Показания к хирургическому лечению травматической эпилепсии

Н. Н. Бурденко отмечал, что показания к хирургическому лечению эпилепсии зависели от взглядов на ее этиологию и патогенез, а также указывал, что наряду с выяснением природы процессов, вызывающих эпилепти­ческие припадки, необходимо решение вопросов о сроках оперативных вмеша­тельств, об операбильности и неоперабильности, о методах операций.

Отрицательные или слабо положительные результаты, которые были получены при таких вмешательствах по поводу эпилепсии, как симпати­ческая ганглиотомия, денервация каротидного синуса и т. п., привели к необ­ходимости наиболее дифференцированного применения хирургического лече­ния. Это обусловливало в свою очередь сочетание хирургических методов лечения с консервативными.

Более углубленное изучение клиники эпилепсии, чему способствовало широкое применение пневмоэнцефалографии, значительно расширило круг этиологических факторов этой болезни. Это выдвинуло на первый план роль местного ирритативного фактора в возникновении эпилепсии во многих слу­чаях, что в свою очередь расширило показания к хирургическому лечению.

Многие авторы сообщили о более благоприятных результатах хирурги­ческого лечения при джексоновских припадках, т. е. в тех случаях, когда пора­жение имеет более местный характер.

При обсуждении показаний к хирургическому лечению эпилептических припадков в отдаленные сроки после черепно-мозговых ранений нельзя не отметить, что эпилептические припадки более постоянны при тяжелых местных повреждениях и менее благоприятном заживлении черепно-мозговой раны.

А. А. Арендт, рассматривая отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу эпилептических припадков, отметил, что если пер­вичная обработка черепно-мозговой раны была произведена в течение первых 3 дней, то результат операций был положительным в 81% и отрицательным в 19% случаев. Чем позже производилась первичная обработка раны, тем хуже были результаты последующих оперативных вмешательств. При необрабо­танных ранах положительный результат наблюдался только в 15%, отрицатель­ный — в 85% случаев. Показания к хирургическому лечению эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений, получившие широкое освещение в литературе, основываются в большинстве случаев на необходимости уст­ранения ирритативных факторов (межоболочечные и внутримозговые гема­томы, подпаутинные внутримозговые кисты, костные осколки, металлические инородные тела, рубцы и т. п.).

А. А. Арендт при определении показаний к операции при эпилептических при­падках после черепно-мозговых ранений учитывает значение различных факторов: воспали­тельного, инфекционного, рубцового, патологию кровообращения и ликворообращения и такие явления, как отек мозга и нарушения тканевого обмена в мозгу.

Ней на основе изучения 350 оперированных им больных подтверждает зна­чение нарушений ликворообращения, способствующих возникновению припадков.

А. Л. Поленов и В. А. Гойхман следующим образом определяют показания к хирургическому лечению эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений: пока­зания морфологического порядка (рубцы, кисты, костные осколки и т. д.), показания клини­ческого порядка (эпилептические состояния, не поддающиеся консервативному лечению, частые эпилептические припадки, припадки с наклонностью к генерализации). Противопо­казаниями авторы считают:

  1. множественные морфологические изменения;
  2. недоступные хирургическому удалению инородные тела, глубоко рассеянные в мозговом веществе;
  3. диффузный характер изменений в мозгу;
  4. небольшую давность эпилептических припадков, а также редкость их.

При хирургическом лечении послетравматических эпилептических при­падков перед нейрохирургом стоят сложные задачи. Они заключаются не только в устранении патологического очага, но и в создании условий, которые обеспе­чивали бы более физиологическое существование мозга как органа. В послед­нем смысле одним из важных ^моментов является пластическое закрытие дефектов черепа.

Многие авторы полученные ими результаты хирургического лечения склонны ставить в зависимость от характера местных изменений тканей — величины рубцового замещения и т. п., а также примененного способа хирургического вмешатель­ства и его радикальности.

Пенфилд результаты хирургического лечения травматической эпилепсии ставит в прямую зависимость от метода оперативного вмешатель­ства. Принципиально важным он считает полное удаление рубцов и соседних корковых очагов.

Для определения локализации последних используется электроэнцефало­графия.

Особо следует отметить, что в данном случае только большие сроки наблю­дения (не менее 6 — 8 лет) могут дать правильное представление о результатах произведенных оперативных вмешательств.

Касаясь вопроса о показаниях к хирургическому лечению послетравмати­ческих эпилептических припадков в том разрезе, в каком он обычно возникает перед невропатологом, работающим в нейрохирургическом учреждении, необходимо подчеркнуть, что неизменно приходится сталкиваться со слож­ными сочетаниями самых различных моментов. Приходится учитывать явле­ния морфологического порядка, вытекающие из характера самого ранения, перенесенных осложнений и т. п., наряду с этим чисто клинические факторы, как течение эпилептических припадков, форма проявления их и т. п. Показа­ния к хирургическому лечению не могут рассматриваться в отрыве от оценки общего развития травматической болезни мозга у данного больного и без учета давности ранения, времени, в течение которого наблюдаются припадки, и т. д.

