервы конечностей могут подвергаться различным воздействиям травмирующих факторов. Такими факторами являются огнестрельные и резаные ранения, острые или длительные компрессии, удары тупыми предметами и т. д.

О травматических поражениях периферических нервов в мирное время (бытовые, уличные, производственные травмы) в литературе имеются весьма неполные сведения, по которым нельзя составить полного представления по этому вопросу.

Согласно наблюдениям Н. И. Гращенкова, удельный вес всех бытовых и производственных травм периферических нервов составляет около 20%. По нашим данным, травмы нервных стволов составляют около 1,5% всех травматических повреждений конечностей.

Количество травматических повреждений периферических нервов значи­тельно возрастает в условиях военного времени. Известно, что современные пули, развивая огромную скорость, тяжело ранят нервные стволы вместе с другими тканями. Особенно тяжелые ранения нервов наносят осколки сна­рядов и мин.

В первую мировую войну 1914—1918 гг. в германской армии ранения периферических нервов составляли от 1,5 до 4% всех ранений. Согласно данным французских авторов, на ранения периферических нервов приходилось 2% всех ранений. Марбург, Тинель в конце войны сообщали о 4% ранений периферических нервов. В балканскую войну, по дан­ным Екснер, ранения нервов составляли 1,7%. М. Н. Ахутин на опыте боев у озера Хасан сообщил о 3% ранений периферических нервов. В Великую Отечественную войну, согласно данным Н. Н. Бурденко, ранения перифери­ческих нервов составили 2% всех ранений, а по данным Д. Г. Шефера, ранений периферических нервов было в среднем 5,4%.

Тинель считает, что по отношению ко всем ранениям конечностей ранения периферических нервов составляют 20%.

Соответственно изменениям методов войны и военной техники изменялся и характер ранений нервов. Так, если в первую половину первой мировой войны отношение количества пулевых ранений к осколочным равнялось 7:1, то к концу войны это соотношение резко изменилось в сторону увеличения осколочных ранений и составило 1:2,5. Советско-финская война характеризова­лась значительным преобладанием пулевых ранений с соотношением 6:1. В Великую Отечественную войну по собранным нами данным имело место небольшое преобладание осколочных ранений над пулевыми 7:6.

Согласно нашим наблюдениям и данным К. П. Чиковани и О. В. Наза­ровой, к концу войны это соотношение почти полностью приблизилось к 1:1. Начиная с 1944 г. такое «уравнивание» можно объяснить значительным увеличением применения пулеметного и автоматного огня.

Надо отметить также некоторые особенности при преобладании ранений верхних или нижних конечностей. В первую мировую войну, согласно ста­тистическим данным Кассирера и других авторов, отмечалось зна­чительное преобладание ранений нервов верхних конечностей — прибли­зительно 3:1. По данным разработанного нами материала, отношение ране­ний верхних конечностей к нижним равно 1,2:1. Другие советские авторы сообщили об отношении 1,5:1. По К. П. Чиковани и О. В. Назаровой, это отношение равно 1:1.

Представляет интерес относительная частота ранений отдельных нервов конечностей. Приводим наши данные о процентном отношении ранений раз­личных нервов конечностей к общему числу их ранений по материалам эвако­госпиталя.

Для лучшего понимания патологии травматических поражений перифери­ческих нервов необходимо знать их гистологическое строение и аппарат питания.

Детальное гистологическое строение как нервных волокон различного типа и различного функционального значения, так и строение оболочек пери­ферических нервов подробно изложено в главе «Нервная клетка и нервное волокно», написанной Б. И. Лаврентьевым и Е. К. Плечковой и напечатанной в томе I настоящего Руководства по неврологии.

Мы приведем лишь некоторые морфологические данные об архитекто­нике нервных волокон и пучков в нервном стволе, что может иметь клини­ческое значение.

Со времен Биша многие авторы придерживались мнения, что нервные во­локна в стволе расположены сетевидно и сильно переплетаются между собой. Однако Штоффель на основании изучения анатомического материала и клинических наблюдений пытался поколебать это мнение, доказывая «кабеле-образный», т. е. почти параллельный, ход волокон в нервном стволе. Клини­ческое обоснование этой точки зрения Штоффель видел в наблюдаемых иногда диссоциированных или частичных параличах при повреждении того или иного периферического нерва. Отсюда автор заключал, что нервные пучки, имея

определенную локализацию в нервном стволе, иннерЕируют ту или иную группу мышц и являются центростремительными проводниками перифери­ческих чувствительных аппаратов.

