Синдром регенерации

Клиническое восстановление функций травмированного нерва, как уже было указано, связано с морфологическим процессом прорастания осевых цилиндров из центрального отрезка нерва в дистальном направлении. При этом клинические симптомы функциональной реституции отстают во времени от морфологической регенерации, которая, по данным Б. С. Дойникова, начинается уже в конце первых или на вторые сутки после травмы и идет параллельно интенсивному дегенеративному процессу.

Восстановление функций может наступить даже при размозжении или раз­рыве нерва, которые сопровождаются полным или частичным перерывом проводимости нервных волокон, а также при расхождении отрезков переби­того нерва, но при диастазе не более 2—2,5 см. Наилучшие условия для реге­нерации создаются при «простой» перерезке нерва.

Дискуссионные вопросы генеза восстановления функций регенерирую­щего нерва были коротко изложены в начале главы. Ранними призна­ками этого восстановления являются неприятные ощущения, парестезии в виде ползания мурашек, чувство онемения или прохождения электри­ческого тока и т. д. Эти явления возникают при быстром нажатии или постукивании по проекции нерва на расстоянии 2—4 см ниже рубца. Ощуще­ние ползания мурашек проецируется в область кожной иннервации пора­женного нерва.

По наблюдениям Тинеля, симптом ползания мурашек, являющийся самым надежным феноменом начавшейся регенерации нерва, обычно появля­ется на 4—6-й неделе после ранения или после наложения шва. К этому времени может появиться восприятие грубых уколов, резких температурных раздра­жений. Тактильная чувствительность, а также восприятие локализации восста­навливаются значительно позже.

Функциональная регенерация нерва, протекающая в более или менее благоприятных условиях, обычно не сопровождается спонтанными болями. Сравнительно нерезкие болевые ощущения если и беспокоят больного, то обыч­но они появляются при движениях или грубом давлении на нервный ствол- В случаях так называемой порочной регенерации, в условиях, затрудняющих рост осевых цилиндров, при различных формах сращений с окружающими тканями, с мышцами, в случаях развития невром и т. д. на первый план высту­пают спонтанные боли, возникающие при движениях. Эти боли ощущаются больным как по ходу самого нерва, так и в дистальных отделах иннервации^ Боли иногда носят мучительный характер. Отсутствие симптома Тинеля через 3 — 4 месяца после травмы служит признаком наличия затруднений регенерации. Постукивание и резкое быстрое прижатие нервного ствола ниже места повреждения вместо ощущения ползания мурашек вызывают трудна переносимые болезненные парестезии, которые, как рассыпающиеся искры, ощущаются в дистальных отделах конечности, нередко выходя при этом за обычные области иннервации.

При благоприятных условиях регенерации постепенно начинают сгла­живаться вазомоторно-трофические расстройства. Они достаточно быстро- исчезают после операции невролиза. Приблизительно через 3 — 5 месяцев после травмы улучшается мышечный тонус, глубокая и болевая чувствитель­ность, а после этого появляются спонтанные неприятные ощущения покалы­вания и ползания мурашек. Эти парестезии усиливаются при движениях конеч­ности. К этому же времени появляется протопатическая чувствительность- с гиперпатическим элементом.

Как уже указывалось, периоду гиперпатии гисгопатологически соответ­ствует процесс прорастания еще не миелинизированных осевых цилиндров. Гиперпатический характер расстройств чувствительности может сохраняться в течение долгого времени, приблизительно до периода восстановления более или менее дифференцированных движений в пальцах.

К 4—6-му месяцу прекращается нарастание атрофии мышц и начинают намечаться первые произвольные движения в зоне моторной иннервации поврежденного нерва. Так, например, при поражении локтевого и средин­ного нервов сначала появляются легкие глобальные сгибательные движения в соответствующих пальцах, еще не дифференцированные по соответствую­щим сегментам фаланг. При поражении седалищного нерва сначала появля­ются движения в стопе, затем в пальцах. В это же время обычно намечаются признаки улучшения электровозбудимости, которая может отставать во времени от появления произвольных движений, но иногда и опережает их.

Биоэлектрические исследования Я. Л. Славуцкого и Д. Г. Жученко пока­зали, что в период регенерации нерва после его сшивания имеет место посте­пенное нарастание лабильности и появление нормальной длительности им­пульсов возбуждения. Даже в поздних стадиях восстановления на этом фоне отмечалась несколько более выраженная по сравнению с нормой асинхронность.

Мервин и сотрудники в стадии регенерации нерва нашли сочетание спон­танных токов действия со слабыми разрядами моторных единиц. Кроме того,

наблюдались широкие «пикообразные» потенциалы при волевых сокращениях, имеющие характер разрядов моторных единиц.

Осциллографические исследования Д. И. Миминошвили показали, что при распространении эфферентных импульсов через нервный рубец эти им­пульсы преобразуются в медленные потенциалы. Афферентные импульсы, имеющие ниже рубца медленный характер, наоборот, приобретают тенден­цию переходить в быстрые множественные разряды.

Сухожильные рефлексы могут долго не появляться и хронологически отстают от восстановления двигательной сферы. Через 12—15 месяцев после травмы, а нередко и позже появляются «эпикритические» формы чувствитель­ности, а движения становятся более дифференцированными.

Более или менее удовлетворительное восстановление функций нерва в некоторых случаях затягивается до 2—2 V₂ лет в зависимости от следующих причин: 1) наличия факторов, способствующих процессу регенерации, 2) уров­ня повреждения нервного ствола и 3) наличия препятствий для регенерации.