Травматическое повреждение спинного мозга
Трудоспособность больных с г. последствиями: травматического г повреждения спинного; мозга: .определяется тяжестью травмы, характером: повреждения (открытое или закрытое), локализацией процесса, одновременным повреждением спинного мозга и позвоночника, течением травматического процесса, осложнениями, развитием компенсаторных механизмов.
Для целей врачебно-трудовой экспертизы имеет значение дифференциация следующих форм травматических повреждений спинного мозга: сотрясение спинного мозга; кровоизлияние в вещество спинного мозга (гематомиелия), в его оболочки, ушиб, ранение с частичным или полным анатомическим перерывом спинного мозга. Клинико-трудовой прогноз значительно хуже при ушибе и ранении, чем при сотрясении.
Сотрясение спинного мозга. Несмотря на тяжесть клинической картины в первые дни после травмы, для сотрясения спинного мозга характерно полное восстановление нарушенных функций, а следовательно, и восстановление трудоспособности. Легкие нарушения могут исчезнуть в 2 — 3 дня, более тяжелые — через 11/2—2 недели. Сроки временной нетрудоспособности определяются в 11/2—2 недели при легком сотрясении и в 4—6 недель при тяжелом сотрясении спинного мозга, но возможны и индивидуальные колебания. В дальнейшем лицам, занятым на тяжелой физической работе или на работе, связанной с длительной ходьбой, следует на 1—2 месяца создать некоторые облегченные условия труда через ВКК. Например, слесаря- механика, обрабатывающего тяжелые детали, временно перевести на обработку легких деталей, письмоносца на селе — на работу по разборке почты и т. п. При сотрясении спинного мозга трудоспособность больных, как правило, полностью восстанавливается, и они становятся инвалидами лишь в редких случаях, когда одновременно имеется повреждение позвоночника или травма головного мозга.
Для гематомиелии характерно регрессирующее течение.
Симптомы, обусловленные преходящим сдавлением спинного мозга (параличи, расстройства функции тазовых органов), исчезают обычно в остром периоде травмы. Так как кровоизлияние чаще происходит в области шейного, реже грудного и еще реже поясничного отделов спинного мозга, то в отдаленном периоде это определяет соответствующую клиническую картину заболевания с частым поражением верхних конечностей, что определенным образом влияет на трудоспособность больных.
В остром и подостром периодах гематомиелии больные являются временно нетрудоспособными и нуждаются в стационарном лечении. В легких случаях с преобладанием чувствительных расстройств прогноз значительно лучше.
Больные часто становятся полностью трудоспособными, если даже остаются диссоциированные расстройства чувствительности. Больничный лист в таких случаях выдается до практического выздоровления — восстановления трудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности исчисляются от 1 V2—2 до 4 месяцев, а иногда, при медленно регрессирующем течении, и больше (с обязательным направлением на ВТЭК через 4 месяца).
Преобладание двигательных нарушений в виде вялого атрофического пареза, носящего стойкий характер и не поддающегося лечению, является основанием к направлению на ВТЭК. Недоступным является труд, связанный со значительным физическим напряжением, предписанными темпами, требующий тонких и точных пальцевых движений, а также работы, связанные с термическими воздействиями и пребыванием на холоде. Если указанные факторы имеют место в работе больных, а рекомендуемое трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается III группа инвалидности. При нерезко выраженных нарушениях двигательных функций лица интеллектуального труда, работающие в административно-хозяйственной должности, признаются трудоспособными. При выраженных нарушениях двигательных функций (вялый атрофический парез обеих рук) всякий труд становится недоступным и устанавливается II, а иногда и I группа инвалидности.
Гематоррахис. Для вынесения экспертного решения имеет значение наличие и степень выраженности менингорадикулярного синдрома и локализация кровоизлияния. При гематоррахисе шейной и грудной локализации прогноз обычно более благоприятный, чем при кровоизлиянии в область конского хвоста, когда в силу его анатомических особенностей гематоррахис часто осложняется слипчивым или кистозным арахноидитом. Полное восстановление нарушенных функций в этих случаях наблюдается редко, и часто остаются стойкие асимметричные атрофические парезы нижних конечностей в сочетании с расстройством функции тазовых органов. В остром периоде гематоррахиса больные временно нетрудоспособны. Сроки нетрудоспособности зависят от быстроты исчезновения болевого и менингеального синдромов. При шейной и грудной локализации процесса полное восстановление нарушенных функций наблюдается обычно в течение нескольких недель, а больничный лист выдается до выздоровления. Выписывая больных на работу, в ряде случаев следует на 1—2 месяца создать им облегченные условия труда (через ВКК) — освободить от значительного физического напряжения, постоянного вынужденного положения туловища. При наличии стойкого болевого синдрома, не поддающегося терапии, больные в зависимости от степени его выраженности признаются либо ограниченно трудоспособными — инвалидами III группы, либо полностью нетрудоспособными — инвалидами II группы.
После кровоизлияния в область конского хвоста, как правило, остаются стойкие нарушения функций, приводящие к значительному снижению трудоспособности. После ликвидации острых и подострых явлений больные в большинстве случаев подлежат направлению на ВТЭК.
