Опухоли височных долей

Височная доля располагается в средней черепной ямке. В сильвиевой борозде, отграничивающей ее от лобной доли, помещаются большие сосуды. В своей медиальной части она соприкасается со стенкой III желудочка и со средним мозгом. У ее основания, на дне средней черепной ямки, проходят черепномозговые нервы, а именно: все глазодвигательные нервы и тройничный нерв. Отсюда и синдромы, наблюдаемые при опухолях височной доли, будут складываться из симптомов, характерных как для поражения самой височной доли, так и для близлежащих вышеупомянутых образований.

В коре височной доли представлены анализаторы: обонятельный, вкусовой и главным образом звуковой. Кроме того, в белом веществе височной доли проходят зрительные пути, которые, огибая нижний рог бокового желудочка, направляются в грациолетов путь. Таким образом, симптомы, наблюдаемые при поражении самой височной доли, будут складываться из симптомов, характерных для поражения всех вышеупомянутых анализаторов.

Наиболее характерными симптомами раздражения коры височной доли будут всевозможные галлюцинации: обонятельные, вкусовые, слуховые, а также зрительные. Галлюцинации могут возникать у человека при самых разнообразных заболеваниях, не обязательно захватывающих височные доли. Они могут быть при психических заболеваниях, например шизофрении, при разлитых воспалительных процессах, особенно при цистицеркозе головного мозга, при сосудистых процессах. Механизм их возникновения самый разнообразный, но участие в этом коры височной доли обязательно. Они могут возникать в результате отдаленного воздействия на кору височной доли путем давления, путем отрицательной индукции, а также вследствие разлитых процессов, захватывающих весь мозг, в том числе и кору височной доли.

При базально расположенных опухолях, особенно арахноидэндотелиомах, очень характерными являются обонятельные и вкусовые галлюцинации. Эти галлюцинации носят обычно неприятный характер: больные ощущают запах тухлых яиц, трупный запах, запах дыма, горелой материи и т. п. Редко они носят приятный характер. Иногда обонятельные ощущения настолько неопределенны, что больные не могут точно квалифицировать их. Вкусовые галлюцинации также обычно носят неприятный характер, вроде металлического привкуса во рту, чувства жжения на языке.

Для опухолей, расположенных конвекситально, вызывающих раздражение конвекситальной коры, характерны слуховые галлюцинации, причем они бывают очень разнообразными, начиная от ощущения самых простых шумов (шум самовара, примуса, идущего поезда, всяких простых звуков вроде писка мышей, стрекотания кузнечиков) и кончая очень сложными музыкальными мелодиями, которые больные слушают иногда с большим удовольствием. Что касается зрительных галлюцинаций, то для поражения височной доли характерны сложные зрительные галлюцинации. Больные видят яркие картины из природы, разноцветные росписи на стенах, цветы, фигуры, иногда целые события, как, например, шествие толпы людей, ярко одетых, идущих с животными, повозками, причем животные издают разные звуки. В Институте нейрохирургии наблюдались больные, которые видели, например, битвы трех богатырей. Иногда эти галлюцинации приятные, иногда устрашающие. Такого рода галлюцинации могут возникать и при опухолях других локализаций, иногда очень отдаленных в результате придавливания височной доли к костям основания черепа либо вследствие отрицательной индукции, идущей из далеко расположенного патологического очага. Но при опухолях височной доли эти галлюцинации обычно сочетаются с другими симптомами, характерными для поражения этой области.

К числу симптомов раздражения коры височной доли должны быть отнесены и эпилептические припадки. Иногда описанные выше галлюцинации являются аурой эпилептического припадка, причем последний носит обычно общий характер. К числу симптомов, характерных для поражения височной доли, должны быть отнесены так называемые сноподобные состояния, когда больной чувствует себя как бы во сне, вся окружающая обстановка становится в это время чужой, незнакомой. Иногда больным кажется, что они уже когда-то видели это — явление так называемого deja vu. Для опухолевых процессов в височных долях характерны разные неприятные висцеральные ощущения, особенно со стороны сердца, напоминающие приступы при стенокардии. Появляется чувство страха, тревоги, сжимание в области сердца, затруднение дыхания. Иногда отмечаются неприятные ощущения в животе в виде вздутия, болей, отрыжек. Все эти ощущения представляют собой как бы эквиваленты эпилептических припадков, а иногда предшествуют им.

Если опухоль располагается близко от лобно-теменной области, то припадки имеют в своем начале оперкулярные черты, т. е. начинаются с подергиваний мышц лица с противоположной стороны, языка, глотки, чмоканья и т. п., а затем переходят в общие.

