Морфологическое и патофизиологическое обоснование учения о травматической болезни головного мозга
Морфологические изменения головного мозга, развивающиеся в связи с черепно-мозговым ранением, очень разнообразны и обусловливаются многими факторами.
Последние группируются следующим образом:
1) характер черепно-мозгового ранения в зависимости от вида ранящего снаряда (пулевое, осколочное ранение), механизма развития огнестрельного ранения (касательные, сквозные, слепые, рикошетирующие ранения), топографии, области повреждения (фронто-назо-орбито-церебральное, парасагиттальное, ранение основания черепа и т. д.), глубины повреждения мозга (корковое, корково-подкорковое ранение, ранение с повреждением стенок желудочков мозга — паравентрикулярное и трансвентрикулярное);
2) лечение на первых этапах (своевременность и качество хирургической помощи, применение антисептических, бактериостатических, медикаментозных средств), условия ухода, условия транспортировки;
3) особенности самого организма как целого, состояние его в момент ранения, состояние защитных и приспособительных механизмов.
Центральное место занимают деструктивные изменения (размозжения, некрозы) мозгового вещества, непосредственно связанные с основным этиологическим моментом — травмой. Сопутствующие этим процессам нарушения кровообращения, мелкие и крупные кровоизлияния в свою очередь вызывают деструктивные изменения мозговой ткани. Это сочетается с нарушениями водного обмена и ликворообращения (отек, набухание ткани мозга; внутренняя гидроцефалия; гидропс субарахноидальных щелей и цистерн). Явления транссудации комбинируются с явлениями эксудации, миграцией лейкоцитов и гематогенных гистиоцитов. Развиваются вторичные реактивные явления — плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация (особенно выраженные в оболочках мозга) по соседству с рассасывающимися и организующимися некротическими участками. Явления эксудации и пролиферации наблюдаются вокруг инородных тел с образованием своеобразных гранулем.
Следует отметить, что в комплексе явлений, характеризующих раневой процесс, явления дисциркуляторного характера, воспалительные и регенеративные не только патогенетически тесно связаны между собой, но и развиваются как единый целостный процесс.
Морфологические изменения варьируют в зависимости от развития ограниченных и распространенных нагноений: нагноение мозговой раны, абсцесс мозга, наружный гнойный пахименингит, нагноение формирующегося рубцового комплекса на месте раневого повреждения, нагноение гранулем инородного тела, гнойный лептоменинго-энцефалит, гнойное флегмонозное воспаление мозга, перивентрикулярный гнойный энцефалит (мозговая эмпиема).
Отмечая сложный характер патологических процессов при черепно-мозговых ранениях, П. Е. Снесарев выделяет следующие его основные компоненты:
- элементарный, неосложненный раневой процесс;
- инфекционные осложнения;
- размягчения;
- абсцессы;
- набухание мозга;
- пролабирование;
- кровоизлияния;
- кровяные кисты.
Указанные компоненты весьма сложно переплетаются, наслаиваются друг на друга и осложняют друг друга. Именно поэтому, отмечает П. Е. Снесарев, нельзя приравнивать общий патологический процесс при черепно-мозговых ранениях к арифметической сумме его компонентов.
Л. И. Смирнов подчеркивал сложную комплексность патологических явлений, тканевых изменений и патофизиологических процессов при черепно-мозговой травме. При этом Л. И. Смирнов большое значение придавал следующим основным факторам:
1) в основе патологических явлений лежит единство этиологического фактора, а именно: патогенное воздействие на мозг механической энергии; независимо от способа и механизма приложения этой энергии (ранение, ушиб, сотрясение, сдавление) основное ядро патологоанатомической картины будет состоять из первичных травматических некрозов, расстройств ликворо- и кровообращения и организационных процессов;
2) обусловленные черепно-мозговой травмой патоморфологические и патофизиологические явления развертываются в определенной последовательности. Эта закономерность смены одних явлений другими позволяет различать в течении болезни ряд стадий, причем каждая из них характеризуется своими патоморфологическими изменениями и патофизиологическими процессами.
Патоморфологические изменения в любой период развития болезни характеризуются состоянием очагов травматического некроза (процессами заживления), состоянием циркуляторных механизмов (крово- и ликворообращения), отсутствием или наличием осложнений и характером последних.
Исходя из этих основных характеристик, Л. И. Смирнов различал следующие пять стадий травматической болезни головного мозга.
1) Начальный период — период непосредственного патогенного действия механической энергии с явлениями, им непосредственно вызванными. Это сопряжено с максимальной выраженностью функциональных расстройств циркуляторных механизмов. В этом периоде мало выражены тканевые и клеточные реакции в месте непосредственного приложения травматического агента.
2) Ранний период — период тканевых реакций, который характеризуется процессами очищения тканевого дефекта от продуктов распада мозговой ткани и крови мобилизацией в месте повреждения глиозных элементов, развитием реактивного негнойного воспаления на отдалении, лабильностью циркуляторных механизмов и ранними осложнениями.
3) Промежуточный период — период развертывания рубцеобразования и более поздних осложнений.
4) Поздний период — период закончившегося рубцеобразования и полной ликвидации осложнений раннего и промежуточного периодов.
5) Резидуальное состояние — период сформированного рубца.
Длительность каждого из этих периодов в различных случаях неодинакова и определяется многими моментами. Заслуживает внимания тот факт, что при черепно-мозговых ранениях, помимо непосредственного размозжения мозговой ткани ранящим снарядом, всегда имеются ушибы мозга о поверхности костей черепа, сотрясение мозга, изменения гидростатического давления, что значительно расширяет область первичных травматических некрозов. Немаловажное значение имеют воспалительные осложнения (негнойные и гнойные), развивающиеся в различные периоды. Большую роль играют в указанном смысле индивидуальные особенности организма, перенесшего травму.
Следовательно, патологические процессы, вызванные механической травмой непосредственно после ее нанесения, подвергаются сложному развитию на протяжении всего заболевания, вплоть до резидуальных состояний, и представляют собой общее заболевание организма.
Разнообразие проявлений этого заболевания объединяется единством этиологии, единством патологической анатомии, единством патофизиологических механизмов, единством развития и исходов, единством осложнений, из которых главными являются инфекционные и дисциркуляторные. Эта совокупность патологических процессов, непосредственно обусловленных черепно-мозговой травмой и развивающихся в связи с последней, и названа Л. И. Смирновым травматической болезнью головного мозга.
Травматическая болезнь — это заболевание всего мозга с его нейронами, синаптическими аппаратами, циркуляторными механизмами, регуляторами крово- и ликворообращения, механизмами водного обмена. Патологические явления распространяются при этом на всю центральную нервную систему. В этом комплексе патологических реакций, возникших в ответ на травму мозга, организм выступает как целое с его защитными механизмами, определяющими течение раневого процесса, заживление мозговой раны, исход травматической болезни.