Двусторонние лобно-мозолистые опухоли

Наиболее резко психика бывает изменена у больных с лобно-мозолистыми опухолями. Эти опухоли начинают свой рост или из мозолистого тела и направляются в оба полушария, или начинают расти в белом веществе одного полушария, очень часто вблизи от желудочковой системы (перивентрикулярно), как, например, мультиформные спонгиобластомы, и отсюда распространяются как на белое вещество и подкорковые узлы своего полушария, так и через мозолистое тело в другое полушарие. В зависимости от этого будет различна и симптоматика.

Лобно-мозолистые опухоли могут захватывать как передние отделы мозолистого тела, так средние и задние и отсюда распространяться в соответствующие отделы полушарий (опухоли задних отделов мозолистого тела описаны в разделе об опухолях теменных долей).

Опухоли самих передних отделов мозга, т. е. колена мозолистого тела, характеризуются в основном изменениями психики. Если опухоль начинает расти из одного полушария, то симптоматика бывает односторонней в смысле неврологической картины, т. е. преобладания рефлексов, подкоркового тремора, изменения тонуса в конечностях противоположной стороны.

Если опухоль вырастает из колена мозолистого тела, то заболевание начинается с изменений характера, поведения, эмоциональности больного. Если опухоль доброкачественная медленно растущая, то эти изменения психики нарастают постепенно и больным в течение длительного времени ставят диагноз шизофрении или другого какого-либо психического заболевания, тем более, что гипертензионные явления при таком переднем расположении опухоли бывают длительное время очень мало выражены.

Такие опухоли, как, например, олигодендроглиомы, могут расти 10—20 лет, причем опухолевая картина выявляется лишь при далеко зашедшей стадии заболевания.

Если в первые периоды заболевания, когда захватывается только мозолистое тело, имеются налицо лишь изменения психики, то при дальнейшем росте в полушария, подкорковые области появляются другие двусторонние симптомы, характерные для поражения этих областей. Усиливаются изменения психики, появляются двусторонние экстрапирамидные симптомы в виде изменения тонуса в конечностях, гиперкинезы, также двусторонние, иногда легкие пирамидные знаки, двусторонние патологические рефлексы, а в дальнейшем нарастают и гипертензионные симптомы (головная боль и застойные соски).

При опухолях средних отделов мозолистого тела полушарная симптоматика бывает более резко выражена, особенно если опухоль начинает расти из одного полушария. Сначала могут появляться гемипарезы, чувствительные расстройства с противоположной стороны, повышение экстрапирамидного тонуса в противоположных конечностях п лишь в дальнейшем начинают нарастать изменения психики. Очень часто такие опухоли оперируют сначала как односторонние, полушарные. В дальнейшем они постепенно распространяются в глубину, переходят на мозолистое тело и на другое полушарие. Тогда начинают появляться пирамидные и чувствительные расстройства со стороны другого полушария.

Изменения психики, наблюдаемые при опухолях передних и средних отделов мозолистого тела, такие же, как были описаны при внутримозговых опухолях лобных долей, а именно: в зависимости от стадии заболевания они постепенно нарастают, начинаясь с легких изменений характера и поведения с нелепыми поступками, понижением критики и памяти и затем постепенно переходят в грубую аспонтанность, инертность всех психических и интеллектуальных процессов, с резкими нарушениями памяти, особенно на последние события, дезориентировкой во времени и пространстве, полной некритичностью, неопрятностью.

При опухолях средних отделов мозолистого тела в связи с их проникновением в боковые желудочки гораздо раньше наступают гипертензионные явления, резче бывают выражены головные боли и застойные соски на глазном дне. Вторичные симптомы со стороны ствола и базальных отделов мозга также появляются раньше и бывают выражены резче при опухолях средних отделов полушарий.

Рентгенологически в костях черепа выявляются гипертензионные изменения как в своде, так и в костях основания черепа, причем при опухолях передних отделов мозолистого тела больше бывает изменений со стороны дна передней черепной ямки, а при опухолях средних отделов — со стороны турецкого седла, пирамид и т. д.

На пневмовентрикулограммах имеется раздвигание передних рогов боковых желудочков и сдавление их сверху, а при прорастании в боковые желудочки значительное уменьшение и деформация их полости.

Симптоматика опухолей лобно-мозолистой области зависит в основном от гистологического строения опухоли. При мультиформных спонгиобластомах вся картина заболевания развивается очень бурно и быстро, бывают очень грубые нарушения психики. При зрелых глиомах (астроцитомы, олигодендроглиомы) заболевание протекает очень медленно, иногда годами, больным ставится диагноз энцефалита, эпилепсии или какого-либо психического заболевания.

Необходимо упомянуть, что такого же рода изменения психики, как при опухолях лобных долей, особенно передних отделов мозолистого тела с двусторонними подкорковыми симптомами, могут быть при больших закрытых водянках мозга в результате опухолевого или воспалительного процесса в задней черепной ямке или в сильвиевом водопроводе, а также в III желудочке. Такие случаи являются наиболее трудными для дифференциальной диагностики, и здесь особое значение имеет анамнез, порядок развития симптомов. Если начало заболевания характеризуется головными болями, к которым затем присоединяются заднечерепные симптомы, как, например, нарушение статики, походки и лишь в последний период заболевания появляются изменения психики, тогда можно предположить наличие окклюзионной гидроцефалии. Если на первом плане в клинической картине и в самом начале заболевания выявляются изменения психики и поведения и лишь в последнее время развиваются стволовые и заднечерепные симптомы, тогда можно скорее предположить наличие опухоли лобной доли.