Одним из основных симптомов при опухолях височных долей является гомонимная гемианопсия. Она может быть как в результате сдавления зрительного канатика, так и в результате повреждения зрительных путей, проходящих через височную долю.

Канатиковая гемианопсия бывает чаще при базальных опухолях, например арахноидэндотелиомах, сдавливающих канатик, но возможна и при внутримозговых опухолях, расположенных в основном в нижних и внутренних отделах височной доли и также сдавливающих канатик. Однако внутримозговые опухоли чаще дают центральную проводниковую гемианопсию, причем последняя является показателем именно внутримозгового расположения опухоли. При внемозговых конвекситальных опухолях гемианопсии очень редки или являются результатом уже очень большого сдавления мозга. Гемианопсии как центрального, так и канатикового происхождения могут быть самые разнообразные: частичные, квадратные, полные, обрезанные по средней линии. Хорошо показана у М. Ю. Рапопорта динамика нарастания этих гемианопсий. Величина их зависит от степени сдавления или повреждения зрительных путей.

Дифференцировать канатиковую гемианопсию от центральной можно лучше всего с помощью оптокинетического нистагма. При канатиковой гемианопсии он сохраняется в сторону гемианопсии, а при центральной он исчезает. Проба Вернике с направлением светового пучка на слепую половину сетчатки с выявлением зрачковой реакции, несмотря на то, что она очень сложна и требует соответствующей аппаратуры, дает более точные результаты. При канатиковой гемианопсии зрачковой рефлекс исчезает, при центральной остается.

К числу симптомов поражения обонятельной коры относятся изменения восприятия запахов. У больного может быть так называемая гиперосмия, когда все запахи воспринимаются очень остро или, наоборот, появляется нарушение узнавания запаха. Последний симптом наиболее часто встречается при опухолях височной доли и может быть односторонним на стороне опухоли.

Ввиду того что кора височной доли является в основном звуковым анализатором, наиболее яркие симптомы при опухолях этой области будут связаны с нарушением звукового анализа. Так, например, при поражении правой височной доли наблюдаются явления амузии, т. е. больные, которые обладали музыкальными способностями и играли на каком-либо инструменте, теряют эти способности.

При поражении левой височной доли выявляются нарушения слухо-речевого анализа и синтеза в виде так называемой сенсорной афазии. Сенсорная афазия представляет собой сложный синдром. Он может быть разложен на ряд отдельных симптомов, которые могут наблюдаться в различных вариациях. Это будет зависеть от того, какие связи нарушаются при поражении тех или иных областей коры или путей, идущих к коре. У человека звуковой анализ очень сложный. В него входит вторая сигнальная система, а именно речь. Общение с внешним миром и людьми происходит не только при помощи звуков, но главным образом при помощи речи.

Речь — это сложный процесс, образующийся из многих слагаемых, в том числе звуковых или фонематических. Как уже упоминалось выше в разделе о лобных долях, почти вся мозговая кора, особенно левого полушария, осуществляет функцию речи. Но каждая область коры осуществляет особый, свойственный ей анализ и синтез речевой функции. Височная доля осуществляет в основном слухо-речевой анализ и синтез. Способность различать звуки речи и узнавать их сложные сочетания зависит от осуществления сложной переработки звуков, соотношения ее с той фонематической системой, которой обладает каждый язык. Человеческий слух в отличие от слуха животных зависит от сложной звуковой системы языка. Височная доля осуществляет сложный слуховой анализ и синтез речи, это есть ядро слухо-речевого анализа. И развитие сложной цитоархитектонической структуры височной доли человеческого мозга прошло под влиянием языка. Слух человека не только орудие речи, но и продукт ее.

При поражении левой височной доли наблюдаются самые разнообразные нарушения слухо-речевого анализа, которые складываются в синдром сенсорной афазии. Особенность специфики человеческого и прежде всего речевого слуха заключается в том, что он образован, обобщен фонематической системой языка. Примерами фонем являются, например, буквы Б—П, Д—Т, 3—С.

При поражении височной доли может нарушаться фонематический слух. Больной не в состоянии ясно различать звуки и при повторении их смешивает с близкими по звучанию. При исследовании больному предлагается повторение парных фонем: па-ба, за-са или слово, начинающееся с близких по звучанию букв, например: «точка-дочка», «бочка-почка», «дом-том», «зуб-суп» и т.д.Повторение слов проще и легче больному, чем произношение парных фонем. Поэтому при нарушении фонематического слуха больной может хорошо повторять слова, начинающиеся с близких по звучанию букв, но будет делать ошибки при повторении парных фонем.

