Болевые синдромы твердой мозговой оболочки

Общие данные. Головная боль — частое явление в картине отда­ленных последствий черепно-мозговых травм. Согласно данным Вольфа, хроническая головная боль имеет место у V₃–V₂ больных, перенесших черепно-мозговую травму.

Головная боль может быть различной как по своему характеру, так и механизму возникновения. Следует различать общую и местную боль (хотя переход от одной боли к другой не всегда четкий), возможны также их соче­тания. Болевые ощущения могут быть различными как по своему характеру и интенсивности, так и по продолжительности. Головная боль бывает давя­щей, ломящей, «нарывающей», тупой, острой, слабой и сильной. Она может быть постоянной в течение длительного времени, при этом могут иметь место непродолжительные ее усиления. Головная боль может носить перемежаю­щийся характер, возобновляясь время от времени; это может длиться днями и часами. Головная боль может носить выраженный приступообразный харак­тер с ежедневным повторением приступов или через менее или более продол­жительные интервалы.

Иногда приступы головной боли могут принимать форму мигрени и со­провождаться различными общими вегетативными явлениями: изменения частоты пульса, общая потливость, тошнота, головокружение.

Послетравматическая головная боль может быть корешково-невритического характера. Она возникает в результате вовлечения корешков в менингеальный процесс, травмы корешков или нервов или сдавления их вследствие костной деформации.

Приступы невралгического типа (хроническая поздняя невралгия) проте­кают с проекцией боли в зоне иннервации пораженного нерва, нередко при наличии нарушений чувствительности в виде ее понижения или повышения в той же зоне, а также болевого спазма лицевой мускулатуры. Имеются опи­сания невралгии тройничного, лицевого языкоглоточного нервов травмати­ческого происхождения (Буе).

Интенсивность болевых ощущений может зависеть от ряда обстоятельств внешнего и внутреннего порядка (изменения атмосферного давления, жара, физическая нагрузка, умственное переутомление, эмоциональное напряже­ние, интоксикации), изменяющих соматическое и психическое состояние больного и тем самым его восприимчивость к болевым раздражениям. Болевые ощущения могут значительно усиливаться при пере­ходе из горизонтального в вертикальное положение.

Механизм возникновения послетравматической головной боли сложен. Здесь могут взаимно сочетаться различные патологические факторы — сосу­дистый, ликворный (явления гипертензии или гипотензии), оболочечный, невралгический и корешковый. Однако тот или иной фактор может иметь основное значение.

Нередко ведущим механизмом является раздражение нервов твердой мозговой оболочки.

Обязательным условием возникновения боли, связанной с твердой мозго­вой оболочкой в результате черепно-мозговых травм, является вовлечение определенных участков твердой мозговой оболочки в патологический процесс, развившийся в связи с травмой. Известно, что головная боль может быть след­ствием не только тяжелой, но и средней и даже легкой черепно-мозговой травмы. Однако в большинстве этих случаев выявляются анатомические изменения (фиброзный арахноидит и т. п.), которые прямо подтверждают поражение оболочек мозга.

В возникновении болей твердой мозговой оболочки существенное значе­ние имеет наряду с раздражением нервов раздражение нервных окончаний в периосте и коже в результате натяжения рубца в зоне трепанационного отверстия.

Согласно наблюдениям А. М. Гринштейна, основными зонами проекции головной боли при поражениях мозга и его оболочек являются: глазничная, лобно-теменно-височная и затылочная. Болевые ощущения могут территориально соответствовать поражению определенных образований черепа.

Топический характер указанной головной боли, а также возможная ирра­диация являются основными отличительными признаками; при этом ирра­диация боли происходит в определенных направлениях. По своему характеру они могут иногда напоминать атипические невралгические боли с широкой зоной иррадиации. Они известны как пахименингеальные головные боли.

Головная боль может включать четко выраженный невралгический ком­понент вследствие непосредственного вовлечения в патологический процесс одной из периферических ветвей тройничного нерва, затылочного нерва или верхних шейных корешков. Последнее является закономерным для некоторых случаев черепно-мозговых ранений базально-височной, затылочной, затылочно- шейной локализации.

Особую группу составляют послетравматические невралгические боли в области крыши черепа. По данным Буе, эти боли встречаются часто: спустя год после черепно-мозговой травмы они имели место у 61,8% больных с голов­ной болью невралгического характера. Этот же автор подчеркивает связь указанных болей с зонами иннервации тройничного и затылочного нервов. Наиболее часто вовлекается первая ветвь тройничного нерва и одновременно затылочный нерв (43,6% случаев), менее часто — первая и вторая ветви трой­ничного нерва и одновременно затылочный нерв (15,8%); участие только одной первой ветви тройничного нерва наблюдалось в 11,6% случаев, а только затылочного нерва — в 23,2%.

