Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга
Больные с травмой позвоночника, спинного мозга и конского хвоста составляют от 1 до 4% общего количества больных с различными видами травм, а больные с переломом позвоночника — 5,5 — 6,5% по отношению ко всем больным с переломами костей.
Подавляющее большинство в мирное время составляют больные с закрытыми повреждениями. Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлено промышленным, сельскохозяйственным и транспортным травматизмом.
Меньшая часть этих повреждений является следствием спортивных, бытовых и прочих травм.
А. В. Бондарчук и А. К. Приходько указывают, что 59—68% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга (осложненные переломы позвоночника). 3. В. Базилевская наблюдала переломы позвоночника у 6,3% больных с переломами костей скелета. Среди них повреждение спинного мозга при открытых переломах позвоночника отмечено у 80%, при разрывах связок и диска — у 86,6% и при переломах тел и дужек — у 66,6% больных.
С 1950 по 1956 г. в клиниках МОНИКИ находилось 4179 больных с переломом костей различной локализации, из них 233 человека (5,5%) были с переломами позвоночника.
У третьей части больных (70 человек) были осложненные переломы позвоночника.
Большинство авторов обращает внимание на то, что при закрытых переломах позвоночника наиболее часто повреждается XII грудной, I поясничный и V—VI шейные позвонки.
Среди 666 больных с переломом позвоночника наибольшую группу составили больные с переломами тел позвонков (486 человек), на втором месте находились больные с переломами поперечных отростков (85 человек), на третьем месте — с комбинированными переломами тел и отростков позвонков (47 человек).
Чаще всего поражался один позвонок, реже — два, еще реже — три и наиболее редко — 4 позвонка. И. К. Казакевич для характеристики повреждения тел позвонков при закрытых переломах позвоночника приводит следующие данные.
Клиновидное сплющивание отмечено во всех случаях, осложненных косым переломом переднего края.
В условиях военного времени частота боевой травмы позвоночника и спинного мозга колеблется в пределах от 0,3 до 3,4%.
Несмотря на относительно небольшую частоту повреждений позвоночника и спинного мозга, вследствие своей тяжести они всегда привлекали особое внимание хирургов и невропатологов.
Наиболее обоснованным и принятым в клинике в настоящее время является следующее подразделение повреждений позвоночника и спинного мозга: открытые повреждения позвоночника и спинного мозга — с нарушением целости кожных покровов — и закрытые повреждения — без нарушения целости кожных покровов.
Закрытые повреждения делятся на три группы:
- повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;
- повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга;
- повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.
По классификации А. В. Бондарчука, Д. Г. Гольдберга, И. Я. Раздольского, которую мы приводим с небольшими изменениями, среди закрытых повреждений позвоночника выделяют:
- ушибы;
- переломы:
- вывихи;
- переломы — вывихи или переломы со смешением;
- растяжения и разрывы связочного аппарата;
- отрывы замыкающих пластинок;
- повреждения межпозвоночных дисков с грыжевым выпячиванием их в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля) или в полость позвоночного канала. Во втором случае различают центральное и латеральное смещение межпозвоночного диска.
По своему возникновению и развитию смещение дисков после травмы позвоночника может быть острым или хроническим, постепенно нарастающим.
По характеру повреждения различных анатомических образований позвоночника различают:
- Повреждения связочного аппарата — дисторзии и разрывы.
- Повреждения связочно-суставного аппарата, сопровождающиеся вывихом или подвывихом позвоночника, а при одновременном повреждении межпозвоночного диска и смещением его.
- Повреждения тел позвонков в виде трещин, кровоизлияний и микроструктурных изменений.
- Переломы тел позвонков: а) компрессионные, б) оскольчатые, в) поперечные, г) отрывы замыкающих пластинок.
- Переломы заднего полукольца позвонков: а) дужек, б) суставных отростков, в) поперечных отростков, г) остистых отростков.
- Переломы-вывихи позвоночника с повреждением связочно-суставного аппарата.
- Комбинированные переломы тел и дужек: а) без смешения, б) со смещением.
