Сдавление спинного мозга и его корешков при грыжевом выпячивании межпозвоночных дисков

При повреждении позвоночника могут произойти задние гры­жевые выпадения межпозвоночных дисков, приводящие к сдавлению спинного мозга и его корешков. Наблюдения показали, что причиной корешковых болей у большинства больных с так называемым пояснично-крестцовым радикулитом было заднее грыжевое выпячивание межпозвоночных дисков. По данным З. Л. Лурье, у большинства этих больных (наблюдения над 298 боль­ными) в анамнезе отмечена травма позвоночника. Лишь у 4,4% больных можно было заподозрить инфекционное начало.

Грыжами межпозвоночных дисков чаще страдают люди пожилого и сред­него возраста, начиная с 30—35 лет, главным образом мужчины. К травматизации дисков могут приводить физическая нагрузка, внезапные мышечные напряжения и пр. По клиническим наблюдениям и секционным данным, гры­жевые выпячивания наиболее часто происходят на уровне поясничного и шей­ного отделов позвоночника, испытывающих наибольшую нагрузку. Очень редко встречаются грыжи межпозво­ночных дисков в грудном отделе позвоночника. У ряда больных сдавление спинного мозга и его корешков может быть обусловлено внедрившейся желтой связкой или же корешковый болевой синдром вызывается костным ущемле­нием спинномозговых корешков в деформированных межпозвоночных отвер­стиях .

Грыжевые выпячивания межпозвоночных дисков распределяются следу­ющим образом:

а) соответственно динамике выпадения: острые и хронические;

б) соответственно направлению грыжевого выпячивания межпозвоноч­ного диска: с центральным смещением, с латеральным смещением;

в) соответственно уровню грыжевого выпадения межпозвоночных дисков: в шейном, грудном и поясничном отделе позвоночника.

Наиболее часто происходит сдавление четвертого и пятою поясничных корешков, что зависит от значительного их диаметра.

Длительность заболевания при грыжах межпозвоночного диска колеб­лется от 1 года до 12 лет; большинство больных было оперировано в сроки от 2 до 5 лет с начала заболевания. Наибольшее количество больных, по данным этого автора, имело грыжевое выпячивание в поясничном отделе позвоночника; в половине случаев грыжа располагалась между IV и V поясничными позвонками. Лишь в единичных случаях грыжевое выпячивание располагалось в нижнешейном и грудном отделах позвоночника. У больши­нства больных имело место парамедианное расположение грыжи (вследствие препятствия, которое представляет собой задняя продольная связка).

Клиническое течение заболевания в значительной степени зависело от локализации и направления грыжевого выпячивания. Его срединное располо­жение приводит к возникновению двусторонних симметрично выраженных симптомов; при парамедианной и боковой локализации симптомы развива­ются сначала на стороне поражения и лишь затем на противоположной стороне.

При хронически протекающих грыжах межпозвоночных дисков травма позвоночника провоцирует нарастание патологических явлений.

При грыже в шейном отделе больные жалуются на перемежающиеся парестезии и корешковые боли в области шеи, лопатки и верхних конечностей, невозможность повернуть или нагнуть голову (в сторону грыжи) вследствие болезненности и мышечного напряжения. Больной старается держать голову в фиксированном положении. Боли усиливаются при кашле, чихании. Вначале боли имеют перемежающийся характер, уменьшаются при постельном режиме или вытяжении, но со временем становятся постоянными. При объективном исследовании поколачивание позвоночника на уровне грыжевого выпячивания, а иногда и несколько выше его дает усиление корешковых болей. Нагрузка по вертикальной оси позвоночника вызывает усиление болей. Могут наблю­даться атрофии, парезы и параличи мускулатуры кисти, предплечья и плеча. Сухожильные рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц, периостальные реф­лексы могут быть снижены или отсутствовать. Соответственно вовлеченным в патологический процесс корешкам обнаруживается гипестезия или анестезия. Далее возникают симптомы поражения шейного отдела спинного мозга. Нарастают спастические парезы верхних конечностей, появляются боли, иррадиирующие в верхние конечности. Могут наступить расстройства функ­ции тазовых органов. Впоследствии могут присоединиться парезы ног пирамид­ного типа с повышением коленных и ахилловых рефлексов, с клонусом стоп, появлением патологических рефлексов сгибательного и разгибательного характера.

