Хирургическое лечение. травматической эпилепсии
Внимание к хирургической профилактике и лечению травматической эпилепсии возрастало в военные и особенно в послевоенные годы и этим вопросам в литературе последних 15 лет уделено большое внимание. Вопросы хирургического лечения травматической эпилепсии, в основном огнестрельного происхождения, широко освещены в литературе.
Показания к хирургическому лечению травматической эпилепсии основываются на необходимости устранения ирритативных факторов в виде внутримозговых и подоболочечных гематом, оболочечно-мозговых рубцов, костных и металлических инородных тел, кист и ограниченных атрофических участков коры.
Наиболее ясны показания к операции при вдавленных переломах черепа, если вдавление соответствует эпилептогенной зоне.
Значительный процент неудач после хирургического лечения травматической эпилепсии заставил некоторых авторов суживать показания к операции и во многих случаях ограничиться медикаментозным лечением. Другие авторы, в первую очередь Пенфилд, расширяют эти показания и руководствуются при этом возможностью выявления ограниченных и доступных для удаления очагов с учетом давности и тяжести фокальных припадков.
Наилучшие результаты радикального хирургического лечения получаются в тех случаях, когда на фоне относительно нормальной мозговой ткани удается выявить ограниченные поражения. Иссечение оболочечно-мозговых рубцов представляет меньшие трудности, чем выявление и иссечение других очаговых поражений (атрофических очагов), ибо последние иногда нелегко бывает выявить как при осмотре, так и при электрическом раздражении коры или с помощью электрокортикографии. Предложенная в свое время Горслеем при отсутствии видимых изменений коры мозга субпиальная резекция участка двигательной коры и модификации этой операции применяются для лечения эпилепсии некоторыми хирургами и в последние десятилетия. Многие авторы отрицательно относятся к этой операции, считают ее недостаточно эффективной, а в случае применения в расширенном виде — очень травматичной.
Пенфилд подчеркивает, что эпилептогенным очагом является не обломок кости или рубец, а зона измененной мозговой ткани, лежащая между этими и другими образованиями и нормально функционирующим мозговым веществом. Очаги эпилептических разрядов находятся не в ткани, лишенной ганглиозных клеток, а в сером веществе промежуточной зоны, где происходит прогрессирующее разрушение серого вещества. Во время оперативного вмешательства при наличии эпилептических разрядов, которые являются следствием повышенной активности корковых клеток, надо стремиться к удалению не только ирритативного фактора (рубцовый конгломерат, инородные тела и т. д.), но и пограничной измененной мозговой ткани, включающей хронически раздраженные нервные клетки, т. е. эпилептогенной зоны. Ограниченные атрофические процессы в мозговой ткани, возникающие под влиянием различных причин, также могут быть источниками эпилептических разрядов. В этих случаях предпринимается операция удаления эпилептогенного очага.
Особо следует остановиться на хирургическом лечении фокальной эпилепсии в результате огнестрельных ранений. Различают острую травматическую эпилепсию, которая возникает вслед за огнестрельным ранением или в ближайшее время после него, и позднюю травматическую эпилепсию. Острая травматическая эпилепсия, согласно наблюдениям Н. И. Гращенкова в период Великой Отечественной войны, встречается в 7% проникающих черепномозговых ранений и преимущественно при теменной их локализации. Эта эпилепсия, как правило, проходит по мере устранения источника непосредственного раздражения двигательной области коры.
Ведущим в развитии поздней эпилепсии, возникшей в позднем периоде черепно-мозговых ранений, является формирование оболочечно-мозгового рубца. При этом показана операция иссечения этого рубца в виде блока вместе с окружающей его зоной измененной мозговой ткани.
После удаления ирритативного фактора необходимо по возможности стремиться к восстановлению нормальных взаимоотношений между мозгом, оболочками, костью и мягкими покровами черепа. Тщательное удаление всех ирритативных факторов, разъединение спаек между мозгом и его оболочками, восстановление ликвороциркуляции и устранение возможности местной задержки и скопления ликвора с образованием арахноидальных псевдокист, зашивание твердой мозговой оболочки или пластика ее дефекта, краниопластика с глухим зашиванием мягких покровов черепа — таковы основные этапы рационального оперативного вмешательства. А. А. Арендт рекомендует после удаления оболочечно-мозгового рубца огнестрельного происхождения производить ушивание поврежденной стенки бокового желудочка для уничтожения послеоперационной порэнцефалии. Однако это мероприятие относительно редко сопровождается успехом в связи с тем, что швы, наложенные на стенку желудочка, легко прорезываются. Наилучшим методом закрытия дефектов черепа является аллопластический, а одним из наилучших материалов для этой цели — органическое стекло.
Описанными мероприятиями достигается удаление грубого коллагенового рубца, который является раздражающим мозг фактором, и уничтожение костного дефекта, являющегося дополнительным фактором раздражения мозга, ибо при выбухании или западении мозга в дефект при физическом напражении, кашлевом толчке, изменении атмосферного давления и т. д. происходит натяжение мозгового рубца. После удаления коллагенового мозгового рубца образуется более нежный глиозный рубец, не стягивающий мозговую ткань и значительно меньше ее раздражающий.