Корково-подкорковая локализация абсцессов

Для этих случаев характерен сравнительно малый объем очагов нагноения и хоро­шая их отграниченность, что является, по-видимому, причиной позднего появления и относительной умеренности общемозговых и менингеальных симптомов.

Нередко первые симптомы заболевания выражаются в появлении эпи­лептических припадков спустя несколько лет после ранения. Иногда это сочетается с временными усилениями головной боли и появлением болезнен­ности в области рубца.

Эпилептические припадки в течение какого-то срока, иногда года и не­скольких лет, могут быть довольно редкими. При этом они бывают строго очаговыми и соответствуют зоне бывшего ранения. Иногда вначале они носят характер ограниченных приступов, которые сводятся в основном к начальным симптомам припадка. Так, при локализации ранения вблизи центральных извилин мозга эпилептические проявления могут выражаться вначале в огра­ниченных моторных или сенсомоторных приступах и лишь через некоторое время могут появиться генерализованные припадки.

В других случаях с самого начала имеют место общие припадки.

Первое проявление заболевания иногда принимает форму серии эпи­лептических припадков, сопровождающихся головной болью, местными болезненными ощущениями в области рубца, общей вялостью. За этим может следовать довольно продолжительный период времени без каких-либо прояв­лений. В дальнейшем возобновление эпилептических припадков идет с появ­лением нарастающих общемозговых симптомов и очаговых симптомов вы­падения.

Отличительной особенностью данной категории наблюдений является то, что на фоне увеличивающихся общемозговых симптомов и возрастающих очаговых симптомов раздражения имеет место появление симптомов выпаде­ния коркового характера.

Последнее может быть связано с тем, что нарастание симптомов идет за счет поражения соседних корковых зон. Так, например, в одном наблюде­нии сагиттального ранения области центральных извилин при наличии оста­точных симптомов со стороны стопы нарастание очаговых явлений, обус­ловленных абсцессом, проявилось парезом руки.

Развертывание симптомов в явной стадии абсцесса зависит от его вели­чины, отграничения и реактивных процессов в мозговой ткани. Симптомы повышения внутричерепного давления могут быть умеренными; застойные явления на дне глаз отсутствуют. Также умеренно выражены менингеальные симптомы.

Изменения в спинномозговой жидкости сводятся к повышению белка (в отдельных случаях достигает 0,9—1_%) при появлении изредка неболь­шого плеоцитоза. Повышение спинномозгового давления зачастую выражается в цифрах 240 — 300 мм водяного столба.

Электроэнцефалографическое исследование нередко выявляет при угне­тении альфа-ритма наличие во всех областях коры медленных патологиче­ских волн, более частых в зоне поражения. Эти изменения могут сочетаться с наличием эпилептоидных разрядов.

Пневмоэнцефалография обнаруживает изменения, указывающие на раз­витие объемного процесса. Иногда это сводится только к явлениям уплощения стенок соответствующего желудочка сверху или сбоку при одновременном небольшом смещении III желудо , а в противоположную сторону; в ряде случаев наряду с незаполнением воздухом части желудочка на пораженной стороне выявляется смещение вс й желудочковой системы в противополож­ную сторону.

Иллюстративными являю г я следующие наблюдения.

Больной Ф., 27 лет, 5 октября 1941 г. получил ранение в правую переднетеменную область с проникновением группы мелких костных осколков в теменную долю на небольшую глубину. Кратковременная потеря сознания. Вскоре заживление раны. Очаговые симптомы отсутство­вали. Через 5 лет после ранения, среди полного здоровья, кратковременный приступ онемения и покалывания в левой кисти. Через несколько дней повторение подобного приступа. Спустя месяц — приступ, во время которого ощущение онемения распространилось с кисти на предплечье и плечо, за этим следовала непродолжительная слабость в руке. Время от времени подобные приступы повторялись. Появилась головная боль и болезненность в обла­сти рубца. Подобное состояние продолжалось 8 месяцев. В мае 1947 г. частые приступы оне­мения, начинающиеся с левой кисти, распространяющиеся на всю руку и левую половину лица, сопровождающиеся клоническими судорогами. В июле — припадок общих судорог. Резкое усиление головной боли, вялость. Заметное нарастание головной боли, иррадиация боли в правое глазное яблоко; усиление боли в области рубца. В объективном статусе — легкий двусторонний симптом Кернига; небольшой парез VII нерва слева по центральному типу.

Пневмоэнцефалография — смещение левого бокового и III желудочков влево и отсут­ствие воздуха в правом желудочке.

Операция — расширение костного дефекта в левой переднетеменной области и иссе­чение оболочечно-мозгового рубца, включающего абсцесс.

Иногда наблюдается волнообразное нарас­тание клинических явлений. Это сказывается прежде всего в появлении значительной голов­ной боли, признаков оболочечного раздраже­ния, учащении эпилептических припадков. Подоб­ное может отмечаться значительное время, вслед за чем имеет место уже более стойкое нарастание клинических явлений.