Привлекает внимание, что области иррадиирования болей при патологи­ческих процессах в твердой мозговой оболочке соответствуют зонам ее иннер­вации, а также имеющимся нервным связям между различными районами твердой мозговой оболочки и мягкими тканями.

Боли могут иррадиировать спереди назад и сзади наперед; они могут быть односторонними и двусторонними, а также более интенсивными на одной стороне, что встречается значительно реже. Боль может иррадиировать и в направлении снаружи внутрь.

В соответствии с местом расположения основного поражения вырисовы­вается топографическое распределение иррадиирующих болей. Так, при ране­ниях лобно-глазничной области наблюдается отдача боли в затылочную область; при ранениях затылочной области боли могут отдавать в глаз или в супраорбитальную область или в оба эти места, а также в лоб; при ранениях височной области боли могут распространяться по третьей ветви тройничного нерва; ранения теменной области могут вызывать боли, отдаю­щие в верхнюю челюсть. При ранениях теменно-затылочно-височной локализации могут иметь место боли в глубине уха.

В случае поражения срединного отдела теменной области боли, отдаю­щие в надбровную дугу, локализуются вблизи средней линии головы. При ранении области продольной щели и развитии патологи­ческих процессов в области большой кривизны большого серповидного отро­стка, в особенности при поражении переднего его отдела, боли отдают в лоб­ную область и глазные яблоки, а при поражении среднего отдела серповидного отростка — в теменную и теменно-затылочную область.

Изучение зон проекции боли при поражениях различных отделов твердой мозговой облочки и ее дериватов позволило выделить ряд болевых синдро­мов, о чем речь будет ниже.

Причины, обусловливающие возникновение болей твердой мозговой оболочки при черепно-мозговых ранениях, довольно разнообразны. Они могут быть вызваны подоболочечными и межоболочечными кровоизлияниями, гематомами, наличием костных осколков и металлических инородных тел в твердой мозговой оболочке. Существенное значение имеют воспалитель­ные процессы, развивающиеся в твердой мозговой оболочке.

В условиях проникающих черепно-мозговых ранений воспалительные процессы в твердой мозговой оболочке встречаются сравнительно часто. Они протекают по-разному, иногда в виде самостоятельного поражения твердой мозговой оболочки, нередко в комплексе других воспалительных процессов. Морфологическим выражением воспалительных изменений твер­дой мозговой оболочки являются гнойные формы, более или менее ограни­ченные, — наружный гнойный пахименингит, эпидуральный абсцесс, пахилептоменингит и наряду с этим негнойные формы — продуктивный пахи­менингит, микрогранулематозный пахименингит, серозный пахименингит, внутренний геморрагический пахименингит.

На различных этапах течения отмеченных патологических процессов имеет место характерная головная боль. Нередко, особенно во время на­растания патологического процесса, головная боль приобретает местный характер, что может свидетельствовать о местном процессе в твердой мозговой оболочке и прилегающих отделах черепа. При этом имеют место боли в глазных яблоках и другие симптомы — светобоязнь, слезотечение. Явления оболочечного раздра­жения могут быть основными клиническими симптомами на некотором этапе патологического процесса; в своем развитии они могут опередить другие симптомы — общемозговые, очаговые и менингеалъные.

Указанные выше патологические процессы имеют большое значение в развитии хронических продуктивных изменений в твердой мозговой оболочке и грубых рубцов. Существенное значение имеют также сращения твердой мозговой оболочки с подлежащей арахноидальной оболочкой и облитерация субдурального пространства на большем или меньшем протяжении, что отражается на состоянии кровеносных сосудов.

Роль патологических изменений твердой мозговой оболочки в возникно­вении специфического характера головной боли подтверждается многочислен­ными наблюдениями.

В позднем периоде и резидуальном состоянии травматической болезни головного мозга воспалительные и реактивные процессы заканчиваются и, следовательно, устраняется ряд моментов, которые могут отразиться как на состоянии чувствительных рецепторов в твердой мозговой оболочке и ее образованиях, так и на восприятии болевых ощущений. Болевые синдромы твердой мозговой оболочки, встречающиеся в это время, представляют собой более «чистые» клинические формы.

