Изменения спинномозговой жидкости

Третьим общим симптомом опухолей спинного мозга являются изменения спинномозговой жидкости.

До развития блокады субарахноидального пространства состав и цвет спинномозговой жидкости остаются нормальными. С развитием блокады в ней возникает белково-клеточная диссоциация, а иногда обнаруживаются и изменения цвета (ксантохромия). В зависимости от степени, а главное, от длительности блокады общее количество белка повышается от 0,4 до 15—20% и выше. При высоком содержании белка нередко наблюдается самопроизвольное свертывание спинномозговой жидкости в желеобразную массу, вскоре после ее выпускания (синдром Фруана).

Большинство авторов считают, что достаточно ограничиваться только определением общего количества белка и глобулиновыми реакциями (реакции Панди, Нонне-Апельта, Вейхбродта) и что раздельное определение глобулинов и альбуминов, рекомендуемое Эльсбергом, А. П. Фридманом, не имеет практического значения.

Многие авторы в порядке уточнения содержания белка выше и ниже места блокады установили, что выше места блокады оно не изменяется или изменяется очень слабо по сравнению с изменением его ниже места блокады. Для этой цели обычно применяется цистернальная пункция.

Жидкость, полученная проколом большой цистерны при опухолях спинного мозга, как правило, оказывается нормальной. Только при опухолях высокой шейной локализации она может быть измененной, приближаясь по своему составу к жидкости, полученной поясничным проколом. Поэтажные пункции субарахноидального пространства спинного мозга над блокадой выявили нарастание изменений спинномозговой жидкости по мере приближения к блокаде. Но поэтажное пунктирование субарахноидального пространства на уровне шейного и грудного отделов позвоночника из-за косого направления остистых отростков, особенно в грудном отделе, крайне трудно и сопряжено с опасностью повреждения пункционной иглой самого спинного мозга, а результаты сравнения состава спинномозговой жидкости над и под местом блокады имеют малое практическое значение. Учитывая опасности поэтажных пункций, большинство невропатологов и нейрохирургов считает их излишними и ненужными. Поэтажные пункции сохраняют свое практические значение для уточнения топической диагностики опухолей конского хвоста. Пункцию над предполагаемой блокадой можно производить без опасности ранения мозга, уже с уровня межпозвоночного пространства между L1—L2. При пункции вблизи опухоли в спинномозговой жидкости может отмечаться повышение содержания белка, но, как правило, менее значительное, чем в жидкости под опухолью.

Большинство авторов придерживается точки зрения, что повышение белка в спинномозговой жидкости при той же степени механической блокады тем значительнее, чем уровень блокады расположен ниже, т. е. при шейных и верхнегрудных опухолях высокие цифры белка встречаются значительно реже, чем при опухолях, локализующихся в нижнегрудном и поясничном отделах внутрипозвоночного канала.

Как правило, увеличение белка более значительно при субдуральных, чем эпидуральных опухолях, что соответствует и нашим наблюдениям. Наибольшие цифры белка мы наблюдали при низко расположенных опухолях, особенно при опухолях конского хвоста. Сравнительно высокие цифры белка отмечаются также при интрамедуллярных опухолях.

Относительно причин накопления белка ниже места блокады, а иногда и выше, высказывались различные мнения. Большинство авторов полагает, что белок выделяется с поверхности опухоли. Но наряду с этим фактором большое, а иногда и решающее значение имеет «пропотевание» белка крови из расширенных венозных сосудов в области расположения опухоли. Опыт показывает, что большие количества белка наблюдаются книзу от опухоли в случаях вызываемого ею значительного расширения вен.

Установить какую-либо закономерность между природой экстрамедуллярной опухоли (невринома, арахноидэндотелиома, липома и т. п.) и количеством белка не удается.

При повторных пункциях количество белка обычно нарастает. Но это наблюдается только при наличии полной блокады. При только что намечающейся блокаде при повторении пункции через короткий промежуток (через 2—3 недели) количество белка может остаться тем же или даже значительно снизиться. Однако временное снижение белка не может служить основанием к отрицанию опухоли.