В последующих работах Штоффель, не изменив своего мнения о кабельном строении нерва, признавал в то же время наличие анастомозов и индивидуаль­ные вариации количества пучков. На основании этого Штоффель предложил ряд операций, имеющих целью резекцию лишь некоторых определенных участ­ков нерва — двигательных или чувствительных. Такая операция была им пред­ложена при упорных невралгиях, некоторых формах контрактур и т. д. В период первой мировой войны эта теория получила поддержку со стороны некоторых клиницистов, особенно французских.

Однако в последующих работах, особенно отечественных исследователей, была показана неполнота исследований Штоффеля.

Работы по этому вопросу в Советском Союзе велись в нескольких направле­ниях. Как известно, В. Н. Шевкуненко со своими сотрудниками, применив метод резволокнения, описал три типа внутриствольной архитектоники нерва. Первый тип — так называемый сетевидный, рассыпной, с наличием большого количества «анастомозов». Второй тип — дифференцированный или магистраль­ный, с малым количеством сетевидных связей между пучками, который харак­теризуется высоким уровнем образования нервных стволов. И, наконец, промежуточный — переходный тип.

А. В. Триумфов при серийном гистологическом изучении срединных нервов нашел развитую сеть внутриствольных сплетений, имеющую большие индивидуальные различия. Некоторая закономерность в распределении пучков намечается в месте отхода ветвей от основного ствола и в самих ветвях. Б. А. Фаворский исследовал передние и задние корешки спинного мозга человека и некоторых животных. Оказалось, что сплетения больше выражены в задних корешках.

К. А. Григорович подчеркивает, что на разных уровнях нерва происходит постоянное изменение количества пучков, их величины, формы и взаимного расположения. Сложность картины разнообразного расположения пучков в основном обусловлена непостоянством количества и положения мелких пучков.

Через несколько лет Б. А. Фаворский представил детальное гистологи­ческое исследование внутриствольного строения диафрагмального нерва кошки. Автор, отрицая кабельный ход пучков, нашел, однако, что «… нет достаточных оснований отрицать закономерность в расположении проводя­щих путей в стволе периферического нерва». Затем в более поздней работе уже при исследовании человеческих нервов автор убедился, что в перифери­ческих нервах имеется развитая сеть анастомозов между пучками с после­дующими их слияниями. Таким образом, у человека явно преобладает тип строения с наличием большого количества пучков.

Эти положения нашли свое подтверждение в работе Б. С. Дойникова о различном и притом большом количестве пучков в седалищном нерве человека на разных уровнях. В. В. Воронин изучал отдельные отрезки (1—2 см) седалищ­ного нерва человека методом расщепления (распучкования) под бинокулярной лупой. Автор показал, что «…сумма площадей поперечного сечения всех анастомозов гораздо меньше (в четыре и более раз), чем площадь сечения всех пучков». Соглашаясь с выводами Б. С. Дойникова о богатых внутристволь­ных сплетениях и «анастомозах», В. В. Воронин нашел, что на уровне ягодицы количество пучков достигало 70, а в средней трети бедра — 54. Дистально внутренний подошвенный нерв (п. plantarismedialis) содержит 24 пучка, а наружный — 12 пучков и т. д. Локтевой нерв в подмышечной области состоит из 8 пучков, в локтевой области — из 7, ветвь к m. abductorpollicis— из 7, IV межкостный нерв — из 3 пучков.

Говоря об анастомотических межпучковых связях на основании исследо­ваний В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова, Б. С. Дойникова, Б. И. Лав­рентьева и др., необходимо подчеркнуть, что истинных анастомозов между волокнами, конечно, быть не может. Анастомозы существуют только между периневрием, образующим как бы каналы, по которым нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой, создавая ложное впечатление анастомозов между волокнами.

Исследованиями Ферстера было установлено, что двигательные провод­ники не располагаются компактно в поперечнике нерва и идут среди чувстви­тельных волокон нервного ствола. Однако над местом выхода моторных ветвей из основного нервного ствола двигательные волокна, как правило, представлены в виде более компактных пучков.