Механизм возникновения болей твердой мозговой оболочки мозга в отдаленные сроки после черепно-мозговых ранений связан с раздражающим действием рубцовых изменений в этой оболочке на местную иннерваторную систему. Это может быть сопряжено с непосредственным включением нервных волокон в рубец. Соответствующее значение имеет вовлечение в рубец арте­рий и вен твердой мозговой оболочки, богато снабженных нервной сетью.

Исследования Пенфилда, Пенфилда и Норкросса показали, что венозные синусы твердой мозговой оболочки чувствительны к давлению, напряжению, теплу и элек­трическим раздражениям; в равной мере обладают чувствительностью менингеальные арте­рии и крупные вены. Боль при раздражении менингеальных сосудов локализуется больными в области раздражения, а при раздражении стенок синусов твердой мозговой оболочки — на некотором расстоянии. При раздражении стенок прямого и поперечного синусов отмечалась иррадиация боли в глаз на стороне раздражения, при раздражении верхнего продольного синуса боль иррадиировала в лобную область.

Органические поражения сосудистой стенки могут служить причиной возникновения болей вследствие наличия внутристеночной вегетативной сети и вследствие того, что органи­ческие поражения сосудистой стенки являются толчком к сосудистому спазму, усугубляющему боль. При поражении больших сосудов или синусов возможны периадвентициальные боли, а также боли вследствие перехода раздражения на нервы твердой мозговой оболочки.

Путями для передачи болевых импульсов служат ветви черепномозговых нервов, которые иннервируют твердую мозговую оболочку. На основании многочисленных исследований известно, что в иннервации твердой мозговой оболочки мозга и ее отростков, а также венозных синусов принимают участие ветви нескольких черепномоз­говых нервов — V, IX, X, XI и XII, а также симпатические волокна периартериальных спле­тений наружной и внутренней сонной артерий. При этом наибольшее участие в иннервации твердой мозговой оболочки принимают тройничный нерв и три его основные ветви.

Можно считать доказанным наличие тесной связи тройничного нерва с симпатическими нервами; ветви тройничного нерва содержат как соматические, так и симпатические волокна. Известно, что нервные стволы взаимно обмениваются волокнами. Более крупные нервные стволы заключают в себе в боль­шинстве случаев группы волокон, иннервирующих различные участки твердой мозговой оболочки.

В общих чертах иннервация твердой мозговой оболочки и ее дериватов представляется в следующем виде. Лобно-теменная область твердой мозговой оболочки снабжается воз­вратной ветвью второй ветви тройничного нерва, а также волокнами, сопровождающими переднюю ветвь средней оболочечной артерии. Височная область твердой мозговой оболочки снабжается возвратной ветвью третьей ветви тройничного нерва, а также волокнами, со­провождающими заднюю ветвь средней оболочечной артерии. Задний отдел серповидного отростка твердой мозговой оболочки иннервируется возвратной ветвью первой ветви трой­ничного н^рва. Мозжечковая палатка также иннервируется возвратной ветвью первой ветви тройничного нерва (тенториальные ветви). Эти же нервы снабжают задний отдел твердой мозговой оболочки. Поперечный синус иннервируется ветвями блуждающего нерва; затылочный синус иннервируется ветвями блуждающего и подъязычного нервов. Симпати­ческое сплетение, участвующее в иннервации твердой мозговой оболочки и ее дериватов, получает волокна от возвратных ветвей второй и третьей ветви тройничного нерва.

Степень восприимчивости к болям (при раздражении твердой мозговой оболочки мозга во время операции) у различных индивидуумов колеблется; однако чувствительность твердой мозговой оболочки особенно сильно увели­чивается у тех лиц, которые перенесли в прошлом черепно-мозговую травму или трепанацию. Очень велико значение индивидуальных вариаций в снабжении нервами различных отделов твердой мозговой оболочки.

Ряд авторов на основании клинических наблюдений отмечает, что боль при раздражении или поражении твердой мозговой оболочки слагается из двух компонентов — невральгического и симпатальгического.

Боли при поражении твердой мозговой оболочки свода больших полу­шарий имеют свои черты, которые объясняются анатомическими и физиологи­ческими особенностями. В отношении характера болей, интенсивности их, а также топографии распространения большое значение имеет локализация поражения или зона патологического изменения твердой мозговой оболочки, степень местных патологических изменений и их обширность.

