Ликворея из ушей и носа

Ликворея из ушей и носа является безусловным признаком перелома основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки. Истечение ликвора из ушей, как правило, прекращается в остром периоде заболевания; оно длится обычно один или несколько дней, реже несколько недель. Стойкое истечение ликвора из ушей в хронической стадии заболевания является редкостью и требует оперативного вмешательства, ибо часто ведет к инфекционному менингиту. Длительно существующую на протяжении ряда месяцев и лет ликворею из уха мы наблюдали лишь у 2 больных.

Истечение ликвора через нос приблизительно в половине случаев длится не более нескольких дней и прекращается после заполнения дефектов твердой мозговой оболочки и кости сгустками крови и фибрином. Следует заметить, что незначительную ликворею иногда можно спутать с серозным отделяемым из носа и ушей при травме этих областей. Ликвор в виде бесцветной жидкости по каплям выделяется из носа; это истечение усиливается при напряжении и нагибании головы. В первые сутки ликвор может быть кровянистым либо вследствие одновременного кровотечения из носа, либо в редких случаях вследствие субарахноидального кровоизлияния.

В дальнейшем ликвор быстро просветляется. При трудности дифферен­циации ликвореи и серозного отделяемого из слизистой носа необходимо биохимическое исследование жидкости. Выявление сахара указывает на то, что исследуемая жидкость является ликвором.

В большинстве случаев в момент травмы воздухоносные пазухи стерильны, и это уменьшает опасность вторичной инфекции. Однако во всех подобных случаях длительное назначение антибиотиков (на срок не менее 3 недель) является обязательным с целью профилактики инфекционных осложнений. В редких случаях ликворея из носа длится на протяжении ряда месяцев и лет, почти никогда не вызывая инфекционного менингита. Затем она либо прекращается, либо возникают оперативные показания к ликвидации лик­вореи.

Различают два вида хронической ринореи:

1. существующую с момента травмы;
2. возникшую через несколько дней после травмы либо в период выздо­ровления, либо спустя ряд месяцев или лет после травмы.

В случаях возникно­вения ликвореи спустя несколько дней или недель после травмы обычно проис­ходит вначале блокада фистулы кровяным сгустком, отечной слизистой при­даточных пазух носа и поврежденными тканями. В последующем в связи с рассасыванием кровяного сгустка, сморщиванием отечной ткани, изменением положения головы или повышением внутричерепного давления эта блокада исчезает и фистула открывается. Значительно труднее объяснить возникно­вение ликвореи спустя ряд месяцев после травмы.. При этом можно думать либо о сморщивании поврежденной ткани, временно блокирующей фистулу, либо даже о постепенно развивающемся некротическом асептическом про­цессе в области повреждения этмоидальной кости в связи с нарушением ее питания. При рассасывании поврежденного участка кости в области повре­ждения твердой мозговой оболочки возникает фистула. Асептический некро­тический процесс можно связать либо с прекращением кровоснабжения кости по гаверсовым каналам при переломе, либо с недостаточностью кровоснаб­жения при отрыве сосудов, направляющихся к кости от твердой мозговой оболочки и разорвавшихся в момент травмы.

В ряде этих случаев выявляется ликворная гипотензия, которая может смениться повышением внутричерепного давления в период прекращения ликвореи. Наряду с ликвореей при переломах основания черепа может иметь место так называемая скрытая ликворея с истечением ликвора в клетчатку. Сращение твердой мозговой оболочки с костями основания черепа объясняет частоту разрыва оболочки и развитие при этом ликвореи.

Скрытая длительная ликворея при переломах основания черепа наблю­дается очень редко.

Больная Д. В., 38 лет, обследована в поликлинике больницы имени С. П. Боткина в апреле 1958 г. В 1943 г. получила тяжелую закрытую черепно-мозговую травму с перело­мом в области левой лобной пазухи. Потеря сознания в течение часа. Постельный режим в течение месяца. На протяжении нескольких недель была рвота, головная боль и недо­могание.

В дальнейшем работоспособность полностью восстановилась, и на протяжении после­дующих 15 лет работала врачом. Однако все годы отмечалась головная боль базально- оболочечного типа и периодически появлялся резкий отек в области лица с резкой отеч­ностью слизистой носа вплоть до закрытия носовых ходов, с обильным выделением сероз­ной жидкости из левой ноздри. Осмотр этой жидкости отклонил предположение о наличии открытой ликвореи. Анализ заболевания указывал на наличие скрытой клапанной ликвореи в связи с переломом передней черепной ямки. Периодически происходило пропотевание ликвора через костно-оболочечный свищ в мягкие ткани головы, с усиленной реактивной секре­цией отделяемого слизистой носовых ходов слева. Явления скрытой ликвореи появлялись один раз в несколько месяцев и длились обычно в течение 2—3 дней, сопровождаясь усиле­нием головной боли.