Дьелафе также с помощью метода расщепления установил наличие большого разнообразия хода и количества пучков на различных уровнях нервов. Исследования автора методом дегенерации после перерезки соответствующих передних корешков показали, что резко ограниченных полей двигательных пучков в нервном стволе отметить не удается. Однако выше места отхождения кожных ветвей были найдены изолированные пучки, содержащие лишь чувствительные волокна, перемешанные с постганглионарными вегетативными волокнами. Эти как бы изолированные пучки нередко могут идти на довольно большом протяжении в составе нерва вплоть до образования отходящих от него ветвей.

Б. И. Лаврентьев, а затем его сотрудник В. В. Португалов на основании детального изучения безмякотных нервных волокон также находили разви­тую сеть анастомозов.

Анатомические исследования последнего времени, особенно работы оте­чественных анатомов (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименков и др.), устано­вили довольно большое разнообразие корешкового состава периферических нервов. Так, например, каждый нервный ствол конечности состоит из ветвей нескольких корешков — от 2 до 5—6, а иногда и больше. В противоположность этому такие функционально примитивные нервы, как межреберные, имеют элементарный корешковый состав. Необходимо отметить также большое индивидуальное разнообразие так называемых анастомотических связей между корешками.

Согласно исследованиям В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова и других авторов, между корешками имеются межсегментарные, затем интрадуральные и экстрадуральные связи. Эти анастомотические связи особенно вариабильны как по количеству, так и по местоположению между задними кореш­ками шейного и поясничного утолщений спинного мозга, т. е. в области сег­ментов, иннервирующих верхние и нижние конечности. Между передними корешками этих связей значительно меньше; их очень мало между передними и задними корешками.

А. 3. Мосидзе на распучкованных препаратах седалищного нерва обна­ружил некоторые закономерности увеличения или уменьшения анастомоти­ческих сплетений между пучками по длиннику нерва. Около суставов или начала мощных мышечных масс имеет место усиление так называемых анастомоти­ческих межпучковых связей. В этих же местах отмечено и увеличение коли­чества сосудистых ветвей. Интересно отметить совпадение уровней этих зон увеличенного количества пучков и сосудов с так называемыми каузальгическими зонами, описанными К. П. Чиковани.

Этими морфологическими соотношениями можно, по-видимому, объяс­нить интенсивность и диффузность периферических сомато-вегетативных импульсаций при ранениях нервных стволов конечностей, особенно седалищ­ного и срединного нервов. К этому интересному вопросу мы вернемся в главе о каузальгическом синдроме.

Далее известно, что та или иная группа волокон может выходить из основ­ного нервного ствола и на некотором расстоянии от него располагаться совер­шенно отдельно в межмышечных щелях и нередко даже в периваскулярной клетчатке. Эти внестволовые волокна часто только на периферии возвра­щаются в основной ствол.

В. Н. Шевкуненко и А. Н. Максименков ставят в связь эти анатомические особенности с так называемыми атипичными клиническими картинами при повреждениях периферических нервов.

Периферические нервы конечностей отличаются еще одной особенностью — относительным богатством анатомических связей между ветвями различ­ных нервных стволов. Эти связи имеются как между двигательными, так и

особенно между чувствительными ветвями. Варианты подобных «анасто­мозов» описаны многими клиницистами и анатомами, особенно в работах школы В. Н. Шевкуненко. Много вариантов было описано Говеляком, Ферстером и другими авторами.

Большой клинический интерес представляют перекрытия кожных зон кожными ветвями различных нервов. В некоторых участках кожи кожные ветви перекрываются от двух и даже от трех соседних нервов, что и обусловливает наличие так называемых автономных и смешанных кож­ный зон чувствительной иннервации при патологических условиях. При иссле­довании кожной чувствительности при ранении нерва обнаруживается несов­падение зоны выпадения чувствительности с реальным распределением кожных ветвей поврежденного нерва.

Богатая, а иногда очень сложная симптоматика травматического пора­жения периферических нервов, однако, не исчерпывается лишь феноменами

перерыва проводимости этих нервов. Важное значение в этом аспекте приобре­тают анатомические особенности васкуляризации периферических нервов.