В зависимости от зоны поражения твердой мозговой оболочки М. Ю. Ра­попорт выделяет болевые синдромы, отличающиеся определенными характерными чертами. Привлекает внимание болевой синдром средней (сагиттальной) линии, возникающий при повреждениях большого продоль­ного синуса, продольной щели мозга и большой кривизны серповидного отростка. При этом наблюдаются боли преимущественно местного характера, имеющие несколько составных компонентов. К ним относятся более локали­зованные надкостично-дуральные боли самостоятельные, а также возникаю­щие при давлении на край костного дефекта; боли, распространяющиеся в пределах всего рубца, замещающего костный дефект; наконец, боли, проеци­рующиеся по соседству с костным дефектом. Боль резко усиливается при увеличении напряжения рубца, замещающего костный дефект. Быстрые изме­нения положения тела — переход из горизонтального в вертикальное поло­жение, большие физические нагрузки и т. п., отражающиеся на состоянии рубца, сопряжены с усилением местных болей. Для подобного рода случаев характерна локализация болей по средней линии свода черепа.

Данные пневмоэнцефалографии и изменения, обнаруживаемые при опера­тивных вмешательствах, говорят о грубых местных рубцовых изменениях, наличии фиброза оболочек мозга, сращения последних с веществом мозга, ведущих к заращению субарахноидальных пространств. Нередко наблюдается в той или иной степени заращение продольной щели.

Возникновение оболочечных болей объясняется раздражением большего числа нервных волокон, богато разветвляющихся в сагиттальных отделах твердой оболочки свода, в стенках продольного синуса, а также вдоль большой кривизны серповидного отростка.

В случаях ранений передних и передневерхних отделов лобной кости, при наличии даже крупных костных дефектов, боли могут быть умеренными, притом они локализуются в самом дефекте или по краю его.

В случае ранения сагиттальной переднелобной области или передневерхнелобной области боли локализуются в рубце, замещающем костный дефект или по краям последнего. Лобная зона, относительно скудно снабжен­ная разветвлениями решетчатых нервов первой ветви тройничного нерва и нервными волокнами, исходящими от периваскулярных сплетений передней оболочечной артерии, не дает резко выраженного болевого симптомокомплекса. При ранении сагиттальной лобно-теменной или теменной области болевой оболочечный синдром может быть значительно выражен. Он харак­теризуется местными надкостично-дуральными болями, отдающими в лоб, висок, темя, которые в ряде случаев достигают большой интенсивности. Этот болевой синдром объясняется обильным снабжением сагиттальной лобно-теменной областей нервными волокнами, исходящими из периваскулярного сплетения средней оболочечной артерии.

При ранении сагиттальной теменно-затылочной или затылочной области наблюдается болевой оболочечный синдром со значительными отдающими болями затылочно-шейной локализации. Наблюдаются боли в глазных ябло­ках, нередко со слезотечением с светобоязнью, иногда боли во лбу. Местное оболочечно-надкостничное слагаемое от локального воздействия рубца выра­жено менее значительно. Указанные явления связаны с раздражением тенториальных нервов, отходящих от возвратной ветви первой ветви тройничного нерва. Соответствующее значение имеет богатое снабжение всей этой области волокнами нервов, идущих с разветвлениями средней оболочечной артерии.

В случаях ранений парасагиттальной лобной и теменной областей боль­шой серповидный отросток твердой мозговой оболочки может быть местом возникновения оболочечных болей. При развитии патологических процессов у большой кривизны серпо­видного отростка болевые проявления более постоянны и значительны, чем при поражениях других областей серповидного отростка. Наблюдаются боли, отдающие в теменную область, в нижнюю часть лба и надбровья, больше по средней линии, иногда с одновременными болями в нижневисочных обла­стях, иногда сильные боли ощущаются в затылке и во лбу. Головная боль сочетается с болями в глазных яблоках, иногда со светобоязнью и слезо­течением. При поражении передних отделов большой кривизны серповидного отростка боли выражены меньше; они распространяются в область лба и переносицы, иногда в затылок. При локализации патологического процесса в районе нижней кривизны серповидного отростка могут иметь место постоян­ные боли в области лба и боли в глазных яблоках.

Боли, связанные с конвекситальными отделами твердой мозговой обо­лочки, могут возникать при поверхностных ранениях — слепых касательных или сегментарных. Частой причиной боли являются инородные тела и рубцы. Боли обычно носят местный характер; отмечается иррадация болей на расстоя­ние. Может иметь место локальная болезненность при перкуссии черепа (при небольших костных дефектах), в более ранних стадиях — боли в глазных ябло­ках, светобоязнь. Выраженность болевых явлений — местных и иррадиационных — зависит от локализации поражения. Они значительно резче выражены при локализации поражения ближе к средней линии свода черепа, в верхних отделах теменной, заднетеменной и теменно-затылочной областей. Болевой синдром твердой мозговой оболочки, обусловленный патологическими изменениями, развивающимися в передней, средней или задней черепной ямке, отличается определенными особенностями в зависимости от локализации патологического процесса.