Рассматривая патологические изменения под углом зрения их ирритатив- ного действия, необходимо иметь в виду ряд важных обстоятельств. В первую очередь следует отметить рубцовый комплекс с его структурными особенност­ями и различными процессами, протекающими в ткани рубца, причем воспали­тельные явления играют далеко не последнюю роль. Наряду с этим требуют внимания патологические процессы, которые развиваются в непосредствен­ной связи с рубцеванием. В зависимости от характера развивающихся патоло­гических процессов и наибольшей выраженности тех или иных изменений можно говорить о преимущественном значении Рубцовых или рубцово-атрофических, или ликвородинамических и т. п. изменений.

Соответствующее внимание должно быть уделено определению зоны эпилептогенного поражения на основе клинических данных о типе эпилепти­ческого припадка, очаговом его начале, а также по данным электроэнцефало­графического исследования. Важно уточнить отношение зоны эпилептогенного поражения к тем местным изменениям, которые играют роль патологического очага, непосредственно подвергающегося хирургическому воздействию. Близ­кое расположение эпилептогенной зоны к месту основного поражения следует рассматривать как благоприятное обстоятельство, так как более пол­ное устранение ирритативного фактора может дать лучшие результаты. При отдаленном расположении эпилептогенной зоны от места основного пораже­ния или когда полное устранение причин, оказывающих раздражающее дей­ствие, не представляется возможным, трудно ожидать исчезновения эпилепти­ческих припадков в последующем.

Благоприятный результат оперативного лечения нельзя не связать с отно­сительно ранним сроком самой операции, известной ограниченностью зоны поражения, а также радикальным устранением соответствующих вредных факторов.

У некоторых больных при общем положительном результате оператив­ного вмешательства могут наблюдаться одиночные припадки. Оно могут возникать через большие промежутки времени и зачастую провоцируются каким-нибудь внешним воздействием.

Нередко наблюдается уменьшение тяжести эпилептических припадков после произведенной операции. Эпилептические припадки в этих случаях могут носить абортивный характер или форму частичных и кратковременных судорожных приступов. Иногда весь приступ сводится только к отдельным симптомам (вестибулярное головокружение, вегетативные или чувствительные явления и т. д.), имевшим место и прежде в составе большого судорожного припадка. В этих наблюдениях характер припадка говорит о преимуществен­ном поражении все той же корковой зоны, но при этом весь процесс эпилепти­ческого возбуждения остается сугубо ограниченным.

В других наблюдениях проявление эпилептических симптомов связано иногда с соседними корковыми зонами. До операции эти эпилептические симптомы могут быть не особенно отчетливо выраженными; они находятся как бы на заднем плане ввиду наличия тяжелых судорожных припадков. В этом смысле особого внимания заслуживают приступы вестибулярного головокружения, на которые нередко жалуются больные. Такие приступы могут иногда длительно наблюдаться, в то время как судорожные припадки уже прекратились. Иногда возможно появление новых для данного боль­ного симптомов, протекающих в виде кратковременных психосенсорных приступов большей или меньшей сложности, малых припадков и т. п. Они появляются в разные сроки после операции, иногда бывают довольно значительными.

Наряду с прекращением тяжелых судорожных припадков отмечается улучшение общего состояния больного, уменьшение общей головной боли, а также местных болевых явлений, известное улучшение корковых функций. Оперативное вмешательство, сочетающееся с пластическим закрытием дефекта черепа, является более эффективным в отношении устранения головной боли, чему в значительной мере содействует нормализация спинномозгового давле­ния. Это улучшение в состоянии больного сопровож­дается уменьшением иррадиации патологических ритмов на электроэнцефа­лограмме, уменьшением явлений ирритации; может иметь место более четкое концентрирование эпилептоидных разрядов в одной какой-нибудь области коры мозга.

При определении показаний к хирургическому лечению следует иметь в виду не только степень местного поражения, но и выраженность распростра­ненных изменений (фиброз мозговых оболочек, наличие зарубцевавшихся контузионных очагов), которые в значительной мере расширяют эпилептогенную зону и подвергают раздражающему действию большое количество нервных элементов. В связи со всем этим эпилептогенная зона может быть более широкой, и эпилептоидная активность в электроэнцефалограмме носит более распространенный или диффузный характер.

При более обширных поражениях, когда имеют место уже необратимые патологические изменения и когда имеется больше условий для постоянных и глубоких нейродинамических нарушений, успех оперативного вмешательства менее благоприятен.

Однако и в этом случае вопрос о показанности оперативного вмеша­тельства не всегда должен решаться отрицательно, учитывая возможность хотя бы частичного облегчения.

Необходимо остановиться на показаниях к хирургическому лечению эпилептических припадков в поздних фазах травматической болезни головного мозга, через многие годы после ранения. Следует подчеркнуть, что течение травматической болезни головного мозга может иметь более и менее добро­качественную форму. В числе признаков, характеризующих ту или иную форму, особого внимания заслуживает степень восстановления нарушенных функций, нарастание психических нарушений и т. д. Важным обстоятельством является клиническое проявление припадков и характер их течения. При этом может быть лучше или хуже выражена функциональная способность коры мозга к развитию соответствующих компенсаций, в частности по отношению к нару­шениям, наблюдающимся после припадков.