Сдавление спинного мозга, обусловленное задним смещением межпозво­ночного диска, усугубляется натяжением зубовидной связки. В то же время зубовидная связка предохраняет задние столбы, вследствие чего сохраняется глубокая чувствительность.

Острые повреждения шейных межпозвоночных дисков с их грыжевым выпадением встречаются чаще, чем распознаются, так как распознавание их представляет значительные трудности. Разрыв и грыжевое выпадение шейных межпозвоночных дисков могут произойти без перелома позвоночника. Острое латеральное смещение шейных дисков может быть причиной возникновения тотчас после травмы позвоночника корешковых болей. Симптоматика их та же, что и при хронических грыжевых выпадениях.

Острое грыжевое выпадение межпозвоночного диска влечет за собой появление синдрома переднего сдавления шейного отдела спинного мозга, характеризующегося парезами или параличами, гипестезией на уровне пораженния при сохранности глубокой и вибрационной чувствительности. Если при этом на рентгенограммах шейного отдела позвоночника не обнаруживают костных повреждений, то должно быть заподозрено грыжевое выпадение меж­позвоночного диска.

Синдром переднего сдавления спинного мозга может быть обусловлен как переломом шейных позвонков со смещением, так и острым грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска или же комбинацией этих патологи­ческих изменений. Диагноз может быть уточнен посредством рентгенографии позвоночника.

Острое грыжевое выпадение грудных межпозвоночных дисков происходит редко вследствие прочного скрепления грудных позвонков между собой. Повреждение дисков является чаще следствием перелома со смещением, чем следствием разрыва самого диска. Разрывы грудных межпозво­ночных дисков происходят редко также в результате стабилизации грудного отдела позвоночника посредством ребер и грудины. Кайт встретился с грыжами грудных межпозвоночных дисков лишь у 10 из 1145 больных, оперированных по поводу грыжи Шморля.

Остро возникающие грыжи поясничных межпозвоночных дисков могут сопровождаться вялой параплегией с наличем блока подпаутинного простран­ства спинного мозга или без него. У большинства этих больных в отличие от грыж шейного отдела наступает значительное функциональное восстановление подвергшихся контузии элементов конского хвоста, если только не произошло их разрыва.

Хронические грыжевые выпадения поясничных межпозвоночных дисков часто приводят к появлению перемежающихся корешковых болей типа ишиальгий, усиливающихся при кашле, чихании и дефекации. Если грыжа распо­лагается по средней линии, боли бывают в обеих ногах с одновременным расстройством функций тазовых органов. У некоторых больных обнаружи­вается сколиоз, обращенный в сторону грыжи. Сгибание позвоночника в сторону поражения, а также максимальное разгибание вызывает корешковые боли. При перкуссии на уровне грыжи диска отмечается болезненность остистого отростка и возникновение корешковых болей, иррадиирующих в ногу. Симптом Лассера обычно бывает положительным. Двусторонность болей указывает на массивность грыжевого выпадения диска.

При сдавлении четвертого поясничного корешка, располагающегося между IV и V поясничными позвонками, может быть обнаружена гипестезия или анестезия в области ягодиц, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности стопы.