Н. Н. Бурденко с самого начала Великой Отечественной войны фиксировал внимание на необходимости учета васкуляризации нервных стволов как очень важного фактора своеобразия клинической картины, имеющего большое зна­чение для нейрохирургической тактики при ранениях периферических нервов.

В. Н. Тонкову принадлежит заслуга в разработке вопроса о васкуляри­зации межпозвоночных узлов и спинномозговых нервов. В этой капитальной работе автор затрагивает вопрос и о диаметре основных сосудов, питающих нервы. Эти артерии отличаются сравнительно небольшим калибром. Ценным в его работе является подробное изучение анастомозов крупных сосудов внутри нервных стволов.

Гиртль также указывал на богатство внутринервных сосудистых анастомозов.

Бартольди описал капиллярную сеть, расположенную внутри нерва в виде вытянутой сетки. Этот автор различал два вида анасто­мозов — первичные и вторичные. Первичные имеют место между двумя отно­сительно крупными артериями, обладающими постоянным калибром. Вто­ричные анастомозы, наоборот, соединяют артерии различного размера и, будучи сначала тонкими, увеличивают диаметр под влиянием циркуляторных изменений. Отсюда был сделан вывод, что каждый сегмент нерва, располо­женный между двумя артериями, получает кровоснабжение от обоих анастомозирующих ветвей.

Ранвье считал, что наиболее тонкие нервы не обладают собственными кровеносными сосудами, а получают питательные вещества из плазмы соседних капилляров.

Важные в практическом отношении сведения о системе артериальных сосудов, питающих корешки и периферические нервы, представлены в работах Б. В. Огнева. Корешки спинномозговых нервов получают питание из сосудов спинного мозга и сосудов мягкой мозговой оболочки. Кроме того, корешки имеют и самостоятельные кровеносные сосуды, идущие по направлению к спинному мозгу. Аналогичное расположение сосудов имеет место и в нерв­ных сплетениях. Сосуды сплетений как в виде отдельных стволов, так и в виде сетей различного порядка переходят в каждый нервный ствол, выходя­щий из сплетения.

Все внутриствольные сосуды, происходящие из сосудистой системы тканей, окружающих данный нерв, делятся на восходящие и нисходящие ветви таким образом, что нисходящие ветви вышележащего сосуда анастомозируют с восходящими ветвями нижележащего сосуда. Этим осуществляется непосред­ственная связь сосудов, питающих нервы, с сосудами окружающих тканей, что, естественно, имеет весьма важное практическое значение в патологии.

В каждом нервном стволе имеется непрерывная цепь анастомозов между сосудистыми ветвями, входящими через известные промежутки в толщу каж­дого нерва, примерно по одной в ветви в каждый сегмент между перемычками Ранвье. В крупных нервных стволах эти интервалы варьируют от 2 — 3 до 6—7 см, а в верхнем отделе седалищного нерва достигают 7—9 см. При этом большинство сосудов входит в толщу нерва подострым или прямым углом. Ретроградное направление сосудов встречается очень редко.

Кроме упомянутых сосудистых ветвей, крупные периферические нервы (седалищный, срединный) имеют собственные питающие их артерии, сопро­вождающие нерв и отдающие к нему сосуды на большом протяжении (a. comitansп. ischiadici, a. comitansп. mediani).

Все основные сосуды нервных стволов, прободая эпиневрий, проникают между пучками и располагаются снаружи от периневрия каждого пучка. Здесь начинается образование артериальных анастомозов нескольких поряд­ков, количество которых зависит главным образом от диаметра данного нерва. В околопучковых соединительных тканевых перегородках распределя­ются ветви первого порядка; отсюда они проникают в глубину нерва, делятся на сосудистые веточки второго порядка и т. д. В толстых нервных стволах имеется до шести порядковых веточек, даже образующих капилляры.

В толще каждого нервного ствола от продольных сосудов отходит система поперечных, а от последних — опять система продольных сосудов. Подобная закономерность в основном сохраняется начиная от основных внутриствольных сосудов и вплоть до капилляров, диаметр которых не превышает 8/х. Определенное физиологическое и клиническое значение имеет относительно лучшая васкуляризация нервов сгибательной группы мышц по сравнению с нервами мышц разгибателей.

Adblock
detector