Вдавленные переломы свода черепа

При вдавленных депрессионных переломах, кото­рые обычно возникают при значительной величине плоскости соприкосновения поверхности головы с ранящим предметом, один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в его полость.

При вдавленных импрессионных переломах, которые возникают при небольшой поверхности соприкосновения черепа с ранящим предметом, поврежденный участок кости вдавливается конусообразно, при этом фраг­менты кости могут быть частично связаны с черепом или же могут оказаться полностью отделившимися от него. Иногда полностью ли частично отде­лившиеся от черепа костные отломки по существу не вдавливаются (или почти не вдавливаются) в полость черепа и располагаются в плоскости череп­ных костей.

Различают переломы костей черепа с неврологическими проявлениями и без этих проявлений. При вдавленных переломах кости показания к опера­тивному вмешательству возникают как при наличии легкой или более выра­женной симптоматики сдавления мозга, так и при отсутствии неврологиче­ской симптоматики. Последнее объясняется тем обстоятельством, что нередко в острой и подострой стадии перелома свода черепа неврологическая симпто­матика отсутствует, но она появляется в поздней стадии заболевания. Уда­ление вдавленных отломков является целесообразным с точки зрения профи­лактики поздней эпилепсии или пахименингита.

После закрытой черепно-мозговой травмы, в результате реакции наруж­ного остеогенетического слоя твердой мозговой оболочки на наличие эпидуральной гематомы или осколков внутренней пластинки или вдавленного перелома кости может развиться продуктивный наружный пахименингит (перипахименингит). Хроническое воспаление твердой мозговой оболочки иногда проявляется локальными и иррадиирующими головными болями в относительно ранних и более поздних стадиях черепно-мозговой травмы. Перкуссия черепа в области продуктивного ограниченного пахименингита обычно болезненна.

Наконец, при вдавленных или оскольчатых переломах кости возможно повреждение твердой мозговой оболочки, вклинение отломков кости в мозго­вую ткань с геморрагическим размягчением мозга и наличием сгустков крови в мозговой ране. Иногда клинически эти осложнения мало проявляются, и истинный характер поражения мозга выявляется только во время опе­рации.

В противоположность линейным переломам черепа в преобладающем большинстве случаев вдавленных переломов имеются показания к хирурги­ческому вмешательству в острой стадии заболевания. Показания к операции возникают при появлении симптомов локального поражения мозга, при подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки, при рентгенологи­ческих указаниях на значительное вдавление костных отломков. Следует подчеркнуть, что ощущения, полученные при пальпации черепа, нередко ведут к ошибочным заключениям относительно величины вдавления кости в связи с образовавшейся валикообразной гематомой, и это требует рентге­нологического уточнения.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, даже небольшое вдавление кости может усугубить острые нарушения мозгового кровообращения. Это особенно проявляется в случаях нарушения оттока крови по синусам при сдавлении их костными отломками. В подобных случаях удаление вдавлен­ных отломков может сопровождаться значительным улучшением общего состояния, если, конечно, коматозное состояние больного не является проти­вопоказанием к операции.

У ослабленных или пожилых больных, особенно при шоковых состоя­ниях, если нет абсолютных показаний к удалению вдавленного перелома, следует либо отложить оперативное вмешательство, либо вообще отказаться от него.

При наличии относительных показаний к оперативному удалению отлом­ков кости у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, у которых нет симптомов локального поражения мозга, следует руководствоваться следующими соображениями: у молодых людей в связи с возможностью поздних осложнений операция показана, а у пожилых людей ее производить не следует.

Показания к оперативному вмешательству при вдавленных переломах черепа в поздней стадии заболевания возникают при наличии фокальной эпилепсии или в случаях упорной головной боли, когда есть основание счи­тать, что эта боль связана с пахименингеальным процессом в области вдав­ления или локальным раздражением твердой мозговой оболочки. Значение косметического фактора при выработке показаний при значительно выраженных вдавлениях оценивается в каждом индивидуальном случае. Следует отметить, что косметический фактор иногда в значительной степени усугубляет неу­стойчивость психики у больных молодого возраста.

Техника оперативного вмешательства зависит от особенностей повреждения. Разрез мягких тканей должен быть проведен таким образом, чтобы кровообращение отсепарированных лоскутов и краев кожи было достаточным для хорошего заживления раны, а область перелома была обнажена на достаточном протяжении. При целости кожных покровов целесо­образно пользоваться полуокружным разрезом с широкой ножкой, через которую проходят крупные кровеносные сосуды мягких покровов черепа. При необходимости иссечения линей­ной раны разрез либо продолжают в линейном направлении, либо заворачивают, образуя полуокруглый разрез.