При всех видах повреждений позвоночника и спинного мозга выделяют повреждения: а) шейного отдела, б) грудного отдела, в) пояснично-крестцового отдела и конского хвоста.
В каждой из упомянутых групп с повреждениями позвоночника и спинного мозга должно быть проведено подразделение больных в зависимости от степени повреждения спинного мозга: а) с полным нарушением проводимости спинного мозга, б) с частичным нарушением проводимости, в) с отсутствием нарушений проводимости. Отдельную группу составляют наиболее тяжелые больные с комбинированным повреждением позвоночника, спинного мозга и внутренних органов, располагающихся в грудной и брюшной полостях, а также в малом тазу.
Особо должна быть выделена группа больных с комбинированными повреждениями позвоночника и спинного мозга, черепа и головного мозга. Клиническая характеристика этой группы тяжелых больных не нашла еще должного освещения в литературе. В нее входят главным образом больные с травмой шейного отдела позвоночника или по оси позвоночника, например при падении на голову или на крестец.
Тяжесть состояния этих больных и серьезность прогноза при сочетанном поражении спинного и головного мозга связана также с ограничением компенсаторных возможностей спинного мозга, которые наиболее выражены при сохранности трофического влияния коры.
К открытым повреждениям позвоночника и спинного мозга относятся огнестрельные и колото-резаные ранения. Из огнестрельных ранений по виду ранящего оружия выделяют ранения пулевые и осколочные (осколки снарядов, мин, авиабомб).
По механизму ранения различают сквозные, слепые и касательные ранения. В зависимости от характера ранения позвоночника и позвоночного канала выделяют повреждения проникающие и непроникакщие.
Проникающим называют такое повреждение позвоночника, при котором нарушается целость стенки позвоночного канала, а непроникающим — повреждение, не сопровождающееся нарушением целости его стенок.
Естественно, что опасность инфицирования спинного’ мозга и его оболочек при проникающем повреждении позвоночника особенно велика.
Очень полезной оказалась клинико-рентгено-анатомическая классификация, предложенная в годы Великой Отечественной войны Н. С. Косинской.
По Н. С. Косинской, огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга соответственно направлению раневого канала по отношению к позвоночнику и позвоночному каналу делятся на пять типов:
- раневой канал пересекает позвоночник, т. е. ранящий снаряд проходит через позвоночный канал;
- раневой канал заканчивается в позвоночном канале, в котором задерживается ранящий снаряд;
- раневой канал разрушает стенки позвоночного канала, но не проникает в глубь его. При этом типе ранений обычно бывают повреждения дужки позвонков;
- раневой канал проходит вне позвоночного канала, причем повреждаются только такие отделы позвоночника, которые не принимают участия в образовании стенок позвоночного канала; при этом типе ранений обычно повреждаются тела позвоночников, остистые или поперечные отростки при сохранности дужек и без вскрытия позвоночного канала;
- раневой канал проходит вне позвоночника; при этом ранятся околопозвоночные ткани, а спинной мозг, его оболочки, сосуды и корешки повреждаются «передаточным» ударом вследствие повреждения ребер, костей таза, нервных сплетений и вследствие сотрясения ранящим снарядом большой силы, проходящим вблизи позвоночника.
Первые три типа ранений относятся к проникающим повреждениям; четвертый — к непроникающим ранениям позвоночника, а ранения пятого типа представляют собой околопозвоночные повреждения.
Синтез классификаций В. JLПокотило, Н. С. Косинской в сочетании с данными клинико-хирургического, рентгенологического и неврологического исследования позволил создать единую нейрохирургическую классификацию огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.
Соответственно этой классификации различают проникающие и непроникающие ранения позвоночника и спинного мозга, паравертебральные ранения (сквозные, слепые, касательные) с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста или без неврологических нарушений.
Что касается классификации повреждений спинного мозга, то ее формирование относится к 1915—1920 гг. До этого времени травматические поражения спинного мозга рассматривались в общем виде как травматический миелит. В конце XIX века при изучении повреждений спинного мозга ряд авторов обратил внимание на явления гематомиелии. В 1900 г. Оппенгейм описал менинге- альные кровоизлияния, гематомиелию, половинные некрозы спинного мозга с броун-секаровским синдромом.