При еще более легких нарушениях фонематического слуха усложнение исследования может выявить имеющиеся у больного дефекты. Можно ускорить повторение этих парных фонем или прибавлять еще один слог, например: ба-па-ба, да-та-да, меняя и комбинируя их.

Следующим симптомом, входящим в синдром сенсорной афазии, является отчуждение смысла слов. Слова, утратившие свою фонематическую четкость, теряют и свою отчетливость, свое значение. Ведь в основе сенсорной афазии лежит распад единства звука со смыслом. Отсюда и получается непонимание речи. Это непонимание речи начинается сначала с очень легких проявлений, которые и могут быть выявлены при пробах на отчуждение смысла слов. Для этого больному предлагается объяснить, что обозначают некоторые более сложные слова. Например, «лось», «лосось», какая между ними разница, и т. п. Далее ему предлагается показать многократно некоторые части своего тела, например «нос», «ухо», «глаз», причем больной при имеющемся отчуждении смысла слов очень быстро перестает понимать слова и не может показать соответствующую часть тела.

Следующим симптомом является невозможность повторять слова или фразы. При резко выраженной сенсорной афазии больной не может повторить простые слова. Если он может повторять слова, то ему будет очень трудно или совершенно невозможно повторять отдельные фразы. При этом появляются парафазии, замена одних букв другими по типу нарушения фонематического слуха. Если больному предложить повторить написанное слово или фразу, то зрительный анализ в значительной степени помогает больному запоминать и произносить нужные слова или фразы. Страдает звуковая память. Если память вообще является функцией всего мозга, а не какой-нибудь отдельной системы его, то при нарушении слухо-речевого анализа и синтеза страдает в основном слуховая память, а именно: больному предлагается запомнить произнесенные подряд несколько слов, что больной не может сделать (запоминается лишь одно или два слова). При этом, произнося их, он меняет буквы по фонематическому признаку. Если же эти слова написать и показать больному с просьбой повторить их, то он запоминает их гораздо лучше.

При поражении слухо-речевого анализа и синтеза наблюдается нарушение восприятия и, следовательно, воспроизведение ритмических ударов. Если предложить больному произвести ряд ударов в определенном ритме, то он не может правильно оценить их и воспроизвести. Особенно это выявляется при воспроизведении сложных ритмов в виде какой-либо простой мелодии, например два медленных удара и три быстрых.

Так, при поражении левой височной доли нарушаются все процессы высшей нервной деятельности, связанные со слуховым анализом и синтезом, т. е., кроме речи, страдает также чтение, письмо и счет. Последние гностические функции страдают опять-таки по типу нарушения слухового анализа. Так, например, письмо требует звуко-буквенного анализа. Если больному предложить написать под диктовку слова или фразы, то он будет делать ошибки также по типу фонематических замен или будет писать вообще совершенно непонятные слова. Если больному тут же дать списать эти написанные слова, то он спишет их совершенно правильно. При данной пробе ясно выступает разница между слуховым и зрительным анализом. Чтение при процессах в левой височной доле страдает меньше всего, но иногда и здесь больной не может прочесть слово или букву, так как они неправильно звучат в его сознании. То же проявляется и в счете. Задания, предъявляемые на слух хотя бы в виде самых простых действий с однозначными и двузначными цифрами, бывают для больного невозможны. Если же больному предложить письменно довольно сложные арифметические действия с многозначными числами, то он сделает это очень хорошо.

Таким образом, при исследовании чтения, письма и счета необходимо всегда учитывать и исследовать больного с точки зрения как слухо-речевого анализа, так и зрительного, при этом выявляется очень большая разница: полная сохранность зрительного анализа и грубое нарушение слухо-речевого.

Такой структурный анализ сенсорной афазии дает возможность установить иногда легкие поражения височной доли, что бывает при внемозговых опухолях или доброкачественных диффузно растущих глиомах, захватывающих в основном кору и близлежащую подкорку.

Вышеописанные симптомы сенсорной афазии могут наблюдаться изолированно или в различных комбинациях в зависимости от страдания тонких связей между различными отделами коры височной доли, а также при нарушениях условнорефлекторных связей, образовавшихся в процессе развития человека. При глубоком поражении височной доли, особенно при мультиформных спонгиобластомах, может наблюдаться полный синдром сенсорной афазии, когда человек полностью перестает понимать чужую речь и его собственная речь принимает совершенно бессмысленный характер в виде набора отдельных звуков, слогов и непонятных слов.

