Метастатические опухоли
Метастатические опухоли составляют 23,2% среди всех опухолей центральной нервной системы (включая гранулемы и паразитарные кисты). В клиниках нервных болезней доля метастатических опухолей намного выше, достигая 50%. В нейрохирургических учреждениях она, напротив, невелика (6,46%).
На первом месте среди метастатических опухолей стоят рак, затем следуют в очень небольшом проценте саркомы и, наконец, редкие случаи некоторых других опухолей.
Метастатический рак. Наиболее частым источником метастазирования оказывается первичный очаг в легких. Значительно реже отмечаются метастазы из грудной железы и желудка. Другие источники метастазирования еще более редки. По данным более старой статистики, первое место занимал рак грудной железы. Теперь он уступил это место раку легких, что, видимо, объясняется наблюдающимся ростом заболеваемости раком легкого и большей эффективностью лечения рака грудной железы.
Соотношение частоты, с какой поражаются головной мозг и кости черепа, позвоночник и спинной мозг: метастазы в головной мозг — 56,4%, в кости черепа — 9,5%, в позвоночник и спинной мозг — 34,1%. Частота метастазирования в головной или спинной мозг или их оболочки, в кости черепа и позвоночник, а также одиночность или множественность метастазов зависит от многих факторов. Среди них укажем на биологические особенности рака различного происхождения, ткани, в которую заносятся метастазы, на значение путей метастазирования.
Можно говорить о частом метастазировании в центральную нервную систему рака грудной железы (в 15% случаев рака этой локализации), первичного рака легких; в 22,7% случаев обнаружаются метастазы в головном мозгу, в 16,9% — в позвоночнике и в 3,8% — в костях черепа. Метастазирование в центральную нервную систему первичных раков желудка много реже (5,8% на 104 случая рака этой локализации). Известна склонность рака грудной железы к метастазированию в кости, в том числе в позвоночник.
Метастазирование может осуществляться как гематогенным, так и лимфогенным путем. Гематогенные метастазы чаще поражают вещество мозга; для лимфогенного распространения более свойственно поражение мягких мозговых оболочек с быстрым диффузным обсеменением.
Многообразие морфологических типов ракового поражения головного мозга:
а) одиночные раковые узлы (42,1%);
6) множественные раковые узлы (38,1%);
в) диссеминированный рак — вариант множественного; характеризуется диссеминацией в белом веществе по типу лейкоэнцефалита, встречается при диссеминации рака по всему организму (7,8%);
г) диффузный карциноматоз мягких мозговых оболочек (5,26%);
д) карциноматоз твердой мозговой оболочки (6,58%).
С клинической точки зрения эти группы могут быть сведены в три основные:
1) одиночные раковые узлы;
2) множественные узлы и диссеминированный рак;
3) поражение оболочек.
Одиночные метастазы в головной мозг бывают в большинстве случаев или из первичного рака легкого, или из вторичного легочного очага при первичном раке других органов; прямое метастазнрование в головной мозг рака грудной железы, желудка, минуя легкие, дает обычно диффузное поражение мозговых оболочек.
Одиночные раковые узлы чаще располагаются в белом веществе, недалеко под корой или в семиовальном центре.
Очагам множественного и диссеминированного рака тоже свойственно преимущественно субкортикальное расположение. Диффузный карциноматоз мягких мозговых оболочек возникает вследствие прямого метастазирования или путем обсеменения из метастатических очагов в мозговой ткани.
Карциноматозный пахименингит в противоположность лептоменингитам обычно имеет очаговый характер. Может развиться или путем прямого метастазирования, или путем врастания рака из метастатического очага в костях черепа, позвоночника; естественна возможность последующего поражения и мягких мозговых оболочек.
Если раковые метастазы в полость черепа чаще первично поражают сам мозг, а затем распространяются на оболочки, то для спинного мозга отношения обратные: как правило, сначала поражаются его оболочки (экстрадуральные или интрадуральные метастазы) и лишь путем вторичного врастания — сам спинной мозг.
Возможности для лимфогенного метастазирования в позвоночный канал:
а) по периневральным и эндоневральным щелям в субарахноидальное пространство спинного мозга;
б) по периваскулярным лимфатическим щелям, ретроградно, в эпидуральное его пространство; локализация спинальных метастазов, по его мнению, подчинена поэтому сегментарному принципу. Поражается чаще задняя поверхность спинного мозга.
Другая возможность ракового поражения оболочек и вещества спинного мозга — это последовательное их вовлечение в сравнительно нередких случаях гематогенного метастаза рака в костный мозг позвонка.
В головном мозгу метастазами более часто поражаются лобные, затылочные, теменные доли, затем мозжечок, несколько менее часто — височные доли. Метастазирование в подкорковые узлы, ствол мозга бывает значительно реже.
Особенности, в известной степени носящие закономерный характер:
а) частоту метастазирования только в одно полушарие из легочного первичного очага;
б) преимущественное метастазирование из очага в левом легком в левое полушарие;
в) частое перекрестное метастазирование из правого легкого в левое полушарие и, напротив, редкость поражения правого полушария в случаях рака левого легкого.
Макроскопически метастатические раковые узлы в головном мозгу представляются хорошо очерченными. Центр опухоли нередко размягчен или представляет картину некроза. Микроскопическое исследование обнаруживает инфильтративное врастание в пограничную зону, нередко регионарное метастазирование, преимущественно по вирхов-робеновским щелям.
Вследствие высокой токсичности раковых опухолей в ткани мозга постоянны распространенные изменения, особенно глубокие вблизи очага. В первую очередь это — грубый отек, тяжелые расстройства кровообращения, размягчения. В широкой зоне вокруг опухоли обнаруживаются мощные периваскулярные инфильтраты с участием зернистых шаров, пролиферацией клеточных элементов сосудистых стенок. Далеко от очага устанавливаются дистрофические изменения капилляров, гиперплазия периваскулярной глии. Постоянна реакция мягких мозговых оболочек эксудативного и продуктивного характера.
Саркомы. Метастазируют в центральную нервную систему в 12% случаев. Распространяются они преимущественно гематогенным путем; отмечается более раннее, чем в случаях рака, проникание опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов.
Гипернефрома почки. Метастазирует в головной мозг в 8,8% и в спинной мозг в 1% всех случаев; метастазирование осуществляется в большинстве случаев гематогенным путем. Хорошо известна склонность гипернефром к метастазированию в кости черепа.
Меланома. Кожные меланобластомы метастазируют в головной мозг в 7% и в спинной мозг в 1% всех случаев. Метастазам меланотических опухолей в центральную нервную систему свойственно быстрое и широкое обсеменение с распространением по субарахноидальным и вирховробеновским пространствам. Нередко метастазирование происходит после оперативного удаления кожной опухоли.