Поражение черепномозговых нервов

Поражение черепномозговых нервов является в первую очередь следствием трещин основания черепа, которые могут быть причиной обратимых и необра­тимых нарушений функции этих нервов. Направление трещин при переломах основания черепа может быть весьма разнообразным, но часто они проходят через большие отверстия основания черепа. Это отражается на особенностях локальной неврологической симптоматики переломов основания черепа. Черепномозговые нервы, выходящие из полости черепа через отверстия, подвергаются при этом ушибу, сдавлению, раздражению гематомой, надрыву и изредка разрыву. В некоторых случаях отчетливо проявляется картина сдавления нервов смещенными отломками костей.

Меньшее значение в происхождении поражения черепномозговых нервов имеет сдавление их вследствие быстро преходящего давления мозга на осно­вание черепа в момент травмы. Значительно большее практическое значение приобретает факт сдавления нервов (в первую очередь глазодвигательного) при давлении мозга на основание черепа в случаях нарастающей внутричереп­ной гематомы. Растяжение нервов или даже их надрывы могут быть след­ствием быстро преходящего смещения мозга в момент травмы как в случаях с переломами костей черепа, так и при отсутствии перелома.

Повреждение ядер черепномозговых нервов и их внутримозговых суб- и супрануклеарных проводящих путей может быть следствием ушиба мозговой ткани с кровоизлиянием.

На нашем материале при переломах основания черепа повреждение черепномозговых нервов было выявлено в 25% случаев. Частота повреждения черепномозговых нервов колеблется в различных статистических исчисле­ниях и зависит в первую очередь от тщательности неврологического обсле­дования.

В более позднем периоде поражение черепномозговых нервов может быть следствием развития в окружности их асептического или инфекционного воспалительного процесса или вовлечения их в формирующуюся костную мозоль.

Соответственно большой частоте перелома височной кости наиболее часто наблюдается поражение лицевого и слухового нервов, реже глазодви­гательного, отводящего и блоковидного, в редких случаях тройничного. Поражение IX, X и XII нервов чаще бывает стволового происхождения, но при переломе задней черепной ямки в редких случаях наблюдается повре­ждение их корешков. При переломах в задней черепной ямке с направлением трещин к внутреннему слуховому проходу может наблюдаться сочетанное повреждение вестибулярной и слуховой порции слухового и лицевого нервов.

В период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. при переломах основания черепа повреждение лицевого нерва было выявлено в 17,9% слу­чаев, слухового — в 16,5%, зрительного — в 8,7%, отводящего — в 4,1%, а одновременное поражение лицевого и слухового нервов — в 11,3%.

В серии 1500 случаев черепно-мозговой травмы Тернер наблюдал следующую частоту поражения отдельных черепномозговых нер­вов: обонятельный — 119, зрительный — 25, хиазма — 3, глазодвигатель­ный — 15, блоковой — 15, тройничный — 3, отводящий — 15, лицевой — 46 и блуждающий — 1.

Обонятельный нерв. При переломах передней черепной ямки выявляется нередко одностороннее или двустороннее нарушение обоняния в виде гипосмии и аносмии как следствие повреждения filiaolfactoriaпри переломах в пределах laminacribrosa. Нарушения обоняния могут быть и след­ствием отрыва filiaolfactoria при ротаторных движениях мозга. Наибольшее диагностическое значение имеет одностороннее расстройство обоняния. Нужно иметь в виду, что двухсторонняя аносмия нередко является следствием существовавшего до травмы заболевания носовой полости или носовых ходов или же бывает врожденной. Нарушение обоняния может быть при наличии лобно-базальных ушибов мозга, следствием кровоизлияния или повреждения bulbus и tractusolfactorius. Сложные нарушения обоняния, характерные для поражения обонятельных образований в пределах височной доли мозга, иногда выявляются при базальных лобно-височных ушибах мозга.

Зрительный нерв. Изолированные переломы малого крыла основной кости со смещением отломков в области канала зрительного нерва при закрытой травме черепа встречаются относительно редко. Иногда наблю­дается посредственное давление отломков на зрительный нерв и даже внедре­ние этих отломков в периневрий или в ствол нерва. Повреждения зрительного нерва чаще бывают следствием трещин в стенке канала зрительного нерва. Переломы костей основания черепа иногда проходят через канал зрительного нерва. Прингл (цит. по Е. Ж. Трону), исследовавший 174 черепа после закры­той травмы со смертельным исходом, обнаружил трещины канала зритель­ного нерва в 7,5%. Трещины канала зрительного нерва бывают не только продолжением других трещин основания черепа, но они могут возникнуть и при деформации черепа. При этом округлый просвет канала становится более или менее эллипсоидной формы, и стенка канала ломается вдоль большой оси этого эллипса. Твердая мозговая оболочка зрительного нерва одновре­менно является периостом стенки канала, а от мягкой мозговой оболочки отходит разветвленная сеть соединительнотканных перекладин, вдающихся в ствол нерва. Это способствует возникновению при переломах стенки канала нарушений кровообращения в зрительном нерве, кровотечению в межвла­галищное пространство или даже надрывам или разрывам ствола нерва в канале.

