Общие данные о клиническом течении процессов рубцевания мозговой раны

Клинические проявления этих процессов зависят от формы ранения, фазы рубцевания процесса, обширности и глубины его, развития местных и общих ликворо динамических нарушений,- а также от наличия или отсутствия инфекци­онных осложнений.

Согласно данным Л. И. Смирнова, развитие оболочечно-мозгового рубца после более легких и неосложненно протекающих черепно-мозговых ранений имеет место к 4—5-й неделе после ранения и в более тяжелых случаях—к 3—4-му месяцу. Однако длительность организации оболочечно-мозгового рубца может быть значительно более продолжительной. Следует отметить также, что поздний период травматической болезни головного мозга, кото­рый характеризуется тем, что к этому времени заканчивается формирование рубца на месте травматического повреждения мозга, может длиться 1—1¹/₂ года, нередко значительно дольше — ряд лет. В этом случае речь идет о значительно продолженном, затянувшемся позднем периоде.

М. Ю. Рапопорт в ряде работ излагает клинические особен­ности, связанные со сроками рубцевания мозговой раны, характером ранения и неосложненным или осложненным течением рубцового процесса. При огра­ниченном корково-подкорковом ранении в случае благоприятного течения эпителизация соединительнотканного кожного рубца обычно наступает через 1—2месяца после ранения. К этому времени могут отсутствовать симптомы повышения внутричерепного давления. Гнездные симптомы, обусловленные первичным поражением, кровоизлияниями и отечно-воспалительной регионар­ной реакцией, обычно выражены нерезко; в ряде случаев они минимальны или клинически не определяются. Спинномозговая жидкость не изменена в своем составе; лишь иногда наблюдается незначительное повышение белка.

Симптомы текущего оболочечно-мозгового рубцевания в ряде случаев встречаются в течение первого полугодия. Они характеризуются болевыми ощущениями в области костного дефекта, что объясняется сращениями над­костницы с твердой мозговой оболочкой. Может иметь место головная боль, временами достигающая большой интенсивности и сопровождающаяся ос­лаблением пульсации в костном дефекте и западением рубца, иногда замед­лением пульса. В периоды нарастания головной боли выявляется некоторая загруженность, может выявляться нерезко выраженное нарастание симптомов первичного поражения. При этом менингеальные симптомы слабо выражены или отсутствуют. Спинномозговое давление повышается. При исследовании спинномозговой жидкости иногда обнаруживают небольшой плеоцитоз, затем исчезающий; содержание белка остается в обычных пределах. Несмотря на относительную умеренность клинических симптомов и их колебания, возни­кает необходимость исключения возможности очагового нагноения, в связи с чем целесообразно применение пневмоэнцефалографии. На пневмоэнцефалограммах обнаруживаются изменения, соответствующие оболочечным и моз­говым рубцовым изменениям. Они обычно выражаются в незначительном пологом выбухании стенки желудочка по направлению к костному дефекту. Выявляется недостаточное заполнение воздухом собарахноидальных щелей по своду в пораженной доле мозга, а также нередко—расширение цистерн основания мозга.

В процессе заживления более значительных мозговых ран (сегментарно-бороздчатые ранения, глубокие корково-подкорковые ранения) при отсутствии инфекционных осложнений (на 3—4-м месяце после ранения) по мере ис­чезновения перифокальных реактивно-воспалительных и дисциркуляторных явлений наблюдается отчетливый регресс общих и гнездных Симптомов. К этому времени в спинномозговой жидкости содержание белка и цитоз становятся нормальными. Наблюдавшиеся у некоторых больных отдельные эпилептические припадки чаще носят очаговый характер. Производившаяся в этих случаях пневмоэнцефалография (на 5—6-м месяце после ранения) вы­являет куполообразное выбухание стенки желудочка в направлении костного дефекта; при этом рубцовое смещение всей желудочковой системы выражено нерезко или минимально.

Описанные клинические проявления в своих наблюдениях М. Ю. Рапопорт объясняет не вполне закончившимся процессом формирования мозгового рубца, а также наличием сопутствующих явлений нарушения ликворциркуляции. Относительно умеренная деформация стенки желудочка мозга на стороне ранения ставится в зависимость от преимущественно глиофибриллярного и аргирофильного строения мозгового рубца.

