Клиническое исследование больных с травмой позвоночника и спинного мозга

Обследование больных должно включать:

1. Изучение состояния позвоночника посредством осмотра, пальпации, перкуссии, а также посредством рентгенологического исследования.
2. Исследование состояния внутренних органов, грудной, брюшной поло­стей и таза.
3. Неврологическое исследование.
4. Исследование проходимости подпаутинного пространства спинного мозга и состава ликвора.

При наличии соответствующих условий целесообразно произвести: хронаксиметрию, исследование лабильности нервно-мышечных синапсов, пото­отделения с применением йод-крахмальной пробы по Минору.

Кроме обычных физикальных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и пр.) и рентгенологических методов, рекомендуются исследование пузырного рефлекса (цистометрия) с одновременной рентгеноцистографией, исследование мочи, электрокардиография, исследование сосудистых реакций на адреналин в областях с нарушенной и клинически сохранной иннервацией, капилляроскопия.

Клинический анализ крови должен быть дополнен исследованием регио­нарного лейкоцитоза в областях с нарушенной и сохранной иннервацией. Необходимо также произвести исследование желудочной секреции и антитокси­ческой функции печени по Пытелю-Квику.

Комплексное клиническое обследование больного позволяет в той или иной мере ответить на ранее поставленные вопросы, а также определить степень обратимости посттравматических изменений спинного мозга, уточ­нить показания к оперативному вмешательству и послеоперационный прог­ноз. При этом решающей является динамика клинических симптомов пора­жения спинного мозга.

Все больные с повреждением позвоночника и спинного мозга должны обследоваться в лежачем положении (на животе или на боку).

Исследование позвоночника. При осмотре необходимо обратить вни­мание на характер, локализацию и распространенность повреждений кожных покровов соответственно проекции позвоночника и в прилежащих областях (царапины, ссадины, кровоподтеки, раны, при наличии сквозных огнестрельных ранений — выходное и входное отверстия). Наличие огнестрельных или коло­тых ран соответственно проекции позвоночника указывает на возможность повреждения спинного мозга. Последнее иногда подтверждается наличием ликвореи и выделением в рану спинномозгового детрита. Можно обнаружить отклонения оси позвоночника от обычного ее положения (о положении ее при осмотре можно судить по линии остистых отростков), изменения нормальных лордозов и кифозов, деформацию позвоночника — патологические кифозы. В некоторых случаях выявляется ступенчатость линии остистых отростков, зависящая от выстояния отдельных остистых отростков или же западения их. При повреждениях грудного отдела позвоночника следует осмотреть грудную клетку и обратить внимание на положение и симметричность ребер.

Ощупывание позвоночника начинают с остистых отростков, что позво­ляет уточнить наличие деформаций позвоночника. У ряда больных удается обнаружить болезненность, патологическую подвижность остистых отростков, крепитацию остистых реже поперечных отростков. При комбинированных ранениях грудной клетки и позвоночника во время пальпации можно обнару­жить подкожную эмфизему.

Болезненность позвоночника, в частности остистых отростков, на уровне повреждения может быть обнаружена посредством легкого поколачивания пальцем. Ощупывание через рот позволяет обнаружить деформацию III, IV шейных позвонков при их переломах со смещением. Исследования под­вижности позвоночника и болезненности его при осевой нагрузке на голову должны быть исключены или проводятся с большой осторожностью только после предварительной рентгенографии.

Рентгенография позвоночника позволяет обнаружить травмати­ческую деструкцию различных его отделов (переломы дужек, переломы тел позвонков со смещением, наличие инородных тел соответственно проекции позвоночного канала и пр.).

Спондилография дает возможность обнаружить имевшиеся до травмы заболевания позвоночника (гемангиома, миелома, разрушение тел позвонков метастазом раковой опухоли, туберкулезный спондилит и пр.).

