Повреждения слухового и лицевого нервов

Повреждения слухового и лицевого нервов в пределах внутреннего слухового канала иногда выявляются в случаях тяжелой черепно-мозговой травмы при поперечных переломах пирамиды. Массивность структуры пирамиды и ее устойчивость к травме являются при­чиной того, что в преобладающем большинстве случаев продолженные пере­ломы средней и задней черепной ямки проходят не через внутреннее, а через среднее ухо. Продолженные переломы свода черепа нередко проходят через область сосцевидных отростков позади задней стенки наружного слухового прохода, направляясь к крыше среднего уха, достигая лицевого канала лице­вого нерва дистальнее расположения коленчатого ганглия. Таким образом, преобладающее большинство поражений лицевого нерва или глухота у боль­ных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, связаны с поражением среднего уха. На материале Тернера в 1500 случаев закрытой черепно-мозговой травмы поражение лицевого нерва периферического типа наблюдалось в 46 случаях, что по частоте поражения черепномозговых нер­вов стоит на втором месте после поражения обонятельного нерва. По частоте поражения слухового нерва при переломах основания черепа занимают вто­рое место после поражения лицевого нерва, при этом если поражение слухо­вого нерва является непосредственным следствием перелома пирамиды, это сочетается, как правило, с поражением лицевого нерва.

Поражение слухового нерва проявляется различной степенью снижения слуха вплоть до односторонней глухоты, при этом костная проводимость слуха может быть сохранена. Часто имеются субъективные слуховые нару­шения в виде шума и звона. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен, так как слуховые нарушения чаще не восстанавливаются. Одновременно с поражением слуховой функции нерва могут выявиться симптомы поражения и вестибулярной его функции.

При повреждениях среднего уха понижение слуха может возникнуть в результате кровоизлияния в барабанную полость (haematotympanum), разрыва барабанной перепонки, нарушения цепи слуховых косточек и нарушения про­ходимости евстахиевой трубы. При кровоизлиянии в барабанную полость отоскопически определяется выбухание и синюшность барабанной пере­понки. Лечение тугоухости в этих случаях, как правило, консервативное, однако оно не всегда дает положительный эффект. Парацентез с целью уда­ления крови из барабанной полости применяется редко из-за опасности вторич­ной инфекции. Нарушение функции слухового нерва без одновременного пора­жения лицевого нерва может быть следствием и кровоизлияния в лабиринт.

Мгновенно проявляющийся паралич лицевого нерва является следствием либо ушиба, или сдавления нерва в поперечном отделе лицевого канала, либо в редких случаях необратимого механического повреждения нервного ствола. Появляющийся иногда через несколько дней после травмы парез или паралич лицевого нерва — следствие сдавления нерва увеличивающейся в его окруж­ности гематомой, прогрессирующим отеком нервных волокон или поражением нерва при развитии инфекционного процесса. В редких случаях парез или пара­лич лицевого нерва развивается спустя месяцы или годы после травмы, и это следует расценить как результат прогрессирования рубцовых процессов. При поражении и chordatympani наблюдаются также расстройства вкуса в передних ²/₃ языка и слюноотделения. Сочетание поражения лицевого нерва периферического характера со вкусовыми расстройствами указывает на по­вреждение canalisfacialis, в котором располагается лицевой нерв, содержащий и вкусовые волокна (chordatympani).

В преобладающем большинстве случаев (не менее чем в 90% случаев) парез или паралич лицевого нерва постепенно исчезает. Тернер изучал динамику поражения лицевого нерва периферического типа в 70 слу­чаях закрытой черепно-мозговой травмы с этим осложнением. При этом наблю­далось две формы проявления этого осложнения: в 36 случаях поражение лице­вого нерва наступало непосредственно после травмы, а в 34 случаях — спустя 2—8 дней после травмы. В последней серии наблюдений поражение нерва было полным у 11 больных, частичным — у 22 больных и у одного больного имелось двустороннее поражение, однако о степени поражения нерва в послед­нем случае автор не мог судить из-за того, что не наблюдал больного непо­средственно после травмы. В этой серии 34 случаев замедленного проявления поражения нерва выздоровление наступило у всех больных, за исключением 2, при этом у 19 больных улучшение начало отмечаться уже через несколько дней после травмы и прогрессировало до полного выздоровления в срок менее 3 недель, а у остальных это выздоровление наблюдалось в течение 4 месяцев. Из 36 больных первой группы в 17 случаях был паралич нерва, а в 19 — парез; у’/₄ больных этой группы выздоровление было неполным (6 боль­ных), либо паралич оставался стойким (3 больных); у остальных 27 больных с хорошим прогнозом улучшение начало проявляться в периоде от нескольких дней до 8 недель после травмы и закончилось выздоровлением в сроки от 3 недель до 3 месяцев после травмы. Из указанных 5 больных в обеих сериях с плохим прогнозом у 3 заболевание осложнилось острым гнойным отитом.

В процессе выздоровления, как это только становится возможным по состоянию здоровья, показаны массаж и электрическое раздражение нерва. В ряде случаев для коррегирования перерастянутых парализованных мышц показано применение изогнутой проволочной петли, введенной в резиновую трубку, один конец которой прикрепляется к ушной раковине, а второй — к углу рта. Если по истечении 2 — 3 месяцев консервативное лечение оказывается безрезультатным, а электрическое раздражение нерва не выявляет полной реакции перерождения, возникают показания к декомпрессии лицевого нерва в пределах лицевого канала. В более поздней стадии необратимого поражения нерва возникают показания к наложению анастомоза лицевого нерва с другими нервами или к корригирующим миопластическим операциям.

Повреждение многих черепномозговых нервов при переломе основания черепа, как правило, сочетается с симптоматикой тяжелого поражения мозга, с появлением стволовых симптомов и чаще всего заканчивается смертельно. Только в виде исключения поражение многих черепномозговых нервов проявляется на фоне клиники субарахноидального кровоизлияния при от­сутствии выраженных стволовых симптомов.