При поражении областей, расположенных между височной и затылочной долями, наблюдается синдром так называемой амнестической афазии, когда больной хорошо знает назначение всех предметов, но забыл их название. Этот синдром является примером разрыва между первой и второй сигнальными системами, когда у больного полностью осуществляется зрительный анализ, который оторван от второй сигнальной системы, от слова. Получается полный разрыв между зрительным восприятием и словом. Этот синдром может наблюдаться совершенно изолированно от других сенсорно-афатических симптомов или в комбинации с некоторыми из них также в зависимости от повреждения тех или иных связей. В зависимости от степени повреждения мозгового вещества и главным образом от происходящих в коре патофизиологических процессов зависит степень тех или иных симптомов поражения височной доли. Если кора не поражена глубоко и находится лишь в состоянии торможения, то при улучшении функционального состояния коры ряд симптомов может исчезнуть. Так, например, при поднятии тонуса коры с помощью фармакологических средств, как, например, кофеина, при целости коры ряд симптомов может сниматься. Наоборот, при утомлении или нагрузке симптомы появляются вновь. Выраженность симптомов может колебаться даже в течение одного исследования, тем более они могут быть различно выражены и резко меняться в течение нескольких дней, недель и даже месяцев. Такое колебание симптомов можно наблюдать при внемозговых опухолях, при кистозных опухолях, а также при инфильтрирующих, медленно растущих доброкачественных опухолях, не повреждающих глубоко нервные клетки. В зависимости от ряда как экзогенно, так и эндогенно обусловленных факторов состояние мозговой ткани резко меняется, и это проявляется в той или иной выраженности симптомов. Чем глубже поражена мозговая ткань, тем более стойки симптомы ее поражения. С помощью тонких функциональных проб, снимая ряд симптомов, можно выявить, какая область коры страдает наиболее сильно и более стойко, что также помогает в топической диагностике опухоли.

Течение заболевания в зависимости от характера опухоли

Выраженность всех вышеописанных симптомов, как очаговых, так и вторичных и общемозговых, зависит в основном от характера опухоли, а также от ее локализации на конвекситальной или базальной поверхности височной доли. Наиболее легкая очаговая симптоматика с преобладанием явлений раздражения коры бывает при внемозговых опухолях, главным образом арахноидэндотелиомах. Эти опухоли, как и в других областях, могут достигнуть очень большой величины, не давая никаких местных симптомов, даже афатических, при расположении их в левой височной доле. При этом на первый план выступают вторичные, в основном стволовые, симптомы, и больные поступают в нейрохирургические учреждения в тяжелом состоянии, при котором очаговая симптоматика иногда совершенно не может быть выявлена, и во всей картине заболевания доминируют стволовые и общемозговые симптомы. Поэтому диагностика арахноид-эндотелиом височной доли бывает иногда исключительно трудна, особенно при правосторонней локализации ее, и возможна только с контрастными методами исследования. Последние же не всегда доступны при тяжелом состоянии больных. Противопоказаны также спинальные пункции. Иногда диагноз базальной подвисочной арахноид-эндотелиомы может быть поставлен лишь на основании анамнестических данных, в которых выявляются обонятельные или вкусовые галлюцинации, сочетающиеся с краниобазальными симптомами со стороны черепномозговых нервов.

Доброкачественные глиомы типа астроцитом и олигодендроглиом, а также внемозговые опухоли типа ангиоретикулом, располагающиеся обычно в глубине мозгового вещества, протекают с более выраженной очаговой симптоматикой, особенно при расположении их слева. Наиболее.грубые очаговые симптомы выпадения дают мультиформные спонгиобластомы, а также метастазы рака. Они протекают очень быстро. Очень быстро развивается симптоматика, как местная, так и вторичная и общемозговая. Иногда течение этих заболеваний носит характер энцефалита.

Смотрите так же:
Двусторонние лобно-мозолистые опухоли... Наиболее резко психика бывает изменена у больных с лобно-мозолистыми опухолями. Эти опухоли начинают свой рост или из мозолистого тела и направляются ...
Диагностические операции при опухолях головного и ... За последние 80 лет неврологическая клиника обогатилась весьма ценными хирургическими диагностическими методами, получившими широкое распространение. ...
Нарушение письма, чтения и счета при поражении тем... Нарушения письма, чтения и счета при поражении теменной области имеют также специфические черты. И здесь на первый план выступают зрительно-пространст...
Вынужденное положение головы при опухоли... Для головной боли при опухолях мозга весьма типично возникновение ее при волнениях, физических напряжениях, например при поднятии тяжести, дефекации, ...
Adblock detector