На материале Роуботема, слепота при закрытой черепно- мозговой травме наблюдалась в 0,5% случаев. Тернер изучил 46 случаев непрямых повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме (включая 25 случаев этого повреждения в серии 1500 черепно-мозговых травм — 1,6%). Разница в статистических данных Роуботема и Тернера объясняется тем, что первый включил в свою статистику только случаи полного поражения нерва, а второй — также и частичного. Часто наблю­далось сочетание поражения зрительного и других черепномозговых нервов (особенно обонятельного и глазодвигательного). Частота атрофии зритель­ных нервов при закрытой черепно-мозговой травме, по сводке Е. Ж. Трона, составляет от 3 до 6%.

Из 46 случаев поражения зрительного нерва на материале Тернера более чем в половине случаев имела место автомобильная или велосипедная травма. В 35 случаях ушиб приходился на переднюю часть головы или супраорбитальную область, в 6 — на область processusangularisexterna. В 4 случаях область ушиба неизвестна, но в 2 из них — вероятно в лобной области, только в одном случае удар приходился на заднюю часть головы с наличием от­крытого перелома теменной кости.

Клиника травматического повреждения зрительного нерва, обусловлен­ная повреждением его, расщеплением или сдавлением его в области зритель­ного канала освещена на протяжении последнего столетия в работах ряда авторов. Еще в 1897 г. Берлин представил обзор 43 наблюдений, из них 3 собственных. Диагноз травматического повреждения зрительного нерва устанавливается на основании возникновения односторонней слепоты (или резкого снижения зрения) непосредственно после закрытой травмы черепа, с амавротической неподвижностью зрачка и сохранением сочувственной реакции на свет. При офтальмоскопии вскоре после травмы обычно никаких изменений со стороны соска зрительного нерва не отмечается и только в редких случаях наблюдается как временное явление гиперемия соска, расшире­ние век или стушеванность границ. К концу первой недели начинается стушеванность границ височной половины соска, которое, постепенно усиливаясь, обычно заканчивается в течение 3—4 недель полной картиной простой атрофии зрительного нерва. В других случаях выявляется тенденция к восстановлению зрения. Иногда непосредственно после травмы обнаруживается резкое одно­стороннее снижение зрения с последующим ухудшением и исходом в слепоту. При поражении части волокон зрительного нерва возникают ограничения поля зрения, выпадения секторами или островками (скотомы). У больных с клиникой легкой и средней тяжести черепно-мозговой травмы диагноз уста­навливается непосредственно после возвращения сознания, у больных с длительной потерей сознания — соответственно периоду улучшения состоя­ния больного.

В наблюдениях Тернера даже частичное непрямое повреждение зритель­ного нерва клинически проявлялось полной слепотой на стороне поражения в течение 2—3 дней с последующим восстановлением зрения. В случаях хоро­шего прогноза в смысле значительного восстановления остроты зрения улуч­шение обычно начиналось с 3—4-го дня после травмы и быстро прогрессиро­вало. На 4-й неделе после травмы обычно можно уже говорить об окончатель­ной степени восстановления зрения. В половине случаев окончательное вос­становление остроты зрения было менее 6/60, а несколько менее чем в 1/3 случаев окончательное восстановление зрения достигало 6/12 или даже больше.

Лазорт и Андюс считают возможным у по­стели больного установить следующие соотношения между анатомической картиной поражения зрительного нерва и клиническим проявлением:

1. если внезапная односторонняя слепота с расширением зрачка и отсутствием реакции на свет не имеет тенденции к улучшению на протяжении 15 дней и при этом прогрессирует деколорация соска зрительного нерва, имеет место полное или частичное повреждение нерва или тяжелая степень его сдавления;
2. если при внезапно проявившейся слепоте с расширением зрачка, исчезновением или снижением зрачкового рефлекса на свет на протяжении ближайших дней или недель после травмы выявляется увеличение остроты зрения при сохран­ности поля зрения, есть основание полагать только частичное поврежде­ние нерва и небольшую степень его компрессии;
3. если отмечается прогрес­сирующее одностороннее снижение зрения на протяжении 3—4 недель после травмы с нарастанием деколорации соска, то это указывает на компрессию зрительного нерва.