В 1915 г. была опубликована классификация Марбурга с подразделением повреждений спинного мозга на перерывы, частичные повреждения, сдавление и сотрясение спинного мозга.
Лицен на основании патологоанатомических исследований предложил выделять: а) непосредственный перерыв ранящим снарядом спинного мозга; б) травматические некрозы спинного мозга, сочетающиеся с повреждением позвоночника или без такового повреждения, в) гематомиелию; г) изменения спинного мозга, обусловленные кровоизлиянием в мозговые оболочки и спазмом их сосудов, в частности паутинной оболочки.
К ранним осложнениям относятся менингиты, менингомиелиты, абсцессы (эпидуральные и интрамедуллярные), к поздним осложнениям — эпидуриты, арахноидиты, сдавления спинного мозга и корешков костной мозолью.
Важно подчеркнуть, что у большинства больных встречаются сочетания тех или иных ранее упомянутых клинических форм.
Изучение клинического течения последствий закрытой травмы спинного мозга и его огнестрельных ранений позволяет подразделить их на три основные группы. В первую группу входят единичные больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем
наступает практически полное ьисс гаяовление функций травмированного спинного мозга. У большинства этих больных сдавление обусловлено начальными формами арахноидита, эпидуритом или эпидуральными абсцессами (больные с обратимыми функциональными изменениями травмированного спинного мозга и конского хвоста).
Вторую, наиболее многочисленную группу составляют больные, у которых после устранения сдавления часть нарушенных функций спинного мозга восстанавливается, а часть функциональных нарушений оказывается весьма стойкой; сдавление спинного мозга у этих больных обусловлено арахноидитом в стадии фиброзных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста).
В третью группу входят больные, у которых после оперативного вмешательства наблюдается незначительное восстановление лишь некоторых функций (восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу, заживление пролежней и пр.). У большинства этих больных имеется анатомический перерыв спинного мозга (больные с необратимыми изменениями спинного мозга и конского хвоста). Эта классификация имеет значение для нейрохирурга при уточнении показаний к хирургическому лечению и послеоперационного прогноза. Последний тем благоприятнее, чем более преобладают обратимые функциональные изменения поврежденного спинного мозга.
По И. Я. Раздольскому, в клиническом течении огнестрельных ранений и повреждений позвоночника и спинного мозга следует различать четыра периода: острый, ранний, промежуточный и поздний.
Острый период продолжается 2—3 суток. В этом периоде клинические проявления различных ранений и повреждений спинного мозга могут быть сходными вследствие того, что клиническая картина, в частности полного нарушения проводимости спинного мозга, в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.
Ранний период продолжается следующие 2 — 3 недели. В этом периоде так же, как и в остром периоде, при самых разнообразных ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости. Как указывалось выше, этот синдром может быть обусловлен спинальным шоком, нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга.
Промежуточный период продолжается до 2— 3 месяцев. В начале этого периода (5—6 недель после повреждения) исчезают явления спинального шока и очерчивается истинный характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб, частичное нарушение целости или анатомический перерыв, гематомиелия и др.). Наличие в области повреждения спинного мозга постоянных раздражителей (костные отломки, костная мозоль, металлические инородные тела, рубцы, арахноидальные спайки и кисты) может углублять и поддерживать состояние спинального шока в продолжение нескольких месяцев и даже лет.
Поздний период продолжается с 3—4-го месяца до 2—3 лет после ранения. В этом периоде наблюдается восстановление функций спинного мозга, выраженное в различной мере, в зависимости от тяжести его повреждения. Восстановление функций спинного мозга может происходить в течение 5—10 лет после ранения. Аналогичные периоды клинического течения бывают и при закрытой травме позвоночника и спинного мозга. Следует лишь подчеркнуть возможность изменения продолжительности острого и раннего периодов в зависимости от механизма и тяжести повреждения.