Правильная оценка значения обнаруженных деструкций позвоночника может быть дана лишь при сопоставлении рентгенологических изменений с данными осмотра, пальпации позвоночника, с данными неврологического исследования, особенно если учесть, что в некоторых случаях тяжесть поврежде­ния позвоночника не соответствует тяжести повреждения спинного мозга, его оболочек и корешков. Наряду с этим отсутствие рентгенологических призна­ков повреждения позвоночника не исключает возможности травматического поражения спинного мозга.

Неврологическое исследование. Общее состояние больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, которое должно учитываться при определении показаний к оперативному вмешательству, бывает обуслов­лено тяжестью повреждения спинного мозга, сопутствующим повреждением головного мозга, комбинированным повреждением органов грудной, брюшной полостей и малого таза.

Состояние больных может быть отягощено сочетанным повреждением кровеносных сосудов, а также развитием острой инфекции.

Сопутствующее повреждение головного мозга, в частности бульбарного отдела, наиболее часто встречается при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Вовлечение в патологический процесс продолговатого мозга может усугубляться восходящим его отеком и набуханием. На первый план при этом выступают расстройства дыхания. Дыхание у подобных больных за­труднено, нередко хрипящее, учащенное. При нарастании патологических явле­ний дыхание становится периодическим, типа Биота или Чейн-Стокса. К рас­стройствам дыхания могут присоединиться сердечно-сосудистые нарушения и затруднения глотания. Нарушение этих важных жизненных функций является частой причиной смерти больных в ближайшие часы и дни после травмы.

Вопрос о показаниях к оперативному вмешательству у этих больных должен ставиться с большой осторожностью. Данные о компрессии шейного отдела спинного мозга, постепенное нарастание расстройств дыхания и других бульбарных симптомов в продолжение большего или меньшего промежутка времени после травмы указывают на развитие восходящего отека продолго­ватого мозга, что является показанием к срочной декомпрессивной ламинэктомии, а при необходимости — и к декомпрессивной трепанации задней череп­ной ямки.

Одновременно при нарастающих расстройствах дыхания могут возник­нуть показания к трахеотомии, а в дальнейшем — и к применению вспомога­тельного или управляемого аппаратного искусственного дыхания.

Повреждение позвоночника и спинного мозга может быть осложнено травматическим шоком. Такие больные вялы, апатичны. Артериальное дав­ление у них значительно понижено: максимальное до 70 — 50 мм рт. ст., мини­мальное до 50 — 40 мм рт. ст. Это чаще всего наблюдается при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга.

И. Я. Раздольский отмечает, что при повреждениях спинного мозга насту­пает снижение венозного давления. Понижение артериального давления может сопровождаться значительным (до 32 — 30°) снижением температуры тела. В редких случаях чаще при повреждениях шейного отдела спинного мозга может возникнуть гипертермия. Температура тела при этом повышается уже в первые сутки до 39 — 40°.

О центральном происхождении подобной гипертермии можно судить по извращению обычных соотношений между кожной, аксиллярной и ректальной температурой.

Распознавание травматического шока, осложняющего травму позвоноч­ника и спинного мозга, очень важно потому, что перед тем как предпринима­ется раннее хирургическое лечение, больные должны быть выведены из этого состояния.

Потеря сознания при повреждениях позвоночника и спинного мозга наблю­дается тем чаще, чем выше уровень повреждения. По данным И. Я. Раздольского, при тяжелых поражениях верхнешейного отдела спинного мозга нару­шения сознания были отмечены более чем у 50% больных, при поражениях нижнешейного отдела Спинного мозга — у 25%, а при повреждении верхнегруд­ного отдела — у 12%. И. Я. Раздольский считает, что основной причиной потери сознания является возникающее в коре головного мозга разлитое торможение вследствие внезапного притока к ней потока нервных импульсов по аффе­рентным путям спинного мозга в момент его повреждения. Следует иметь в виду, что потеря сознания может быть обусловлена комбинированным повреж­дением спинного и головного мозга.