Со времени улучшения техники рентгенографии орбиты по методике Резе в случае проявления клиники травматического поражения зрительного нерва диагноз в ряде случаев уточняется рентгенографически. Однако следует подчеркнуть, что отрицательные рентгенологические данные не снимают клинического диагноза перелома кости в области зрительного канала. Тернер в 46 случаях односторонней атрофии зрительного нерва, из которых 37 подверглись специальному прицельному рентгенологическому обследо­ванию, мог выявить изменение в области канала этого нерва только в 4 слу­чаях. Использование стереоскопической или томографической техники облег­чает выявление трещины или оскольчатого перелома в области канала. Ролле, Пофик и Леви, а также Копп обнаружили на рентгенограммах трещины в области зритель­ного отверстия во всех случаях атрофии зрительных нервов на почве закрытой черепно-мозговой травмы.

Показания к операции существуют при наличии относительно удовлет­ворительного состояния больного клиники одностороннего травматического повреждения зрительного нерва и выявления перелома или трещины в области канала зрительного нерва. При отсутствии определенных данных, говорящих о существовании этого перелома, выработать показания к операции значи­тельно сложнее. При отсутствии слепоты или при резком одностороннем снижении зрения следует придерживаться консервативной тактики, но в слу­чае быстро нарастающей слепоты возникают показания к операции.

Операция является эффективной лишь в том случае, когда она производится в ранние сроки (не позднее 4 суток) после травмы. Лейтольд, сообщивший о результатах 6 операций при травма­тических повреждениях зрительного нерва, получил эффект в виде значитель­ного восстановления зрительной функции только у 2 больных, у которых операция была произведена через 2 часа и 6 часов после травмы. Особенно настойчивы показания в случаях, где до травмы зрение отсутствует на один глаз, а после травмы возникает слепота на второй глаз в связи с его повреж­дением в пределах канала зрительного нерва.

Цель оперативного вмешательства — ликвидация сдавления нерва путем удаления крыши канала зрительного нерва трансфронтальным подходом. При оскольчатом переломе и сдавлении нерва отломками кости или даже при частичном внедрении их в нерв производится удаление этих отломков. При выявлении трещины производят удаление крыши канала. При резком отеке нерва показаны надсечки его эпиневрия. Если одновременно имеется распространенный перелом передней черепной ямки с разрывом твердой мозговой оболочки и образованием ликворного свища, производят ушива­ние дефекта твердой мозговой оболочки или уничтожение свищевого хода с помощью мышечной тампонады.

Поражение хиазмы при травме черепа наблюдается редко. Это обуслов­лено тем, что повреждение хиазмы сопровождается смертельным кровотече­нием из сосудов, окружающих ее кольцом. Е. Ж. Трон среди 210 больных с заболеваниями хиазмы наблюдал лишь трех с травмой хиазмы. Брента и Денис собрали из литературы 64 случая повреждения хиазмы при черепно-мозговой травме и сообщили об одном собственном наблюдении. Боисдорф из 246 больных с переломами основания черепа ни у одного не наблюдал повреждения хиазмы.

Повреждение хиазмы клинически проявляется соответствующими изме­нениями поля зрения, зависящими от особенностей случая (полная битемпоральная гемианопсия при повреждении медиальной части хиазмы с вовлече­нием одних только перекрещенных волокон, битемпоральная гемианопсия с асимметрией дефектов полей зрения обоих глаз при поражении переднего угла хиазмы с частичным вовлечением одного из зрительных нервов или с частичным поражением перекрещенных волокон в хиазме и т. д.), пониже­нием остроты зрения и развитием простой атрофии зрительных нервов. Иногда в качестве сопутствующих симптомов наблюдаются эндокринные расстрой­ства (чаще всего несахарное мочеизнурение) и поражение близлежащих черепномозговых нервов.

Повреждение хиазмы при огнестрельных ранениях черепа встречается еще реже, так как смертельные кровотечения из сосудов основания мозга встречаются чаще, чем при закрытой травме. Е. Ж. Трон указывает, что в литературе описано лишь 3 случая травматического повреждения хиазмы в период первой мировой войны и сообщил о 2 собственных наблюдениях во время Великой Отечественной войны. Относительно редко наблюдается прогрессирующее падение зрения по типу развития оптико-хиазмального арахноидита, как следствие организации кровоизлияний и развития спаеч­ного процесса.