Однако значительная часть мозговых ран заживает после более или менее выраженного местного нагноения, сопровождающегося менинго-энцефалитом, явлениями перивентрикулярного энцефалита и при наличии пролапса мозга. Это характерно для обширных, но относительно поверхностных ранений (касательные ранения), корково-подкорковых сегментарных ранений, глубо­ких подкорковых паравентрикулярных ранений. Сюда же относятся много­осколочные ранения с пронизыванием мозгового вещества несколькими узкими раневыми каналами и значительным размозжением мозговой ткани у входного отверстия.

Речь идет о тех черепно-мозговых ранениях, когда условия для инфи­цирования мозговой раны и развития инфекционного осложнения были наиболее выраженными.

Следует отметить разнообразие проявлений послетравматических энце­фалитов и менингитов. Оно вытекает из ряда существенных особенностей: характера морфологических изменений (гнойные формы, негнойные асепти­ческие формы), основной локализации патологического процесса, времени возникновения (ранние, поздние), характера течения (острые, хронические; первичные, вторичные), степени распространения (ограниченные, диф­фузные).

На основе характера клинического течения выделяется вяло текущая доброкачественная ограниченная форма травматического энцефалита в отли­чие от другой формы — диффузного флегмонозного злокачественного энце­фалита.

Ю. В. Коновалов излагает клинику очаговых форм энцефалита при проникающих черепно-мозговых ранениях в промежуточном периоде, исходя из основной локализации энцефалитического процесса. Он выделяет очаго­вый менинго-энцефалит, гнездный субкортикальный, или интрацеребральный, энцефалит и пристеночный желудочковый, или паравентрикулярный, энце­фалит. Иногда эти процессы клинически характеризовались маловыраженными реактивно-воспалительными перифокальными явлениями; в ряде же наблю­дений — тяжелыми проявлениями с летальным исходом.

В случаях, когда в ранних стадиях травматической болезни имели место воспалительные осложнения (острый первичный менинго-энцефалит, нагно­ение раны с сопутствующим менинго-энцефалитом, вторичный поздний огра­ниченный менинго-энцефалит, абсцесс мозга), к моменту окончания форми­рования оболочечно-мозгового рубца клиническое течение отличалось опреде­ленными особенностями. Они выражаются, согласно данным М. Ю. Рапопорта, прежде всего в замедленном регрессе общемозговых симптомов и симптомов с места повреждения.

В подобных наблюдениях имеют место головная боль, часто общего характера, явления психической вялости, загруженности. К этому времени иногда сохраняется еще отек сосков зрительных нервов. Отчетливо выражены местные боли с локализацией в зоне бывшего ранения. Могут иметь место пахименингеальные головные боли различной локализации — в области надбровья, в парасагиттальной лобной, парасагиттальной теменной или в затылочной области. Из менингеальных симптомов длительно может оста­ваться симптом Кернига, выраженный незначительно. Иногда отмечается относительно медленное восстановление функций, нарушенных в связи с ране­нием и перенесенными ранее воспалительными осложнениями. Ряд дефектов — психические нарушения, очаговые симптомы с места повреждения — может быть стойким. Нередко выявляется умеренное повышение белка в спинно­мозговой жидкости, постепенно уменьшающееся, и небольшой лимфоцитар- ный плеоцитоз.

Спинномозговое давление может быть умеренно повышенным (220— 240 мм водяного столба).

Отмеченную картину заболевания зачастую дополняют вегетативные симптомы: явления сердечно-сосудистой дистонии, повышенная потливость, быстрая утомляемость, общая слабость и т. д. Нередкими являются го­ловокружения, иногда типичного системного характера, сопровождаю­щиеся рядом вегетативных явлений (тошнота, сердцебиение, изменение частоты пульса, общая потливость, побледнение или покраснение лица, похолодание конечностей). У подобных больных часто наблюдаются эпи­лептические припадки.

На пневмоэнцефалограмме обнаруживается резкое подтягивание стенки желудочка и смещение всей желудочковой системы в направлении костного дефекта.

Подобное явление наблюдалось и в случаях многоосколочных ране­ний в связи с коллагеновым рубцеванием у входного отверстия. Отмечались явления арахноидита, особенно выраженные на выпуклой поверхности мозга, а также наличие внутренней гидроцефалии.