Гипестезия на дорсальной поверхности стопы указывает на вовлечение в. патологический процесс пятого поясничного корешка в щели между V пояснич­ным и I крестцовым позвонками. Гипестезия наружной поверхности голени, наружной поверхности стопы и V и IV пальцев указывает на поражение первого крестцового корешка (на уровне V поясничного диска и пояснично-крестцового- сочленения). При этом ахиллов рефлекс может быть снижен. Объем активных движений нижних конечностей может быть ограничен не столько вследствие парезов, сколько в результате болезненности. При грыжах поясничных дисков нередко обращает на себя внимание атрофия мускулатуры нижних конечностей. Часто обнаруживается снижение силы тыльного сгибания стопы или большого пальца. При сдавлении четвертого поясничного корешка может наступить снижение силы движений в коленном суставе, снижение или исчезновение коленного рефлекса. При нарастании сдавления появляются расстройства, функций тазовых органов.

Как видно из вышеприведенного описания клинической симптоматики грыж межпозвоночных дисков, начальными симптомами нередко являются сначала перемежающиеся, а затем постоянные корешковые боли, которые часто возникают остро после травмы, физической нагрузки или после какого- либо резкого движения. Корешковые боли отражают экстрамедуллярное распо­ложение грыжевого выпячивания диска.

Рано возникающие вследствие сдавления спинного мозга и его корешков боли обязывают к проведению дифференциального диагноза с экстрамедулляр­ными опухолями спинного мозга (невриномы, арахноидэндотелиомы).

Люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора обнару­живает при грыжах межпозвоночных дисков увеличение количества белка в ликворе (белково-клеточная диссоциация). Ликвородинамические пробы при переднем сдавлении спинного мозга в большинстве случаев не обнаруживают нарушений проходимости подпаутинного пространства.

С целью определения частичного нарушения проходимости подпаутин­ного пространства в Институте нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР применяется сканнирование с использованием радиоактивного радона или ксенона и компенсационный метод измерения ликворного давления.

Прямые указания на грыжи межпозвоночного диска в виде уплотненных его участков, вдающихся в позвоночный канал, обнаруживаются на профиль­ных рентгенограммах лишь у V3—74 больных. Косвенными указаниями на на наличие грыжи диска являются:

а) сужение межпозвоночной щели;

б) изоли­рованные клювовидные разрастания костной ткани лишь двух по соседству расположенных позвонков (в отличие от спондилоза).

Миелографию с применением различных контрастных веществ при подоз­рении на грыжу шейных межпозвоночных дисков ряд авторов считает непоказанной. Миелография успешно применяется с целью диагностики грыж пояснич­ных межпозвоночных дисков. По данным Шнейдера, лишь у 8% этих больных миелография дает отрицательные результаты. С нашей точки зрения, ввиду возможности неблагоприятных, главным образом отдаленных, последствий (арахноидит с болевым синдромом) миелография должна применяться лишь в редких случаях, когда диагностика грыжевого выпадения не может быть уточнена клиническим наблюдением и другими методами исследования.

При грыжах поясничных дисков положительные диагностические резуль­таты могут быть получены посредством пневмомиелокаудографии (введение в подпаутинное пространство спинного мозга через поясничный прокол до 100 см3 воздуха).

К сдавлению спинного мозга и его корешков может приводить гипертро­фированная и рубцово измененная желтая связка. Сдавление корешков спинного мозга может быть обусловлено деформацией (сужением) межпозвоночного отверстия. Такие сдавления корешков чаще всего диа­гностируются как грыжа межпозвоночных дисков. Во время оперативного вме­шательства хирург, произведя ламинэктомию, не обнаруживает грыжи диска и может просмотреть изолированное сдавление корешков в межпозвоночном отверстии. Важным признаком уровня сдавления корешков являются резкие корешковые боли, возникающие при скусывании остистого отростка и дужки позвонка на уровне сдавления. Тщательный осмотр помогает обнаружить сдавление заднего и переднего корешков в межпозвоночном отверстии.

Динамическое сдавление спинного мозга и его корешков — это сдавление, нарастающее при движениях позвоночника и обычно резче выраженное к концу дня. Нередко в основе динамического сдавления лежит патологическая подвижность травмированного позвоночника, его костной основы, межпозвоночных дисков и связочного аппарата.

Adblock
detector