Травматические повреждения головного мозга

При травмах головного мозга требуется проведение необходимых меро­приятий, способствующих восстановлению нарушенных функций, развитию компенсаторных механизмов, предупреждению возникновения и развития осложнений, которые в дальнейшем могут привести к постоянной или дли­тельной потере трудоспособности. Во время лечения больного важно пра­вильно определить сроки временной нетрудоспособности, которые в острый период зависят от тяжести состояния, а в период выздоровления — также и от характера работы и условий труда больного. Преждевременная выписка на противопоказанную работу может привести к обострению и прогрессированию болезненного процесса и наступлению инвалидности. У некоторых больных с наличием выраженных невротических наслоений длительное выклю­чение из трудовой деятельности способствует фиксации их внимания на болезни.

Врачебно-трудовая экспертиза и рациональное трудоустройство имеют особенно большое значение при травматических повреждениях головного мозга и в отдаленный период после травмы.

Опыт 15-летнего наблюдения 2266 больных, получивших травмы в годы Великой Отечественной войны, показал, что по характеру травмы они распре­делялись следующим образом: проникающие ранения черепа были у 675 чело­век, непроникающие ранения и закрытая травма черепа — у 1006, воздуш­ная контузия — у 585.

Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимо­сти от повреждения головного мозга. Так, нарушения двигательного анализа­тора чаще имели место при проникающих ранениях черепа, вестибулярные нарушения — после закрытой травмы черепа, эпилептиформные припадки и нарушения зрительного анализатора преобладали при проникающих ране­ниях, а расстройства функции слухового анализатора — после закрытых травм, афатические и агностические явления — чаще в связи с проникающими ране­ниями.

Частота нарушения функций головного мозга в отдаленный период после травмы головного мозга, по нашим данным, характеризуется следующей таблицей.

Течение болезни при травмах головного мозга-имеет^значение при экспертизе трудоспособности и является одним из критериев трудового прог­ноза. В отдаленном периоде черепно-мозговых травм можно выделить:

1) отда­ленные “последствия проникающего ранения или закрытой травмы черепа с закончившимся частичным (неполным) восстановлением функций;

2) мед­ленно регредиентное течение.(после наступившего в начальном периоде улучше­ния) без резких колебаний в функциональном состоянии организма, с сохра­нением в течение длительного времени одной и-той же симптоматики;

3) пере­межающееся течение с периодическими колебаниями;

4) прогредиентное тече­ние с постепенным ухудшением состояния здоровья. На течение болезни, а тем самым и на прогноз трудоспособности оказывают влияние: характер травмы, локализация поражения, наличие осложнений в: отдаленном периоде, выраженность нарушений высшей нервной деятельности.

Касательные ранения, как правило, протекают легче и менее снижают трудоспособность, чем проникающие ранения черепа. При неосложненных проникающих хранениях черепа часто, имеет место регредиентное течение. При проникающих ранениях черепа, осложненных менинго-энцефалитом, абсцессом, гидроцефалией, часто бывает прогрессирующее или ремиттирующее течение (вспышки и ухудшения после периода улучшения). Нередко наблю­даются эпилептические припадки, которые возникают в связи с рубцовым процессом или наличием осколков. В результате: частого повторения эти припадки приводят к нейродинамическим нарушениям и вегетативным расстрой­ствам, что) несомненно отражается на трудоспособности больных. Еще более тяжелое течение бывает при наличии в головном мозгу, костных или металли­ческих Осколков после проникающего ранения.  Сквозные ранения протекают обычно легче слепых и симптоматика зависит от хода раневого канала и нали­чия костных осколков, которые способствуют появлению головных а болей.

При закрытых травмах черепа тяжелее протекают те случаи, при которых имело место кровоизлияние в мозг или оболочки либо размягчение мозгового вещества с образованием кисты, обусловливающей эпилептические припадки, а также случаи, когда развивается гидроцефалия. Сочетание выраженных оча­говых повреждений коры головного мозга е диффузными: изменениями корко­вой деятельности дает более тяжелое течение в/связи с нарушениям и высшей нервной деятельности. 

Врачебно-трудовая экспертиза основывается на клинико-трудовом прог­нозе, для установления которого имеет значение патогенез и клиника травма­тических поражений головного мозга. Трудоспособность больных, перенес­ших травму головного мозга, определяется:

1. тяжестью и видом травмы (открытая, закрытая травма черепа; проникающее, непроникающее ранение; сотрясение, контузия, ушиб головного мозга и т. д.);
2. стадией травматичес­кого процесса (острый, подострый, поздний периоды, отдаленные последствия);
3. характером и степенью выраженности нарушенных функций (параличи, парезы, афазии, судорожный синдром, нейро-эндокринные и вегетативные расстройства, изменения психики и т. п.);
4. течением (полное выздоровление, стойкие остаточные явления, ремиттирующее, прогрессирующее течение);
5. осложнениями (абсцесс, арахноидит, энцефалит, гидроцефалия, развитие гипертонической, язвенной болезни и др.);
6. компенсаторными возмож­ностями.

