Травматические повреждения периферических нервов
Эти повреждения наблюдаются значительно чаще в военное, чем в мирное, время. Однако до сих пор встречается значительное количество лиц с последствиями травм периферических нервов, полученных во время войны. Кроме того, необходимо учитывать производственный, транспортный, бытовой травматизм. В связи с этим вопросы экспертизы трудоспособности и трудового устройства в отношении данного контингента больных не потеряли своего актуального значения. Необходимо подчеркнуть, что нередко возникают довольно большие трудности при вынесении экспертного решения относительно больных с последствиями травматических повреждений периферических нервов. Эти затруднения часто обусловливаются сложностью определения степени восстановления нарушенных функций, трудностью выработки показаний к трудовому устройству и оценки тяжести «дефекта» (установление группы инвалидности при сохранении трудоспособности в своей профессии по принципу «выраженного дефекта»). Надо также учитывать различный прогноз восстановления трудоспособности в близкий и отдаленный периоды после травмы. В 1943 г. Н. Н. Бурденко отмечал, что среди бойцов, уволенных в запас в связи с ранением периферических нервов, 90% являлись инвалидами. С. И. Городецкий, обследуя больных спустя 2—3 года после ранения, установил, что из 728 человек с последствиями травм периферических нервов 31 % являлись инвалидами II группы, 59% — инвалидами III группы и только 10% были признаны трудоспособными. В то же время, по данным В. Г. Муравьевой, основанным на наблюдении в нашей клинике за 548 больными, получившими на фронте ранение периферических нервов и признанными после выписки из госпиталей инвалидами II (43%) и III группы (57%), оказалось, что в отдаленный период (спустя 7—8 лет после ранения) среди этого контингента больных инвалиды II группы составляли всего лишь 1,7%, инвалиды III группы — 65,5% и были признаны трудоспособными 32,8%. Таким образом, обнаруживается четкая зависимость между сроками травмы и восстановлением трудоспособности. Выяснилось, что в годы войны стойкое снижение трудоспособности было обусловлено в первую очередь наличием болевого синдрома, а в отдаленный после травмы период — в основном нарушением двигательных функций.
В годы Великой Отечественной войны и послевоенный период советское здравоохранение и врачебно-трудовая экспертиза накопили большой опыт, в корне изменивший взгляд на показания к трудовому устройству инвалидов с поражением периферических нервов. Было доказано, что восстановительный процесс может быть значительно ускорен при активном вовлечении пострадавших конечностей в трудовую деятельность, и совершенно оставлен прежний взгляд на целесообразность щажения пораженной конечности.
Трудоспособность больных с повреждением периферических нервов зависит от тяжести поражения (сотрясение, ушиб, полный или неполный анатомический перерыв), сопутствующих осложнений (одновременное повреждение костей, суставов, сосудов, иногда крупных артериальных и венозных стволов), сочетанного поражения нескольких нервов, повреждения сплетений. Большое значение имеют срок, прошедший с момента травмы, и своевременно предпринятое активное лечение, а также развитие компенсаторных механизмов. Надо учитывать тот факт, что травмы периферических нервов верхних конечностей встречаются чаще, чем нижних. Между тем в смысле возможностей трудового устройства имеют место обратные соотношения: возможности трудового устройства значительно больше для больных с травматическим повреждением периферических нервов нижних конечностей и более ограничены при поражениях периферических нервов верхних конечностей.
В остром периоде травмы периферических нервов больные являются временно нетрудоспособными. Сроки нетрудоспособности различны в зависимости от тяжести ранения и наличия осложнений.
При сотрясении нерва в первые дни после травмы может наблюдаться полное нарушение его проводимости, однако вскоре начинается постепенное, а к 15—25-му дню полное восстановление нарушенных функций и трудоспособности. Больничный лист выдается на весь период до восстановления трудоспособности. Выписывая больных на работу, если она связана со значительным физическим напряжением, на первый период (1 — 2 месяца) следует создать облегченные условия работы по линии ВКК (освобождение от поднятия тяжестей) или, если имело место трудовое увечье, выдать больничный лист.
В острый период нередко решить вопрос о том, имеется ли полный анатомический перерыв нерва или началась его регенерация, можно только через 8 — 10 недель, в связи с чем в этот период больные являются временно нетрудоспособными. В дальнейшем, если, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, остаются стойкие нарушения функций, трудоспособность больных определяется характером и степенью выраженности нарушения функций с учетом социального критерия — профессии и условий труда. Нельзя забывать, что активное привлечение к труду больных с последствиями травм периферических нервов способствует более быстрому восстановлению функций и развитию компенсаторных механизмов. Восстановление двигательных функций осуществляется не только вследствие регенерации поврежденного нерва, но и благодаря развитию компенсаторных механизмов: двойной иннервации мышц, анастомозов от неповрежденных нервов, вовлечению в работу мышц с одинаковыми или сходными двигательными функциями.