При остаточных явлениях поражения конского хвоста в виде легкого атрофического пареза нижних конечностей, умеренно выраженного болевого синдрома, при ослаблении функции тазовых органов больным противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой и стоянием, в условиях резкой перемены температуры. Указанные ограничения нередко служат основанием для установления III группы инвалидности. Например, маляр V разряда, работавший на строительстве, может быть переведен на работу по окраске небольших деталей машин, детских игрушек и т. д. Рядового колхозника, выполнявшего ранее все виды тяжелого физического труда, следует перевести на сидячую работу по сортировке овощей. Лица интеллектуального труда, административно-хозяйственный состав и работавшие до травмы на легких ручных работах признаются трудоспособными. Если интеллектуальный труд связан с постоянными длительными разъездами, экспедициями (археолог, геолог, инспектор и т. п.), то больным следует рекомендовать работу по специальности кабинетного характера. Если это ведет к уменьшению объема трудовой деятельности, устанавливается III группа инвалидности.
При выраженных стойких симптомах поражения конского хвоста (корешковые боли, вялый атрофический нижний парапарез, расстройство функций тазовых органов) больные нетрудоспособны и должны быть признаны инвалидами II группы. Если болевой синдром выражен нерезко и преобладают нарушения двигательных функций и тазовые расстройства, больные могут выполнять работу в специально созданных условиях, в основном на дому: сборка небольших металлоизделий, ремонт часов, электроприборов, граверные, ювелирные работы, раскраска игрушек и т. п.
Ушиб и ранение спинного мозга. Оба вида травмы вызывают сходную патологоанатомическую и клиническую симтоматику как в остром, так и в отдаленном периодах, хотя ранение спинного мозга дает обычно более тяжелые последствия. Для клинического и трудового прогноза очень важно, имеется частичное или полное, половинное или поперечное поражение спинного мозга (последнее чаще наблюдается при ранении, чем при ушибе). Немаловажную роль играет локализация травмы. При огнестрельных ранениях спинного мозга, кроме того, возникает большая опасность осложнений, связанных с наличием инородных тел и возможностью проникновения инфекции. Определение сразу после травмы изменений позвоночника может дать ценные указания относительно механизма повреждения.
Степень нарушения функции спинного мозга и трудоспособность больных находятся в прямой зависимости от тяжести повреждения и своевременного проведения необходимых лечебных мероприятий. При частичном поперечном поражении спинного мозга иногда восстановление нарушенных функций может быть столь значительным, что больные после окончания лечения возвращаются к своей работе. Сроки временной нетрудоспособности обычно исчисляются несколькими (4—5) месяцами. Чаще остаются стойкие и выраженные нарушения двигательных функций, нередко в сочетании с расстройством функции тазовых органов, что приводит к инвалидности.
При нерезко выраженных атрофических парезах верхних конечностей больным недоступны работы, связанные со значительным физическим напряжением, требующие тонких и точных движений, предписанных темпов. Сужение круга доступных работ является основанием для установления III группы инвалидности. Лица интеллектуального труда нередко нуждаются в создании значительно облегченных условий работы, а иногда и в переводе на работу со снижением квалификации.
При нерезко выраженных парезах нижних конечностей, которые часто сочетаются с нарушением функции тазовых органов, больные не могут выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением и длительной ходьбой. Трудовые возможности значительно больше у лиц интеллектуального труда, которые чаще остаются трудоспособными.
При полном, половинном, или поперечном поражении спинного мозга, связанном с полным анатомическим или аксональным перерывом, нарушенные функции не востанавливаются, и такие больные, если они выживают, становятся тяжелыми инвалидами. Однако вовлечение больных в трудовую деятельность в индивидуально организованных условиях играет положительную роль в улучшении их общего и, главное, морального состояния.
Этому способствует также обеспечение инвалидов бесплатными мотоколясками и автомашинами с ручным управлением, что дает им возможность включиться в жизнь общества.
Инвалиды I группы с полной нижней параплегией и расстройством функции тазовых органов могут выполнять на дому целый ряд работ ручного характера: сборка радиоаппаратуры и электроарматуры, ремонт часов, изготовление кожгалантереи, мелких художественных изделий, елочных украшений и т. п. Необходимо обеспечить инвалидов доставкой сырья на дом и обратной отправкой готовой продукции. В ряде случаев требуется обеспечить больных специальными рабочими приспособлениями (прикроватный станок для работы, подставка, служащая опорой для сидения в кровати, и т. п.). Для лиц интеллектуального труда доступны редактирование, рецензирование, техническая консультация, преподавание очное и заочное, переводы с иностранных языков и пр.
Больные, ставшие инвалидами в связи с травматическим поражением спинного мозга, проходят освидетельствование во ВТЭК на общих основаниях: инвалиды III и II группы — один раз в год, инвалиды I группы — один раз в 2 года.
Бессрочная группа инвалидности может быть установлена больным с отдаленными стойкими последствиями травматического поражения спинного мозга и конского хвоста с резко выраженным нарушением двигательных функций и тазовыми расстройствами.