Роль компенсаторных механизмов особенно велика в процессе восстановле­ния нарушенных функций в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Компенсация нарушенных функций при травмах головного мозга происходит за счет неповрежденных его отделов на основе тесной взаимосвязи деятельно­сти различных анализаторов в коре больших полушарий. В выработке компен­саторных механизмов огромную роль играет трудовая деятельность человека. Опыт изучения трудоспособности больных с травматическими поражениями головного мозга показал, что выработка компенсаторных механизмов, как правило, происходила быстрее и лучше у работающих, чем у неработающих (инвалидов). Так, например, при нарушении функций двигательного анализа­тора, когда больной начинал заниматься физическим трудом, у него постепенно уменьшалось излишнее напряжение мышц, появлялась большая точность в работе, развивались и укреплялись функции схватывания и удерживания предметов и т. д. По данным А. И. Раструсиной, проводившей длительное наблюдение за 134 больными, перенесшими травму головного мозга с нару­шением двигательных функций, в отдаленном периоде эти нарушения сами по себе редко являлись причиной стойкого снижения трудоспособности и, таким образом, I или II группа инвалидности в основном устанавливается этим больным лишь при сочетании двигательных нарушений с афазией, при­падками, глубокими изменениями психики и т. п.

В практике врачебно-трудовой экспертизы вопросы постоянной или дли­тельной потери трудоспособности нельзя рассматривать в отрыве от вопро­сов экспертизы временной нетрудоспособности. Основным дифференциальным критерием для временной нетрудоспособности является благоприятный кли­нический и трудовой прогноз. Показанием к направлению на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) является наличие стойких выражен­ных нарушений функций, не поддающихся всем доступным методам лечения.

При таких формах травмы, как сотрясение головного мозга, отно­сящихся к наиболее легким видам травм, больные, как правило, являются временно нетрудоспособными, так как в различные сроки, зависящие от степени сотрясения, больные полностью выздоравливают и возвращаются к своей прежней работе.

При легкой степени сотрясения мозга больничный лист обычно выдается на 8 —12 дней, учитывая при этом индивидуальные особенности течения болезни. Если в работе больного имеют место значительное физическое напряжение, неблагоприятные метеорологические условия или условия измененного атмо­сферного давления, то в течение некоторого периода после травмы (от 2 недель до 2 месяцев) больного следует оградить от этих условий, предоставив ему облегченные условия работы по решению врачебно-консультационной комиссии (ВКК), или, если травма являлась результатом трудового увечья, путем выдачи на этот период больничного листа.

При сотрясении головного мозга средней степени больничный лист выда­ется обычно на 3—4 недели с соблюдением указанных выше требований.

При тяжелой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается на срок от 1,₂ до 3—4 месяцев, иногда и дольше, обязательно до полного выздоровления. Согласно действующей «Инструкции по выдаче больничных листов», больные, находящиеся на больничном листе непрерывно в течение 4 месяцев или имеющие в течение года 5 месяцев больничный лист по одному и тому же заболеванию, вне зависимости от прогноза должны быть направлены на ВТЭК, которая, освидетельствовав больного, выносит решение, руководствуясь течением заболевания. При благоприятном на ближайшее время (1—2 месяца) прогнозе ВТЭК дает заключение о необходимости дальней­шего продления больничного листа. Неблагоприятный прогноз является основанием для установления группы инвалидности.

При контузии головного мозга, так же как и при открытых травмах черепа, в остром и подостром периодах больные временно нетрудноспособны. При наличии стойких остаточных явлений или осложнений течения болезнен­ного процесса, приводящих к полной, постоянной или длительной потере трудоспособности, больные должны быть направлены на ВТЭК. В зависимости от тяжести отдаленных последствий травматического поражения головного мозга больным, согласно действующей «Инструкции по определению групп инвалидности», устанавливается соответствующая группа инвалидности.

Первая группа инвалидности устанавливается больным, у которых на­ступила полная постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждаю­щимся в постоянном постороннем уходе, помощи или надзоре. Например, I группа инвалидности должна быть установлена больным с отдаленными последствиями травмы головного мозга и выраженным гемипарезом в соче­тании с афазией или с тотальной афазией, или с травматической эпилепсией с глубокими изменениями личности, сумеречными состояниями сознания и частыми большими припадками. В ряде случаев инвалиды I группы могут быть привлечены к отдельными видам трудовой деятельности в особо органи­зованных индивидуальных условиях: работа на дому, в спеццехах и т. п.