Данные электроэнцефалографического исследования привлекают внима­ние к характеру эпилептоидной активности, в первую очередь к поражению той или иной области и к общему функциональному состоянию коры мозга.

С целью иллюстрации приведем следующее наблюдение.

Больной Н. с ранением правой теменной области 11-летней давности. Первичная тре­панация в первые дни. Левосторонняя гемиплегия. Начало восстановления движений на 7-м месяце. Через 4 года после ранения припадки судорог в левых конечностях, без потери соз­нания, вначале редкие. Спустя 3 года временами учащение припадков до 7—8 в месяц. Общие припадки начинались с судорог левой руки. Повторяющиеся серии припадков. Медикамен­тозное лечение без длительного эффекта.

При поступлении: костный дефект в правой теменной области 5×5 см, два металли­ческих осколка в глубине затылочной доли мозга. Менингеальные симптомы и симптомы повышения внутричерепного давления отсутствуют. Поведение правильное, к своему состо­янию критичен. Спонтанный нистагм; асимметрия калорической реакции. Асимметрия левого угла рта. Левосторонний гемипарез с большей слабостью кисти и стопы, повышение тонуса и рефлексов; левосторонняя гемигипестезия с нарушением глубокой чувствительности в кисти и стопе. Рефлекс Майера слева отсутствует. Рефлекс Бабинского слева. Спинномоз­говая жидкость: повышение белка до 0,42°/00; давление 100 мм водяного столба.

Электроэнцефалография: альфа-ритм, неравномерный по амплитуде, частотой 9 в 1 секунду, хорошо выражен преимущественно в задних отделах мозга, в передних отделах полушарий альфа-ритм редуцирован, больше в правом полушарии. В правом височно-теменном отведении высокоамплитудные колебания эпилептоидного характера.

При пневмоэнцефалографии треугольник правого желудочка выбухает к операционному дефекту; наличие большой порэнцефалии, доходящей до костного дефекта.

Оперативное вмешательство: удаление оболочечно-мозгового рубца, вскрытие несколь­ких кистозных полостей, сообщающихся с полостью желудочка. Дефект в твердой мозговой оболочке закрыт лоскутом из фасции. Произведена пластика дефекта черепа органическим стеклом.

В течение 4 лет наблюдения эпилептические припадки отсутствовали.

В некоторых случаях при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению особенно обращали на себя внимание следующие моменты: наличие обширных морфологических изменений, подтверждаемых пневмоэнцефало- графией, выраженность общих изменений функционального состояния коры мозга, имеющих отражение в изменениях ЭЭГ, отсутствие очаговости в клини­ческом проявлении припадков, а также очерченного фокуса эпилептогенного поражения в ЭЭГ. Учитывая все это, иногда приходилось считать оперативное вмешательство нецелесообразным.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больной В. с сегментарным ранением лобно-теменной области справа 11-летней дав­ности, с наличием двух костных дефектов (одного в лобной области 2х2,5 см и другого в теменной области 6×5 см); костные осколки в полости черепа. Остаточные симптомы: нарушение обоняния, легкий спонтанный и вялый рефлекторный нистагм, левосторонний геми- парез со значительной слабостью в кисти, повышением тонуса и рефлексов, нарушение чув­ствительности. Гипомимия, общая скованность, брадикинезия. Значительное снижение интеллекта. Эпилептические припадки с 6-го месяца после ранения, временами частые, нередко сериями. Припадки протекают с общими судорогами и ранней потерей сознания. После операции пластического закрытия дефекта лобной кости, произведенной спустя 5 лет после ранения, припадки продолжались с прежней частотой.

Электроэнцефалография: альфа-ритм отсутствует, во всех областях коры мозга — дель­та-волны небольшой амплитуды, более выраженные в правом полушарии, эпилептоидные импульсы диффузного характера.

Пневмоэнцефалография: смещение расширенных желудочков вправо, значительное расширение правого желудочка с резким выбуханием его тела к костным дефектам.

Общая оценка клинических данных позволяла предположить, что в данном наблюдении имеет место нарастающее течение травматической болезни мозга с развитием ряда пато­логических изменений как местного, так и общего характера. Это сопровождалось наличием стационарных очаговых симптомов выпадения коркового и подкоркового происхождения в сочетании с нарастанием интеллектуального снижения. Особого внимания заслуживал стой­кий характер эпилептических припадков. При решении вопроса о показаниях к хирурги­ческому лечению соответствующее значение придавали распространенному характеру пора­жения, учитывая данные пневмоэнцефалографии. Принималось во внимание общее снижение электрической активности на ЭЭГ и наличие диффузного характера эпилептоидной актив­ности. Сопоставление перечисленных данных позволило считать оперативное вмешательство нецелесообразным.

Adblock
detector