Больным с последствиями повреждений периферических нервов верхних конечностей недоступен труд, связанный с тонкими и точными движениями пальцев, например работа пианиста, скрипача, аккордеониста, машинистки, стенографистки, ювелира, гравера, ретушера, завертчицы конфет и др. Нередко недоступным является активное схватывание и удержание различных предметов, инструментов. Эта неполноценность дефектной конечности особенно проявляется в работах, требующих активного участия обеих рук: рубка зубилом, забивание гвоздей и т. п. Когда же здоровая рука выполняет основную функцию в работе, а поврежденная — вспомогательную роль (поддерживание, прижимание предмета), больные могут выполнять некоторые виды станочных работ, работы с рубанком, напильником и др. Надо учитывать, что больные часто с трудом усваивают новые приемы, требующие участия поврежденной руки, поэтому многие стремятся вернуться к своей прежней работе.
Возможности трудового устройства определяются в известной мере и спецификой нарушения функций в зависимости от повреждения того или иного периферического нерва. Так, при выраженном парезе кисти, обусловленном повреждением срединного нерва, недоступна работа, требующая активного схватывания и тонких движений пальцами.
При выраженном травматическом неврите локтевого нерва значительно ограничена функция активного схватывания, особенно малых предметов. Затруднительны работы, связанные с тонкими манипулятивными движениями.
При поражении лучевого нерва исключается работа, сопровождающаяся схватыванием крупных и тяжелых предметов.
При поражении периферических нервов нижних конечностей затруднительными, а иногда и недоступными являются работы, связанные с длительной ходьбой, стоянием, частыми спусками и подъемами по лестнице, значительное физическое напряжение. Эти ограничения касаются в основном больных с последствиями травматического повреждения седалищного или бедренного нерва. Изолированное повреждение малого или больше- берцового нерва очень редко приводит к стойкому снижению трудоспособности.
При трудовом устройстве следует учитывать наличие вазомоторных нарушений у многих больных с последствиями травм периферических нервов. Этим больным противопоказаны работы, протекающие на холоду, в сырости.
Когда трудовое устройство больных с последствиями травм периферических нервов связано со снижением квалификации или круг доступных для них работ резко сужен, им устанавливается III группа инвалидности. Трудоспособность чаще сохраняется в профессиях интеллектуального труда, не связанных с одновременным активным участием обеих рук, а также для лиц, занятых на административно-хозяйственной работе. Значительно реже ограниченно трудоспособными (инвалидами III группы) признаются больные с травматическим повреждением периферических нервов нижних конечностей, так как возможности их трудового устройства значительно шире.
Необходимо иметь в виду, что, согласно действующему законодательству, III группа инвалидности устанавливается и вне зависимости от выполняемой работы (при полном сохранении трудоспособности в своей профессии) при стойких и необратимых последствиях повреждений и заболеваний периферической нервной системы — по принципу «выраженного дефекта». К таким дефектам относятся паралич кисти или верхней конечности, паралич нижней конечности, выраженный парез всей верхней или всей нижней конечности со значительными трофическими нарушениями. При выраженном парезе конечности отмечается значительное ограничение объема активных движений во всех суставах, выраженные атрофии мышц как дистальных, так и проксимальных отделов конечности, резкое снижение мышечной силы и тонуса. Все это сопровождается выраженным нарушением функции конечности.
Больные с отдаленными последствиями травм периферических нервов очень редко являются полностью нетрудоспособными (инвалидами II группы). В основном это наблюдается в случаях комбинированных поражений при одновременном поражении периферических нервов двух конечностей с выраженным нарушением функций или когда имеет место поражение периферических нервов одной конечности и ампутационная культя другой и т. п.
Изучение трудоспособности и фактического трудоустройства показывает, что в среднем свыше 2/3 больных в отдаленный период после черепно-мозговой травмы работает; большинство больных после травмы спинного мозга также включается в трудовую деятельность.
Для правильного трудоустройства основное значение имеет использование прежнего опыта, имеющихся у больного навыков. Переключение на новую работу, приспособление к новым условиям труда требует образования нового динамического стереотипа.
У больных, перенесших военную травму, развивается компенсация нарушенных функций, которая происходит за счет выработки приспособительных механизмов и за счет целенаправленного стремления включиться в трудовую деятельность и использовать труд как активирующий фактор. Корковая деятельность способствует выработке компенсаторных механизмов. В процессе трудовой деятельности, как показывают наблюдения на производстве, наступает компенсация: улучшается нарушенная функция и повышается производственный эффект.
Врачу-эксперту всегда следует стремиться активно вырабатывать компенсаторные механизмы путем активного вмешательства в процесс правильного трудоустройства больных и организации их трудовой деятельности. Определяя трудоспособность и показания к трудоустройству, врач-эксперт должен рекомендовать больному лечение, сочетая экспертизу трудоспособности с задачами лечения больного.