Внемозговые опухоли

Среди внемозговых опухолей больших полушарий головного мозга арахноидэндотелиомы (менингиомы) составляют, по данным Л. С. Бабчина, 26,7% всех опухолей супратенториальной локализации. По данным Б. Г. Егорова, из 408 арахноидэндотелиом 109 располагались конвекситально, 108 — парасагиттально и 181 — базально.

Сопоставление клинических и топографо-анатомических данных приводит к правильному построению топического диагноза. Эти данные в сочетании с краниографическими и ангиографическими уточняют не только локализацию арахноидэндотелиомы и ее размеры, но и условия кровоснабжения опухоли, что предопределяет методику оперативного вмешательства и особые требования, предъявляемые к нейрохирургу во время операции для предотвращения развития шока, для профилактики и борьбы с осложнениями, которые могут развиться на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Изучение топографии и кровоснабжения опухоли с установлением закономерной ее локализации по ходу венозных сосудов или крупных венозных коллекторов, ангпоархитектоники различных областей, включая области фиксации опухолевого узла, позволили анатомо- физиологически обосновать и разработать наиболее рациональные методы доступа и удаления опухолей. Применение потенцированного питратрахеального наркоза, гипотермии, ганглиоблокаторов и других профилактических и лечебных мероприятий привело к значительному снижению послеоперационной смертности. По данным Кушинга, смертность оперированных больных с арахноидэндотелиомами у него постепенно снизилась с 21 до 7,7%; по данным Б. Г. Егорова — с 27 до 8%. Наибольший процент смертности падает на больных с опухолями основания.

Больные с арахноидэндотелиомами больших полушарий головного мозга обычно поступают в нейрохирургические учреждения для оперативного вмешательства в тот период, когда опухоль достигла больших размеров. Чаще всего это связано с тем, что заболевание у них длительное время протекает бессимптомно или имеющиеся объективные симптомы в виде местного гиперостоза в области свода черепа, экзофтальмии или другие симптомы мало беспокоят больных. Это приводит к тому, что больные попадают в лечебные учреждения уже с далеко запущенным процессом, нередко слепыми, когда оперативное вмешательство, даже при благоприятном исходе, не может восстановить больному зрение.

При локализации арахноидэидотелиом в системе синусов и крупных венозных коллекторов нередко наблюдаются во время операции остро развивающиеся нарушения кровообращения, которые могут возникнуть не только в связи с кровотечением, но и как реакция сосудистой системы в момент выделения опухолевого узла в области синуса или твердой мозговой оболочки, что проявляется внезапным падением артериального давления. Операции под потенцированным наркозом, гипотермией и применение ганглиоблокаторов привели к значительному снижению процента указанных осложнений. Однако в некоторых случаях из-за развития шокового состояния во время операции последнюю приходится расчленять на два этапа

По данным Б. Г. Егорова, во время операции у больных наблюдались следующие осложнения: падение артериального давления — 26,2% (кровотечение, манипуляции на измененной болезненной оболочке, синусе); кровотечение из больших сосудов — 12,2%; остановка дыхания и сердечной деятельности — 1,3%; эпилептические припадки — 1,3%; набухание мозга — 3,4%. Смерть на операционном столе — 0,8%.

Наиболее легко и радикально удалимы конвекситальные менингиомы путем костнопластической операции или резекции измененной кости вместе с опухолью. Плотные опухоли прошивают и тупым путем постепенно выделяют из своего ложа; мягкие опухоли удаляют окончатым пинцетом и ложкой. Менее благоприятны для удаления парасагиттальные арахноидэндотелиомы (связанные с продольным синусом или серповидным отростком, часто-прорастающие в обе стороны) из-за тяжелых осложнений, которые нередко развиваются на операционном столе в момент выделения опухоли из сосудистых коллекторов. Наиболее трудными для доступа и полного удаления являются арахноидэндотелиомы базальной локализации — крыльев основной кости, бугорка турецкого седла и двусторонние арахноидэндотелиомы ольфакторной ямки. Опухоли эти нередко прорастают как в переднюю, так и в среднюю ямку. При удалении опухолей этой области имеется опасность ранения сосудов основания, в особенности у внутреннего края крыла основной кости (ранение внутренней сонной артерии и ее ветвей). Для их удаления иногда приходится прибегать к частичной резекции лобной или височной доли. Не всегда их удается удалить радикально; нередко они удаляются частично. Иногда опухоли базальной локализации бывают настолько плотны, что их можно удалять только по частям диатермической петлей или «сваривать» биполярными электродами.

В ряде случаев арахноидэндотелиомы имеют инфильтративный рост, прорастая при этом не только оболочки, но и кости, и мышцы. При конвекситальной локализации в этих случаях прибегают к удалению опухоли вместе с поврежденной костью и твердой мозговой оболочкой методом блок-резекции по Кушингу. У больных, у которых имеется инфильтративный рост опухоли, во избежание продолженного роста ее, необходимо удалять не только опухоль, но и все измененные ткани — кость, оболочку, продольный синус, резецировав их в пределах здоровой ткани; если это невозможно, пораженные ткани должны быть коагулированы.

При наличии множественных арахиоидэндотелиом, которые чаще всего до операции не распознаются, радикальное удаление их возможно в том случае, если они лежат рядом. Трудности возникают тогда, когда эти арахноидэндотелиомы одновременно локализуются на выпуклой поверхности и на основании. По данным Б. Г. Егорова, арахноидэндотелиомы удалялись радикально у 76,4% больных. Если опухоль не удается удалить радикально, он рекомендует клипировать или коагулировать отводящие вены.

Послеоперационные исходы зависят от локализации опухоли, сроков оперативного вмешательства, состояния больного до операции, степени компенсации нарушенных функций и осложнений, развившихся во время операции и в послеоперационном периоде. По данным Б. Г. Егорова, смертельные исходы наблюдались у 7% оперированных больных с конвекситальной локализацией опухоли; у 7,5%—с парасагиттальной; у 20% — при локализации опухоли в ольфакторной ямке; у 16,6% — в области бугорка турецкого седла и у 7% — в области крыльев основной кости.

К повторному оперативному вмешательству приходится прибегать редко, в случаях, когда из-за неполного удаления опухоли или ее остатков происходит продолженный рост опухоли, при злокачественном перерождении опухоли и при наличии множественных арахноид-эндотелиом.

В некоторых случаях к повторным операциям приходится прибегать в связи с выявлением или учащением эпилептических припадков после операции в связи с развитием оболочечно-мозгового рубца. При наличии дефекта черепа после удаления опухоли пластика дефекта может быть произведена через 1—2 года при условии отсутствия признаков нарастания заболевания.

При гладком течении операции и послеоперационного периода и слабой выраженности нарушенных функций до операции отмечается восстановление большинства утраченных функций. Чем продолжительнее существовали до операции функциональные нарушения и чем интенсивнее они были выражены, тем длительнее сроки восстановления утраченных функций после удаления опухоли. Различные осложнения и сопутствующие заболевания, развивающиеся на ранних этапах послеоперационного периода, вызывают временное ухудшение или полное исчезновение восстановившихся функций. Катамнестические данные показывают, что процессы восстановления нарушенных функций продолжаются в течение ряда лет.

Adblock
detector