В одном из наблюдений (ранение лобной области справа) первые симптомы абсцесса вы­разились в появлении припадков премоторного типа, а в явной стадии абсцесса было отмечено появление теменных (левосторонняя гемигипестезия) и височных симптомов в виде приступов вестибулярных головокружений.

В подобных случаях решающим мо­ментом является не только величина абсцесса, направление его роста, но в немалой степени и распространение реак­тивных изменений в мозговой ткани и оболочках.

При непосредственном переходе абсцесса в явную стадию нередко наблю­дается динамическое развитие эпилептического синдрома в форме учащения припадков, принимавших более тяжелую форму.

Иногда припадки становились более генерализованными, иногда в пред- припадочном периоде наблюдалось ухудшение самочувствия, усиление голов­ной боли.

Более тяжелым становилось послеприпадочное состояние: состояние оглушенности, вялости, доходящее до степени аспонтанности, дополнялось выявлением менингеальных и гнездных симптомов, которые затем могли стать стационарными.

Явная фаза абсцесса в наблюдениях данной категории протекает с уме­ренно выраженными признаками повышения внутричерепного давления и оболочечными симптомами при довольно значительных гнездных симпто­мах, в первую очередь симптомах раздражения.

Иногда же нарастание клинических явлений сопряжено с более четким выяв­лением общемозговых и менингеальных симптомов при наличии уже неболь­ших вторичных стволовых признаков.

В этом отношении демонстративным является следующее наблюдение.

Больной Л., 28 лет, получил ранение в правую теменно-затылочную область с наличием группы костных осколков на небольшой глубине в теменной доле и проникновением метал­лического осколка в базально-внутренние отделы затылочной доли. Стойкая левосторонняя гемианопсия. Первые клинические признаки абсцесса выразились в появлении очаговых припадков через 5 лет после ранения: общие клонически-тонические судороги с потерей соз­нания, начинающиеся с парестезий в левой кисти. Дальнейшее течение характеризовалось учащением припадков. Появилась головная боль пахименингеального характера. В последу­ющем — симптомы повышения внутричерепного давления, отечность на дне глаз; напря­жение затылка и несколько более выраженный симптом Кернига. В спинномозговой жид­кости повышение белка до 1,51_%.

Нарастание очаговых симптомов — легкий парез левых конечностей, больше в кисти, нарушение поверхностных видов чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Двусторонний рефлекс Бабинского. Явления диссоциации мышечного тонуса в левых конеч­ностях с повышением тонуса в ноге. Нарастание симптома Кернига. Перечисленные симптомы свидетельствовали о корково-подкорковом распространении процесса в теменной доле со вторичным влиянием на стволовые системы.

Удаленный на операции рубцовый конгломерат имел размеры 6x7x3 см. Верхнюю его часть составлял оболочечно-надкостничный рубец большой плотности. Остальная часть, соответствующая мозговому рубцу, содержала абсцессы.

Более широкое распространение перифокальной воспалительной реакции с переходом ее на перивентрикулярную зону в значительной мере усложняет

клиническую картину. Появляются выраженные головные боли, которые принимают гипертензионный характер, и застойные явления на глазном дне. Наблюдается диссоциация тонических рефлексов с преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц; заметно увеличиваются оча­говые симптомы выпадения. В спинномозговой жидкости—повышение содер­жания белка.

Больной П., 30 лет, получил ранение в левую теменную парасагиттальную область с проникновением металлического осколка на небольшую глубину. Первые симптомы абсцесса выразились в появлении эпилептических припадков джексоновского типа через 2 года после ранения. В последующем — частое повторение припадков; нарастание головной боли, при­нявшей гипертензионный характер; застойные явления на глазном дне, увеличение очаго­вых симптомов выпадения. В составе спинномозговой жидкости отклонений не обна­ружено.

Развитие явной стадии абсцесса шло с признаками, указывающими на поражение пара- вентрикулярной зоны, — диссоциация тонических рефлексов (преобладание симптома Кер­нига), диссоциация мышечного тонуса в паретичных конечностях. Это сопровождалось появлением дислокационных симптомов (парез взора вверх, двусторонние пирамидные рефлексы). На операции в левой теменной области удален конгломерат рубцовой ткани, содержавший крупный абсцесс. Тяжелое состояние с резким нарастанием менингеального синдрома; вторичные стволовые симптомы. В спинномозговой жидкости большое содержание белка (4,9%) и плеоцитоз (2000 в 1 мм³) смешанного состава. Смерть.

Анатомический диагноз: затянувшийся поздний период после слепого теменного оско­лочного ранения. Поверхностное расположение металлического осколка в верхней теменной.

дольке и глубокое внедрение костных осколков. Абсцесс по ходу зарубцевавшегося раневого канала. Хронический продуктивный перивентрикулярный энцефалит с грануляционными разрастаниями внутри левого бокового желудочка. Хронический продуктивный арахноидит. Состояние после операции иссечения абсцесса с частью рубца. Флегмонозное воспаление мозга, прогрессирующий ущемленный пролапс с геморрагическим размягчением мозгового вещества; гнойный цереброспинальный лептоменингит и перивентрикулярный энцефалит.