Дальнейшие этапы оперативного вмешательства могут быть проведены с помощью различных методик.

1. При переломах свода черепа, если вдавленные отломки легко подвижны, их под­нимают и после осмотра твердой мозговой оболочки в некоторых случаях вновь уклады­вают на место в плоскости, соответствующей кривизне черепа. При возможности их укреп­ляют швами, проведенными через pericranium. Но и без этих швов их удается хорошо уло­жить между твердой мозговой оболочкой и мягкими покровами черепа. В асептических условиях лишенные кровоснабжения отломки кости вживают и постепенно фиксируются фиброзной тканью.

При малейшем загрязнении костной раны эта методика неприменима, и все костные отломки должны быть удалены. При наличии инфекции в области неудаленных костных отломков даже мощная и комбинированная терапия антибиотиками часто оказывается неэффективной и спустя несколько недель после заживления раны мягких тканей открыва­ется остеомиелитический свищ. В условиях широкого применения краниопластики с по­мощью аллопластических материалов суживаются показания к оставлению в ране вдавлен­ных отломков. При малейшем подозрении на наличие инфекции следует предпринять краниопластику не ранее чем через 1—2 месяца после первичной обработки раны и ликвидации инфекционных осложнений.

2. В случаях довольно прочной связи отломков кости с окружающей неповрежденной костью (или в поздней стадии заболевания при интимном спаянии костных отломков) можно откинуть костнопластический лоскут, периферические отделы которого образованы не­поврежденными отделами кости, а в центре располагается участок перелома. После обра­ботки раны твердой мозговой оболочки и мозга приступают к моделированию внутренней поверхности деформированного костного лоскута, после чего костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами, проведенными через pericranium.

3. В остальных случаях при вдавленных и оскольчатых переломах свода и парабазальных отделов черепа операция сводится к удалению вдавленных участков кости и гематомы, обработке костных краев и удалению мозгового детрита, сгустков крови и инородных тел из мозговой раны, гемостазу, зашиванию или первичной пластике или укрытию дефекта твердой мозговой оболочки фибринной пленкой, при возможности первичной краниопластике.

При неповрежденной твердой мозговой оболочке показанием к ее вскрытию является:

1. подозрение на наличие субдуральной или внутримозговой гематомы;
2. угрожающее бессознательное состояние на операционном столе, что в некоторых случаях требует осмотра субдурального пространства;
3. клиническая картина ущемления мозга в тенториальном отверстии, при котором показано вскрытие твердой мозговой оболочки на значительном протяжении с целью широкой декомпрессии.

Отсутствие пульсации мозга при удовлетвори­тельном состоянии больного не является показанием к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки. Опасным является вскрытие твердой мозговой оболочки при инфици­рованной ране, ибо это обычно превращает инфицированное непроникающее повреждение в проникающее. В асептических условиях показания к вскрытию твердой мозговой оболочки значительно шире, чем при инфицировании.

Рассчитывать на самопроизвольную регенерацию костей свода черепа при наличии трепанационных отверстий не приходится. При дефектах кости у человека новообразование костной ткани происходит в небольших размерах, ограничиваясь при спонгиозном строении кости развитием кругового слоя костной ткани шириной от 0,2 до 2 см, а при компактном строении кости — лишь замыкательной пластинкой. На остальном протяжении дефект заме­щается рубцовой тканью, появляющейся в результате спаяния листков над­костницы, твердой мозговой оболочки и мягких тканей черепа. Первичная краниопластика допустима лишь при отсутствии пролабирования мозга и наличии удовлетворительного состояния больного. В случае тяжелого состояния больного целесообразно отказаться от пер­вичной краниопластики и произвести ее во второй этап операции спустя 20—30 дней или еще позднее.

Пластика дефекта твердой мозговой оболочки и краниопластика при­водят к тому, что мозг оказывается в «привычных» условиях замкнутой поло­сти черепа, с гладким сводом, без наличия костного дефекта. В этих условиях наблюдается значительно более быстрая нормализация соотношений между мозгом, ликвором и кровью — тремя ингредиентами внутричерепного содер­жимого. И, наконец, важным является профилактика образования рубцового конгломерата, вовлекающего мозговую ткань, твердую мозговую обо­лочку и мягкие ткани черепа, конгломерата, который является наиболее частой причиной поздней эпилепсии. Первичная или отсроченная кранио­пластика способствует нормализации соотношений внутричерепного содер­жимого, нарушение которых является причиной так называемой болезни трепанированных.

