Распознавание уровня повреждения спинного мозга

Распознавание уровня очага повреждения спинного мозга и протяжен­ности его в вертикальной и горизонтальной плоскостях проводится на основа­нии исследования чувствительных, двигательных, рефлекторных, вазомоторных, секреторных и других функций в сочетании с другими данными комплексного обследования. Протяженность очага в вертикальном направлении устанавли­вается на основании определения его верхней границы, преимущественно по данным исследования кожной чувствительности, а нижней границы пораже­ния — по данным исследования сухожильных рефлексов, защитных движений и мышечных атрофий, пробы на потоотделение и исследования рефлекторного дермографизма, а при наличии типичной гематомиелии — данными исследо­вания чувствительности. Необходимо отметить, что в остром и раннем периоде травмы позвоночника и спинного мозга при развитии спинального шока уточ­нение уровня нижней границы очага не представляется возможным. Протяжен­ность очага в горизонтальном направлении определяется на основании иссле­дования проводниковых и сегментарных нарушений.

При оценке чувствительных расстройств необходимо иметь в виду, что каждый дерматом иннервируется тремя сегментами спинного мозга. Поэтому уровень поражения спинного мозга бывает на 1 — 2 сегмента выше верхней границы расстройств чувствительности. Исключением являются повреждения на уровне нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга.

При закрытых переломах и при проникающих ранениях позвоночника на этом уровне могут одновременно повреждаться как спинной мозг, так и корешки, отходящие от расположенных выше сегментов. Вследствие этого уровень корешковых повреждений может затушевывать уровень повреждений сегментарных и ложно указывать на уровень повреждения значительно выше истинного.

Причиной ошибочного определения верхней границы очага повреждения спинного мозга может быть спинальный шок проксимального отдела спинного мозга, усугубляемый циркуляторными расстройствами, отеком спинного мозга, сопутствующей гематомой.

Необходимо учитывать, что при уточнении степени повреждения спинного мозга по поперечнику к ошибочным суждениям о более тяжелом повреждении могут также привести сопутствующие явления спинального шока, которые в раннем периоде нередко имитируют клиническую картину анатомического перерыва спинного мозга.

При повреждении верхнешейного отдела (I—IV шей­ные сегменты на уровне I— IV шейных позвонков) развиваются сначала вялый, а в последующем спастический паралич всех четырех конечностей; одышка, икота, кашель в результате паралича или раздражения диафрагмы; утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу; корешковые боли в области шеи, отдающие в затылок; расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи).

При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения глотания, гипо- или гипертермия.

При повреждении нижнешейного отдела (шейное утол­щение — V шейный — I грудной сегменты на уровне V—VII шейных позвон­ков) развивается периферический вялый паралич верхних конечностей и спасти­ческий паралич нижних; исчезают рефлексы с двуглавой (CvCVI) и трехгла­вой (CVIICVIII сегменты) мыщц, периостальный рефлекс с шиловидного от­ростка лучевой кости (CvCVII] сегменты); утрата всех видов чувствитель­ности ниже уровня повреждения; корешковые боли в верхних конечностях. Могут наблюдаться нарушения дыхания, понижение артериального давления, замедление пульса и понижение температуры, расстройства мочеиспускания по центральному типу.

При повреждении VII—VIII шейных и I грудного сегментов вследствие поражения цилиоспинального центра появляется одно- или двусторонний симптом Клода Бернара —Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока).

При повреждении грудного отдела спинного мозга на уровне V—X грудных позвонков развивается спастическая параплегия нижних конечностей; в зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы: верхние (DVIIDVIII сегменты), средние (D,xDx сегменты); нижние (DXIDXII сегменты). Расстройство чувствительности в нижней половине тела соответственно уровню поражения.

При очаге поражения на уровне V грудного сегмента утрата чувствитель­ности выявляется на уровне линии сосков грудной железы, VIII сегмента — на уровне реберных дуг, X сегмента — на уровне пупка и XII сегмента — на уровне пупартовой связки. Могут быть опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения; расстройства мочеиспускания по центральному типу.

При тяжелом поражении верхнегрудного отдела спинного мозга (D,—DIV позвонки) в процесс могут быть вовлечены и верхние конечности, что проявля­ется парезом или параличом, нередко в сочетании с синдромом Клода Берна­ра—Горнера. Двигательные нарушения в руках обычно восстанавливаются в ближайшие дни.

При повреждении поясничного утолщения, т. е. Ц—Sxсегментов спинного мозга на уровне X—XII грудных и I поясничного позвонка развивается пери­ферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный (LmIV сегменты) и ахиллов (S, „ сегменты) рефлексы. При повреждении I — 11 пояснич­ных сегментов выпадает кремастерный рефлекс. Обнаруживается утрата чув­ствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности.

Задержки мочеиспускания и дефекации сменяются недержанием. В неко­торых случаях с первых дней после травмы наблюдается истинное недержание мочи. Рано развивается цистит и появляются пролежни, имеющие тенденцию к быстрому прогрессированию. При тяжелых поражениях иногда развивается синдром острого живота, вазомоторно-трофическая гематурия, а также тяжелая адинамия вследствие повреждения надпочечников.

При повреждении конуса спинного мозга (III—V крестцовые сегменты на уровне I—II поясничных позвонков) развиваются анестезия в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации — периферического типа (обычно истинное недержание мочи и кала). Двигательная функция нижних конечностей сохранена. Анальный рефлекс не выявляется (S1V_V). Развивается импотенция.

При повреждении конского хвоста наблюдаются пери­ферический паралич нижних конечностей с расстройством мочеиспускания типа задержки или истинного недержания, утрата чувствительности на нижних конечностях и в области промежности; корешковые боли в ногах. Для непол­ного повреждения характерна асимметрия симптомов.

Так как на уровне XII грудного и I—II поясничных позвонков располага­ются эпиконус, конус и начальные отделы конского хвоста, то при комбиниро­ванном повреждении их могут возникнуть:

а)  периферический паралич нижних конечностей;

б)  утрата чувствительности на ногах и в области промежности;

в) расстройства функций тазовых органов по периферическому типу с паралитическим состоянием детрузора и сфинктера мочевого пузыря, сфинк­тера прямой кишки. Дифференциальная диагностика между повреждением эпиконуса, конуса и конского хвоста весьма трудна. При поражениях этой области часто развиваются цистит и обширные пролежни на ягодицах и крестце.

Повреждение I — V крестцовых нервов при повреж­дении крестца на уровне III крестцового позвонка и ниже. При этом повреждаются I—V крестцовые нервы ниже уровня расположения дурального мешка. Этот синдром получил наз­вание «синдрома крестцовой елочки». Клинически он проявля­ется резкими болями в области промежности и в ногах, нарушениями чувстви­тельности в области первого—пятого крестцовых корешков, расстройствами функций тазовых органов.

Adblock
detector