При развитии различных патологических процессов в лобно-базальной области, в области хиазмы зрительных нервов, а также на основании мозга, отражающихся на состоянии твердой мозговой оболочки, также возникают болевые явления. Могут иметь место боли в глазных яблоках, в глубине глаз­ниц, у корня носа и во лбу, причем болевая зона на лбу захватывает только нижнюю половину его; движения глазных яблок, особенно кверху и кнаружи, обычно усиливают болевые ощущения и иногда их провоцируют. Основной характерной чертой оболочечных болей с основания черепа (хиазмально-селлярная область) является их иррадиация в затылок, виски, область ушей, лба, надбровье, переносицу с постоянным наличием болей в глазах, иногда светобоязнью и слезотечением.

Оболочечные боли, связанные с патологическими изменениями твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке, наблюдаются после базально- височных ранений. В связи с богатством иннервации твер­дой мозговой оболочки основания черепа, большим числом взаимных одно- и двусторонних связей в иннервации ее различных отделов боли могут быть очень тяжелыми и мучительными, со значительной тенденцией к иррадиации на другую сторону, в область свода и т. д. Боли могут распространяться к височно-затылочной и затылочной областям, сосредоточиваться в базальной части виска, отдавать в ухо и в одноименную половину лба, могут ирра­диировать в позвоночник.

Особенно большой интенсивности достигают боли при локализации металлических инородных тел в толще твердой мозговой оболочки основания средней черепной ямки. В таких случаях после благополучного заживления раны могут развиваться оболочечные боли рубцового происхождения. При этом чисто тригеминальные боли, часто наблюдаемые при ранениях средне- черепной ямки у основания височной доли, могут отсутствовать. Даже при сочетании с явлениями раздражения тройничного нерва характерные оболо­чечные боли дифференцируются очень четко, как как они носят симпатальгический характер. Последнее выражается в их широком распространении на отдаленные области на стороне поражения, в переходе на противоположную сторону, а также в том, что возможно одновременное распространение болей на симметричные зоны.

При поражениях мозжечковой палатки (в случаях ранения затылочной области) наблюдается болевой синдром, описанный в 1931 г. Н. Н. Бурденко и В. В. Крамером под названием тенториального синдрома. Этот синдром может развиться в связи с проникновением инородных тел в твердую мозговую оболочку, в результате эпи- или субдуральной гематомы и последующего местного нагноения. Он может возникнуть в связи с раздражением твердой мозговой оболочки в области поперечного синуса, вблизи средней линии или в области нижнего отдела большого серповидного отростка, а также в случае ранения выше уровня мозжечковой палатки в теменно-затылочной области, невдалеке от задних отделов продольного синуса. Основными симпто­мами являются боли в глазах, которые часто сопровождаются ощущением их «выпирания», слезотечение, светобоязнь. Режущие спонтанные боли в гла­зах особенно характерны для данной локализации патологического процесса. В острых стадиях, особенно в случае гнойного осложнения, боли провоци­руются движениями глазных яблок, причем боль в большинстве случаев возни­кает при движении глаз в сторону поражения; при наличии постоянных болей они также усиливаются при взгляде в сторону поражения.

Тенториальный болевой синдром получает объяснение в раздражении соматических нервов, в основном разветвлений тенториального нерва, отходя­щего от первой ветви тройничного нерва. Нервы, берущие начало от этой ветви, иннервируют значительные области твердой мозговой оболочки. При этом иннервационно объединяются передние отделы (лобно-глазничная область), мозжечковая палатка, задние части большого серповидного отростка и большого сагиттального синуса, область слияния синусов, стенки синусов — поперечного, пещеристых и каменистых.

Боли, связанные с поражением твердой мозговой оболочки, могут с тече­нием времени уменьшиться в своей интенсивности; возможны длительные ремиссии. Однако в целом ряде случаев они являются стойкими. Это может потребовать оперативного вмешательства с целью иссечения рубцовой ткани, удаления инородных тел из твердой мозговой оболочки, устранения Рубцо­вых сращений твердой мозговой оболочки с подлежащими оболочками и мозговой тканью.