При блокаде спинномозговая жидкость часто имеет желтоватую или желтовато-розовую окраску (ксантохромия). Эльсберг встречал ее в 42,8 % (на 79 случаев опухоли), Хагено — в 39 %, мы — в 38,2 % (172 опухоли).

Ксантохромия чаще встречается при субдурально-экстрамедуллярных опухолях, реже — при эпидуральных. Эльсберг при субдурально-экстрамедуллярных опухолях обнаружил ксантохромию у 50 % больных, при эпидуральных — у 13 %, при интрамедуллярных — у 25 % больных; по нашим наблюдениям, соответственно: у 46,6, 12 и у 20 % больных. Однако приведенные цифры имеют относительное значение.

Частота ксантохромии находится в явной зависимости от длительности блокады субарахноидального пространства, уровня расположения опухоли и ее природы. Чем длительнее существует блокада, тем ксантохромия, как правило, бывает резче; так, при первой пункции она может отсутствовать или только намечаться; при повторной же пункции через 3—4 недели она может иметь ярко выраженный характер. Ксантохромия редко наблюдается при опухолях шейного отдела, сравнительно часто — при опухолях нижнегрудного отдела и наиболее часто — при опухолях конского хвоста. Она бывает резче выражена при опухолях, богатых сосудами (ангиомы, ангиобластомы, ангиоменингиомы), чем при невриномах и бедных сосудами менингиомах.

Существует параллелизм между содержанием белка в спинномозговой жидкости и ксантохромией. Последняя нарастает с повышением белка. Ксантохромия — следствие гемолиза эритроцитов, попавших в спинномозговую жидкость. Согласно точке зрения одних авторов, эритроциты проникают в ликвор из сдавленных опухолью вен; согласно Кушингу, — из вен самой опухоли.

Цитоз при опухолях отсутствует или не превышает 20—40 клеток в 1 мм3. При первичных эпидуральных опухолях он, как правило, отсутствует. При субдуральных и интрамедуллярных опухолях небольшое увеличение клеточных элементов наблюдается часто, в 35 % по нашим данным. Обычно это отмечается при наличии реактивного арахноидита вокруг опухоли. Особенно часто цитоз наблюдается у больных с опухолями конского хвоста, у которых реактивный арахноидит бывает особенно часто.

Какой-либо зависимости между характером цитоза и гистологическим строением опухоли при первичных субдуральных опухолях не существует. Исключение составляют только медуллобластомы и эпендимомы конечной нити, при которых в спинномозговой жидкости среди лимфоцитов удавалось находить атипические клетки или клетки опухоли. У 2 наблюдаемых нами больных были обнаружены саркоматозные опухолевые клетки и у одного — раковые клетки.

Таким образом, наличие цитоза дает мало данных для уточнения диагноза, за исключением тех случаев, когда в жидкости находят опухолевые клетки. При наличии блокады цитоз имеет важное дифференциально-диагностическое значение для распознавания причины блокады (т. е. вызванной опухолью или такими процессами, как туберкулезный натечник, сифилитический менингомиелит, гумма), при которой он, как правило, повышен. Уточнению диагноза помогает спондилография и течение заболевания (туберкулезный спондилит) или исследование реакции Вассермана в крови и спинномозговой жидкости. Однако при положительной реакции Вассермана необходимо быть острожным в смысле признания сифилитической природы процесса, обусловливающего блокаду. Во-первых, у страдающего сифилисом может наблюдаться и опухоль мозга, во-вторых, положительная реакция Вассермана может иметь место, хотя и редко, в жидкости с большим содержанием белка и ксантохромией.

К частым, но все же непостоянным симптомам опухолей спинного мозга относятся симптом ликворного толчка, изменения в костях позвоночника, симптом остистого отростка, корешковый синдром положения и некоторые другие. Из них наиболее важное диагностическое значение имеет симптом ликворного толчка.

Adblock
detector