Это более ярко выступает в резидуальном периоде открытой проникающей черепно-мозговой травмы, когда на фоне атрофических нарушений мозговой ткани у одной группы больных проявляется гипотензионный ликворный синд­ром, а в другой группе подобные же грубые атрофические нарушения мозга протекают при нормальном ликворном давлении. При анализе материала Ин­ститута нейрохирургии АМН СССР имени акад. Н. Н. Бурденко установлено, что у первой группы больных костные дефекты были обширных размеров и по­стоянные колебания атмосферного давления влияли на внутричерепное давле­ние. У второй группы больных костные дефекты были небольших размеров. После операции закрытия костного дефекта происходила постепенная норма­лизация спинномозгового давления; последнее оставалось на нормальных цифрах и в отдаленные сроки после операции, что обычно сопровождается уменьшением или исчезновением головных болей.

Влияние колебаний атмосферного давления на внутричерепные образо­вания при наличии большого костного дефекта выражено при непроникающих повреждениях с сохранением целости твердой мозговой оболочки, конечно, в меньшей степени, чем при проникающих повреждениях мозга. Однако и в этих случаях постоянные колебания внутричерепного давления, зависящие от физического напряжения и кашля, способствуют растяжению твердой мозговой оболочки в области дефекта и раздражению нервов этой оболочки с появлением надкостнично-оболочечных болей по краю костного дефекта и головной боли.

Всем этим объясняется стремление к первичной одноэтапной пластике твердой мозговой оболочки и краниопластике, которое проявляется на протя­жении последних лет. Широкое применение антибиотиков способствует этому направлению, ибо предотвращает в значительной степени возможность ин­фицирования.

Несколько особняком стоит вопрос о показаниях к оперативному вме­шательству при вдавленных переломах в области сагиттального синуса, вызы­вающих сдавление синуса, затруднение оттока крови по венозным коллекто­рам, усиление острых нарушений мозгового кровообращения и резкое ухуд­шение состояния больного. При удовлетворительном состоянии операция не всегда является неотложной, особенно учитывая, что при удалении вдавлен­ных костных отломков, тампонирующих дефект в синусе, на операционном столе может возникнуть сильное кровотечение. Однако при тяжелом сотря­сении мозга мы считаем операцию настоятельно показанной. Смысл ее дол­жен сводиться к устранению сдавления синуса и улучшению мозгового крово­обращения. Применение ингаляционного наркоза противопоказано, ибо при этом наблюдается увеличение давления в синусах; операция выполняется либо под местной анестезией, либо под внутривенным пентоталовым нар­козом.

При наличии дефекта в стенке синуса нужно всегда стремиться к сохра­нению его проходимости путем тампонады дефекта участками размозжен­ных мышц, фиксированных швами к прилегающей твердой мозговой обо­лочке. Пристеночный шов синуса возможен лишь при незначительных дефек­тах его стенки. Лишь в самых крайних случаях приходится прибегать к пере­вязке сагиттального синуса. Лигатура верхнего сагиттального синуса кзади от места впадения в него роландовой вены вызывает тетрапарез или тетраплегию и нередко заканчивается летальным исходом; в благополучных слу­чаях наблюдается медленное восстановление. Лигатура кпереди от места впадения этой вены может привести к временным психическим расстройствам. Чем более кпереди производится перевязка верхнего сагиттального синуса, тем это безопаснее.

Цефалогидроцеле. У детей и очень редко у взрослых при закрытых пере­ломах или трещинах черепа с разрывом твердой мозговой оболочки черепномозговая жидкость может проникнуть между покровами черепа или периостом и поверхностью кости. Это скопление ликвора под покровами черепа, сообщающееся с субарахноидальным пространством, которое образуется иногда очень быстро после травмы и имеет форму более или менее ограниченной припухлости, достигающей иногда значительных размеров, носит название Cephalocelearachnoidalis. Часто при наличии разрыва мозговой ткани устанавли­вается сообщение между этой припухлостью, располагающейся под покровами черепа, и субарахноидальным пространством и желудочком мозга, и тогда эта припухлость обозначается как cephaloceleventricularis. Мягкая и флюктуирующая припухлость, иногда пульсирующая, может быть окружена плотным реактивным валиком. Достигнув значи­тельных размеров (у детей) и вызвав растяжение мягких тканей черепа, она может как бы просвечивать через покровы черепа.

Хирургическое лечение цефалогидроцеле заключается в иссечении стенки подкожной исты и герметизации твердой мозговой оболочки путем ушития свищевого отверстия и раниопластики.