Синдром полного перерыва нервного ствола

Это анатомо-клиническое понятие соответствует полному перерыву (перерезке) нерва, очень сильному его сжатию или размозжению (костным осколком, инородным телом и т. д.) с последующей валлеровской дегенерацией перифери­ческого отрезка. Таким образом, синдром полного перерыва может клинически выявляться как при анатомическом, так и при аксональном перерыве. Обычно полный анатомический перерыв нерва сопровождается последующим рас­хождением его концов. На этом месте могут быть обнаружены инородные тела и патологические изменения ткани, которые впоследствии препятствуют регенерации нерва.

Полный анатомический перерыв в типичных случаях характеризуется некоторыми основными клиническими симптомами, часть из которых появля­ется лишь через некоторое время после ранения. При перерыве нерва сразу же наступает полный паралич и расстройство чувствительности в зонах, иннервируемых этим нервом. Однако в первые часы и сутки (иногда и больше) после ранения чувствительные и двигательные выпадения могут выходить за пределы иннервационных зон. В момент ранения больной может ощутить мгновенную боль или прохождение электрического тока в области проекции нерва.

Вегетативные и трофические расстройства в первые дни и даже недели не выявляются. Через несколько дней начинает нарастать мышечная гипо­тония. Она обычно предшествует атрофии мышц, наступающей через 10—15 дней после ранения и имеющей тенденцию к постепенному нарастанию иногда в течение ряда месяцев. Механическая возбудимость мышц вначале обычно повышена, но с течением времени, в поздних стадиях, постепенно падает вплоть до полного исчезновения. Соответствующие сухожильные рефлексы очень быстро угасают. При исследовании электровозбудимости обнаруживается полная реакция перерождения мышц, первые признаки которой появляются на 3—4-й день после ранения, а весь процесс завершается в течение последую­щих 2—3 недель.

При хронаксиметрических исследованиях обнаруживается нарастающее увеличение хронаксии нерва примерно от 2 до 5 сг. К концу 2-го месяца хро­наксия мышц доходит до 40—50 сг в разгибателях и 20— 30 сг в сгибателях.

Чувствительные расстройства, как было сказано, в первые дни после ра­нения иногда захватывают значительно большие зоны вследствие, во-первых, парабиотического состояания соседних и анастомозирующих периферических нервов, во-вторых, в результате тормозных процессов в центральных аппа­ратах. Обычно область анестезии постепенно суживается, доходя в течение нескольких недель до соответствия иннервационным зонам. Характерно отсут­ствие спонтанных болей. Многие клиницисты подчеркивали, что исчезновение так называемой глубокой болевой чувствительности при надавливании на мышцы и травмированные нервные стволы является одним из основных симпто­мов полного перерыва нерва.

Опыт показывает, что не менее важным симптомом полного перерыва или очень тяжелого повреждения нерва следует считать отсутствие болевых ощущений при сдавливании кожной складки в зоне иннервации этого нерва.

Наблюдались случаи, когда при частичном повреждении нервного ствола больной, испытывая боль при сильном сжатии кожной складки, не восприни­мал уколов булавкой. В то же время сдавление нерва на 2—4 см ниже места перерыва может дать ощущение ползания мурашек в зоне иннервации повреж­денного нерва. Появление симптома Тинеля в первые же дни после повреждения нерва говорит об отсутствии полного перерыва нервного ствола. Ощущение «ползания мурашек» при надавливании на место ранения может наблюдаться при образовании центральной невромы. Однако клинический опыт показывает, что ощущение ползания мурашек при невромах имеет явный болевой характер и значительно иррадиирует. Это говорит о том, что неврома создает в центральных аппаратах очаги возбуждения, которые могут явиться фактором, препят­ствующим процессу регенерации.

По данным большинства клиницистов, для полного анатомического перерыва нерва характерно отсутствие тяжелых вазомоторных и трофических расстройств, если не считать мышечных атрофий. Однако при развитии гной­ной инфекции трофика может нарушаться в очень резкой степени.

При изучении мышечных биотоков обнаруживается резкое уменьшение или даже исчезновение основного ритма и нарушение реципрокных взаимоот­ношений между антагонистами. Характерна стойкость этих нарушений элек­трических потенциалов.

Необходимо подчеркнуть, что такая на первый взгляд четкость симпто­матики полного перерыва нерва (при обязательном учете времени, прошедшего с момента травмы) не гарантирует в ряде случаев от диагностических ошибок. Ошибочный диагноз полного анатомического перерыва составляет 20% оши­бок диагностики характера поражения. Диагноз полного анатомического перерыва ставится реже, чем это им ст место в действительности. Реже бывает ошибочным предположение о перерыве нерва, которое не оправдывалось затем на операционном столе. Так, например, ошибочный диагноз перерыва ставится иногда в случаях контузии или частичного перерыва нервного ствола.

Интересно отметить, что в редких случаях синдром острого выпадения функций нерва развивается даже при небольшой контузии его. Дальнейшее сдавление нерва костной мозолью или рубцами в течение последующих недель вело к ошибочному диагнозу полного перерыва. Лишь через 2—3 месяца после ранения (в случаях, не осложненных тяжелой инфекцией) нарастание атрофий, увеличение хронаксии, отсутствие спонтанных болей и болей при сильном сжатии кожной складкой, нерезкость вегетативных нарушений, отсутствие симптома Тинеля и, наконец, учет анамнестических и клинико- хирургических данных — все это дает возможность поставить правильный диагноз полного перерыва. Если же исследовать мышечные и церебральные биотоки, то отсутствие улучшения электрических потенциалов под влиянием введения стимуляторов также будет говорить о полном анатомическом пере­рыве нерва.

Особенно часто ошибочный диагноз частичного повреждения нерва возможен при отсутствии полной анестезии в зоне иннервации этого нерва или при появлении незначительных движений. Тем не менее в этих случаях имеет место полный анатомический перерыв нервного ствола. Подобная клиническая картина, как подчеркивалось выше, возникает за счет, с одной стороны, соседних кожных нервов, частично перекрывающих зону иннервации поврежденного нерва, а с другой — при наличии иногда очень мощных и много­численных анастомозов между чувствительными и двигательными пучками волокон соседних нервов.

Adblock
detector