Исследование проходимости подпаутинного пространства спинного мозга

Диагностическое значение поясничного прокола определяется возмож­ностью:

1. измерить ликворное давление;
2. проверить проходимость подпаутинного пространства;
3. провести химическое, цитологическое и бактериоло­гическое исследование состава ликвора.

Примесь крови к ликвору указывает на наличие подпаутинного кровоиз­лияния, а следовательно, и повреждения спинного мозга. В первые дни после травмы в ликворе может быть обнаружен умеренный плеоцитоз (до нескольких десятков форменных элементов), незначительное увеличение количества белка. При развитии инфекционных осложнений со стороны спинного мозга и его оболочек увеличивается количество клеток — лимфоцитов и нейтрофилов без увеличения количества белка.

У больных с нарушением проходимости подпаутинного пространства может быть обнаружена белково-клеточная диссоциация — увеличение коли­чества белка при небольшом количестве клеточных элементов.

Выбор поясничного прокола определяется тем, что спинной мозг заканчи­вается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, поэтому прокол между остистыми отростками III и IV, IV и V поясничных позвонков не связан с опасностью повреждения спинного мозга.

После того как намечен уровень поясничного прокола, подготавливается операцион­ное поле (15×20 см), которое дважды обрабатывают спиртом, а затем йодной настойкой.

При подготовке операционного поля должно учитываться загрязнение кожи в области, прилежащей к заднему проходу. Поэтому подготовка операционного поля производится в направлении сверху вниз с последующей специальной подготовкой того участка, где дол­жен быть произведен прокол. Перед поясничным проколом йод необходимо снять марле­вым шариком, смоченным спиртом. Поясничный прокол осуществляется под местным но­вокаиновым обезболиванием. В промежуток между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков тонкой иглой вводят 2% раствор новокаина сначала внутри- кожно с образованием «лимонной корочки», а затем подкожно и между остистыми отрост­ками в количестве 3 — 5 мл.

Для поясничного прокола рекомендуются иглы Паше или Вира.

Необходимо обращать внимание на то, чтобы не было сдавления вен. Измерение ликворного давления (давления столба спинномозговой жидкости) производится до выведения ликвора с помощью манометра мембранного типа или чаще посредством водяного мано­метра.

При нарушении проходимости подпаутинного пространства у больных со сдавлением спинного мозга условия ликворообращения изменяются. В слу­чае полного нарушения проходимости (блока) подпаутинного пространства на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга проба Квекенштедта не приводит к повышению ликворного давления, а при пробе Стуккея повы­шение ликворного давления выражено тем меньше, чем ниже уровень сдавли­вания. При блоке подпаутинного пространства на уровне поясничного отдела спинного мозга, его конуса и конского хвоста как при пробе Квекенштедта, так и при пробе Стуккея повышения ликворного давления не наступает. Проба Пусеппа также не приводит к повышению ликворного давления.

При блоке подпаутинного пространства на всех уровнях дыхательная проба не влечет за собой обычного понижения ликворного давления.

Клапанный блок — это такое нарушение проходимости подпаутинного пространства, при котором с помощью искусственного повышения ликворного давления удается достигнуть временного восстановления проходимости под­паутинного пространства за счет растяжения эластичных оболочек спинного мозга. При клапанном блоке во время ликвородинамических проб наступает быстрое и значительное повышение ликворного давления с последующим медленным его снижением. Клапанный блок является разновидностью частич­ного нарушения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга.

Варианты изменений ликворного давления во время ликвородинамических проб при частичном нарушении проходимости подпаутинного пространства:

а) медленное повышение ликворного давления с последующим медлен­ным его снижением после прекращения ликвородинамической пробы;

б) медленное повышение ликворного давления и остановка его на достиг­нутом уровне после прекращения ликвородинамической пробы;

в) скачкообразное повышение ликворного давления;

г)  быстрое повышение ликворного давления с медленным его снижением после прекращения ликвородинамической пробы.

После выведения ликвора важно определить конечное давление, которое значительно и стойко понижается при частичном нарушении проходимости и особенно при блоке подпаутинного пространства. Нулевое давление после выведения ликвора патогномонично для блока подпаутинного прост­ранства.

М. А. Супоницкая на основании ликвородинамического исследования проходимости подпаутинных пространств у 75 больных с последствиями травмы спинного мозга критически относится к выводу И. Я. Раздольского о том, что в этих случаях оперативное вмешательство показано только при полной блокаде подпаутинного пространства. М. А. Супоницкая приходит к заключению о наилучшем лечебном эффекте операций по поводу повреждений позвоночника и спинного мозга, сопровождающихся частичным нарушением проходимости, а не полным блоком подпаутинных пространств. Полный блок нередко является признаком очень грубых деструкций позвоночника и необратимых травматических изменений спинного мозга. Поэтому при пол­ном блоке ламинэктомия нередко была малоэффективной. Хирургическое лечение оказалось неэффективным в тех случаях, в которых нормальная про­ходимость подпаутинных пространств сочеталась со стойкими неврологи­ческими выпадениями, так как сущность патологических изменений у этих больных была не в частичном сдавлении спинного мозга, а главным образом в наличии гематомиелии. При повреждениях конского хвоста оперативное вмешательство может быть эффективным при любом нарушении проходимости подпаутинного пространства. В той же работе приводятся данные о том, что блок подпаутинного пространства реже наблюдался у больных с повреждени­ями шейного отдела, в то время как при травме грудных, поясничных и крест­цовых сегментов спинного мозга встречались все степени нарушения прохо­димости подпаутинного пространства.

Если при помощи ликвородинамических проб обнаружено полное или частичное нарушение проходимости подпаутинного пространства, то это свидетельствует о сдавлении спинного мозга и является прямым показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков наруше­ния проходимости при ликвородинамических пробах — еще не абсолютный показатель отсутствия частичного блока.

Ликвородинамические пробы могут, например, не дать указаний на нару­шение проходимости подпаутинного пространства при переднем сдавлении, при частичном заднем и боковом его сдавлении. Этот факт объясняется нали­чием передней, боковых и задней камер подпаутинного пространства. Закрытие одной из этих камер может компенсироваться ликворообращением, осущест­вляемым по другим камерам подпаутинного пространства спинного мозга. Представляет большой интерес предложение использовать для определения проходимости подпаутинного пространства радиоактивные изотопы, в част­ности вводить интралюмбально пузырьки радона или ксенона, задер­живающиеся на уровне нарушения проходимости. Ксенону должно быть отдано предпочтение в связи с его меньшим по сравнению с радоном побочным дейст­вием.