Значительную помощь в дифференциальной диагностике может оказать электроэнцефалография. При опухолях лобных долей обычно бывает четко выражен очаг патологической электрической активности.

Для окончательной диагностики необходимы тщательный анамнез, данные предыдущих исследований и применение контрастной методики, в основном вентрикулографии.

Для иллюстрации приводится следующее наблюдение:

Больной М-н, 54 лет, находился в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко с 27 августа по 14 октября 2005 г.

Поступил с жалобами на приступообразные головные боли, главным образом в затылочной области, понижение зрения, общую слабость, шатание при ходьбе (тянет вперед). Головные боли начались зимой 2005 г. В апреле головные боли усилились, стали почти постоянными, периодически обострялись. На высоте головных болей была тошнота, иногда рвота. За последние 2 месяца появилось понижение зрения и двоение в глазах, головокружение, нарушение походки — при ходьбе стало тянуть вперед. При предыдущем исследовании в районной больнице был обнаружен ряд стволовых и заднечерепных симптомов; указаний на изменения психики не было.

С подозрением на опухоль мозга больной был направлен в институт нейрохирургии. В институте со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Кровяное давление 150/90 мм. На дне глаз резко выраженные застойные соски зрительных нервов с кровоизлияниями и белыми очагами. Острота зрения не менее 0,1. Зрачковая реакция па свет и конвергенцию хорошая. Поле зрения не изменено. Парез обоих отводящих нервов. Легкое ограничение взора вверх. Двусторонняя аносмия, двустороннее понижение слуха, спонтанный нистагм при взгляде влево. Нарушение механизма рефлекторного нистагма в виде торможения. Больной резко загружен, заторможен, дезориентирован в месте и времени, неопрятен в постели, на вопросы отвечает замедленно, односложно. Предъявляемые элементарные инструкции выполняет правильно. Более сложные выполняет с ошибками, медленно. Путает стороны и застывает в приданном ему положении. Повторяет слов^ и фразы правильно. Осмышление предлагаемых задач резко затруднено. Возможны только элементарные действия. Осмышление сложных предложений невозможно.

При перкуссии черепа болезненность затылочной области. Выраженная ригидность затылочных мышц и двусторонний симптом Кернига. Исследование мышечной силы в конечностях затруднено, так как больной не выполняет предъявляемого задания. Пассивно приподнятые руки удерживает в приданном положении. При этом наблюдается тремор в обеих руках. Правую поднятую ногу держать не может, а левую держит длительное время. Мышечный тонус в конечностях повышен по экстрапирамидному типу. Болевая чувствительность сохранена. Глубокую чувствительность исследовать не представляется возможным из-за психического состояния больного. Пальце-носовую пробу выполняет с интенционным тремором с обеих сторон. При пробе на диадохокинез отстает левая рука. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках без разницы сторон. Правый коленный рефлекс высокий, слева анкилоз коленного сустава. Ахиллов рефлекс выше справа, двусторонный симптом Бабинского, резче выраженный справа. Симптом Гордона справа и Маринеско слева.

Рентгенологическое исследование: череп обычный по форме; турецкое седло резко деструировано, почти полностью разрушена спинка седла; внутренние слуховые проходы расширены с обеих сторон. В связи с тяжелым состоянием больному спинальной пункции не произведено.

На основании неврологической симптоматики надо было дифференцировать между опухолью левой лобной доли и процессом в задней черепной ямке. Наличие у больного на фоне повышения внутричерепного давления значительных изменений психики, двусторонней аносмии, повышения тонуса по экстрапирамидному типу, пареза в правой ноге с патологическими рефлексами дали основание для предложения наличия опухоли в левой лобной доле. Отмеченные в анамнезе расстройства походки, двоение в глазах, головокружение, имеющийся интенционный тремор в конечностях и адиадохокинез в левой руке фиксировали внимание на заднечерепную ямку.

Эта заднечерепная симптоматика могла быть как первичной, так и вторичной. Для уточнения диагноза больному была произведена вентрикулография. Обнаружена большая симметричная водянка обоих боковых желудочков, III желудочка, а также IV; последний желудочек очень расширен, грушевидной формы. Эти данные позволили исключить опухоль лобной доли и указывали на окклюзию в нижних отделах IV желудочка в связи с наличием опухоли мозжечка или слипчивого воспалительного процесса.

На операции 2 сентября 2005 г. был обнаружен выраженный слипчивый арахноидит с полной облитерацией отверстия Мажанди. Спайки были разъединены, и жидкость стала свободно поступать из полости IV желудочка.

К числу опухолей лобной области должны быть также отнесены опухоли, расположенные на основании черепа в передних его отделах. Сюда относятся опухоли бугорка турецкого седла и опухоли обонятельной ямки.

Adblock
detector